肖剛 趙寧 鐘華 岑怡彪 廖小燕 陳勁

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 多發(fā)于中老年人，是由于頸椎椎體后緣骨質增生、頸椎間盤向后突出和黃韌帶肥厚、鈣化等頸椎退行性改變引起頸椎管狹窄，從而壓迫脊髓，導致脊髓缺血、水腫，產生脊髓功能障礙的一種頸椎疾病[1]。CSM 對人體危害較大，致殘率高。有研究發(fā)現(xiàn)，病程較長的患者手術后恢復程度要低于短病程患者[2]。因此，CSM 確診后，應該早期行外科手術治療[3]。我院采用頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內固定椎管擴大成形術治療多節(jié)段 CSM，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例，男 24 例，女 18 例，年齡 52～74 歲，平均 ( 62.5±6.8 ) 歲。所有患者均存在 C3～7中 3 個或 3 個以上節(jié)段頸椎管狹窄合并脊髓受壓。以頸部持續(xù)性疼痛，雙上肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者存在不同程度的四肢肌力下降、腱反射亢進、病理征陽性、胸腹“束帶”感等。

二、手術方法

42 例均采用氣管插管全麻麻醉。取頭高腳低俯臥位，使用 Mayfield 顱腦手術頭架固定頭部，拉伸頸部并前屈 20°～30°。后正中切口暴露手術節(jié)段棘突、椎板及雙側小關節(jié)突；以壓迫情況嚴重一側“開門”，對側為“門軸”，在椎板與小關節(jié)突結合處用球形磨鉆開槽，“門軸”側打磨至內層骨皮質，“開門”側磨透全層椎板；緩慢打開椎板，避免牽拉硬膜囊及折斷“門軸”；開門角度 ( 開門角度＝開門后椎板角－開門前椎板角 ) 約為 15°～30°；在側塊與掀開的椎板間安裝 Centerpice 微鈦板并用 3～4枚螺釘固定；術畢，沖洗創(chuàng)面并放置負壓引流管，逐層關閉手術切口。

三、評價指標

( 1 ) 頸椎曲度：測量患者中立側位 X 線片上C2與 C7椎體后緣切線的夾角 (圖 1)。比較其術前與術后 3 個月頸椎的曲度變化；( 2 ) 頸椎活動度：患者過屈側位 X 線片上的頸椎曲度減去過伸位的頸椎曲度，分別測量術前與術后 3 個月頸椎活動度，分析手術對患者頸椎活動的影響。( 3 ) 采用日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分法，評估術前與術后 2 周和 3 個月患者的神經功能改善情況。( 4 ) 用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 觀察患者術前與術后 2 周、3 個月頸肩部疼痛的緩解情況。

四、統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件分析相關數(shù)據(jù)。計量資料以表示。對術前、術后兩組資料的比較采用兩個樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 42 例多節(jié)段 CSM 患者均成功完成手術，獲得隨訪時間均＞3 個月，無感染、脊髓損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，術后 3 個月復查 X 線顯示骨性愈合。42 例手術時間平均 2 h，術中出血量 300～800 ml，術后第 1 天負壓引流量約為 100～300 ml。術后 3 天開始頸肩部肌肉鍛煉，5 天即在頸托保護下在床邊活動。術后復查 CT 提示椎管矢狀徑較術前增大 (圖 2)；術后 2 周、3 個月的 JOA、VAS 評分較術前均有明顯改變，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；頸椎曲度與活動度保持較好，術后 3 個月與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) (表1)。

圖1 頸椎曲度測量Fig.1 The measurement of the cervical curvature

圖2 術前術后頸椎管的變化 a：術前；b：術后Fig.2 The preoperative and postoperative changes in the cervical spinal canal a: Pre-operation; b: Postoperation

表1 患者 JOA、VAS 評分、頸椎曲度及頸椎活動度術前、術后比較 (x±s，n = 42 )Tab.1 The preoperative and postoper-ative JOA scores, VAS scores,cervical curvature and cervical ROM (x±s，n=42 )

討 論

CSM 并不多見，在所有頸椎病分型中約占10%～15%，但其嚴重影響患者的生活質量，致殘率較高[4]。多數(shù)患者因為頸部外傷或者長期勞損，誘發(fā)頸椎椎體及與其相鄰的軟組織退變合并頸椎管狹窄，直接壓迫脊髓，繼而表現(xiàn)出相關的神經功能障礙。因此，通過手術的方法清除脊髓致壓物，擴大椎管容積，恢復脊髓的正常微循環(huán)灌注，是臨床治療 CSM 的一種行之有效的方法。

目前，治療多節(jié)段 CSM 的手術入路大致可分為前路手術、一期前后聯(lián)合入路手術、后路手術。具體路徑的選擇在臨床中尚存在爭議。頸椎前路減壓椎體融合術已廣泛應用于單節(jié)和雙節(jié)段 CSM，但在多節(jié)段 CSM 中，由于固定頸椎節(jié)段過多，不僅限制了患者的頸椎部分活動，后期還易誘導上下臨近節(jié)段出現(xiàn)病變[5]。張英澤等[6]認為，前路手術不但可以直接切除來自脊髓前方的致壓物，而且在椎體間添加植入物能夠恢復椎間隙的高度，拉伸松弛、褶皺的黃韌帶，間接緩解后方的壓迫。Schultz 等[7]主張一期前后聯(lián)合入路，認為通過前路手術可以徹底清除脊髓前方致壓物，穩(wěn)定頸椎，另外，結合后路多節(jié)段開門可以預防前路椎體融合后，遠期發(fā)生的臨近節(jié)段病變。李玉偉等[8]通過對臨床 67 例前后方均受壓的 CSM 患者，分別采用后路單開門與一期前后路手術治療，發(fā)現(xiàn)一期前后路手術在臨床療效方面與后路單開門手術無明顯差別。一期前后路手術創(chuàng)傷大，術中翻轉體位時存在脊髓損傷的可能；另外，手術治療費用較高。通過隨訪資料，筆者發(fā)現(xiàn)行后路單開門手術的頸椎間盤突出患者，脊髓前方軟性致壓物無明顯繼續(xù)向后突出，并且有少數(shù)患者頸椎間盤突出的程度減小。與患者交流后了解到，可能與術后其頸部每日前屈時間減少，頭部保持中立位及后仰位時間增多有關，但具體機制須進一步研究。本組中 2012 年手術的 1 例術后出現(xiàn)頸、肩部放射痛，經甲潑尼龍、甘露醇等藥物保守治療后疼痛癥狀明顯緩解。另有 1 例 C3椎體后緣骨質增生較明顯的患者，術后部分神經癥狀好轉，但仍存在雙上肢麻木、無力，雙下肢步態(tài)不穩(wěn)，該患者行二期前路減壓手術治療后，神經功能恢復較理想。因此，筆者主張采用頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內固定術治療多節(jié)段 CSM，通過直接清除脊髓后方致壓物，擴大椎管矢狀徑，增加容積，再利用脊髓受壓后形態(tài)學改變以及頸椎前凸的“弓弦原理”，引導脊髓向后適當移位來間接解除前方壓迫。對于前方骨性致壓物超過 50% 的患者，可結合術后患者臨床癥狀，擇期行前路減壓。

Centerpiece 鈦板應用于頸椎后路單開門手術中的優(yōu)勢已在臨床中逐漸體現(xiàn)。首先，Centerpiece 鈦板具有較好的生物相容性、強度和韌性，術中使用螺釘固定后，打開的椎板幾乎不存在移位的可能，大大提高了頸椎整體的即刻和遠期穩(wěn)定性[9-10]。其次，真正起到了椎管擴大成形的作用，不但可以有效防止術后再“關門”現(xiàn)象，而且能夠充分保護椎管內的硬膜囊，避免術后瘢痕組織的影響[11]。再次，Centerpiece 鈦板具有獨特的外形結構，其叉形側與平板側可以分別與打開的椎板及側塊穩(wěn)定結合，符合椎體及其附件的生物力學要求[12]。另外，Centerpiece 鈦板內固定椎管擴大成形術對頸椎曲度及活動度影響較小[13]，筆者通過影像學分別測量了患者術前及術后 3 個月的頸椎曲度分別為( 28.13±4.51 ) ° 和 ( 26.19±6.64 ) °，頸椎活動度分別為 ( 39.52±9.98 ) ° 和 ( 35.45±13.22 ) °。通過兩個樣本均數(shù)t檢驗得出，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義，基本上也證實了這一優(yōu)點?；颊咝g后 2 周、3 個月的 JOA 評分分別為 ( 13.42±1.25 ) 分、( 13.89±1.50 ) 分，較術前 ( 7.11±1.58 ) 分有明顯提高，同時VAS 評分降低，提示本手術可以較好地改善多節(jié)段CSM 脊髓功能，緩解頸肩部疼痛。

綜上所述，頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內固定椎管擴大成形術治療多節(jié)段 CSM 療效確切，術后脊髓功能改善顯著，手術對頸椎穩(wěn)定性破壞少，能夠較好地維持頸椎曲度及活動度，術中操作相對簡單，值得在臨床中推廣與應用。

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