徐慧明，曹文群，繆 俊

隨著我國(guó)老齡化步伐的加劇，老齡人口數(shù)量成倍增長(zhǎng)，2013年老年人口已突破2億，老齡化水平達(dá)14.8%［1］。老年終末疾病、老年癌癥發(fā)病率也隨之增加，加之獨(dú)生子女的大量涌現(xiàn)，社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的需求越來(lái)越強(qiáng)烈，需求量也急劇增長(zhǎng)［2－3］。2012年9月，靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市首批開(kāi)展舒緩療護(hù)的試點(diǎn)單位之一，建立了舒緩療護(hù)病房，并開(kāi)始收治臨終期患者，截至2014年1月共收治111人次，現(xiàn)將患者病情評(píng)分狀況報(bào)道如下，以期為后續(xù)舒緩療護(hù)工作的開(kāi)展提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年9月—2014年1月上海市靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房收治的接近生命終點(diǎn)的患者111人次，根據(jù)住院期間的轉(zhuǎn)歸分為死亡組 (即院內(nèi)死亡，n=95)、未愈組 (即入院后病情無(wú)明顯變化，結(jié)局為出院回家者，n=7)、好轉(zhuǎn)組 (即入院后病情好轉(zhuǎn)，結(jié)局為出院回家者，n=4)和轉(zhuǎn)院組 (即入院后患者要求轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院繼續(xù)治療者，n=5)?；颊呤罩螛?biāo)準(zhǔn):(1)病理診斷確診的晚期癌癥患者，或雖無(wú)病理診斷，但腫瘤生化及影像診斷支持癌癥晚期的患者;(2)臨終患者病情評(píng)估表評(píng)分［4］低于50分或病情評(píng)分雖高于50分，但患者有明顯疼痛的;(3)已放棄治療性治療的。

1.2 研究工具 (1)患者一般情況統(tǒng)計(jì)表。對(duì)收治的患者建立電子檔案，內(nèi)容包括姓名、年齡、入院及出院時(shí)間、住院天數(shù)、最后轉(zhuǎn)歸等信息。(2)臨終患者病情評(píng)估表。主要對(duì)患者的攝入 (18分)、體能活動(dòng) (18分)、年齡 (10分)、呼吸 (10分，次/min)、意識(shí) (10分)、血壓 (6分，收縮壓)、脈搏 (6分，次/min)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (6分)、臟器狀況 (4分)、體溫 (4分)、尿量 (4分，ml/d)、水腫情況 (4分)12個(gè)項(xiàng)目，分5個(gè)級(jí)差 (級(jí)差比例為100%、50%、30%、20%、10%)進(jìn)行評(píng)估［4］，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的全科醫(yī)生根據(jù)患者各個(gè)項(xiàng)目分級(jí)情況進(jìn)行打分，100分即為滿(mǎn)分，根據(jù)級(jí)差以此類(lèi)推。所得的總分?jǐn)?shù)即為病情評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素方差分析 (One－Way ANOVA)比較4組在病情評(píng)分、住院時(shí)間和年齡方面的總體差異;組間兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析死亡組患者的病情評(píng)分與住院時(shí)間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 111人次患者，年齡為47～100歲，平均為75歲，70歲及以上占68.5%。經(jīng)病理診斷確診的癌癥患者107人次 (占96.4%)，另外4人次占位性病變，雖沒(méi)有病理檢查，但影像學(xué)診斷和血液腫瘤標(biāo)志物診斷均支持癌癥晚期?；颊呷朐汉蟮霓D(zhuǎn)歸為死亡的占85.6%(見(jiàn)表1)。

2.2 病情評(píng)估及住院情況 4組患者在住院時(shí)間和年齡上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而在入院病情評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其中未愈組和好轉(zhuǎn)組的病情評(píng)分與死亡組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，死亡組患者的病情評(píng)分與住院時(shí)間 (即入院后死亡時(shí)間)具有一定的相關(guān)性 (r=0.208，P=0.043)。

表1 111人次患者的一般情況Table 1 The general information of 111 patients

表2 4組患者的入院病情評(píng)分、住院時(shí)間和年齡比較 (±s)Table 2 Comparison of admission condition score，hospitalization time and age in four groups

表2 4組患者的入院病情評(píng)分、住院時(shí)間和年齡比較 (±s)Table 2 Comparison of admission condition score，hospitalization time and age in four groups

注:與死亡組相比，*P＜0.05

組別 人次 病情評(píng)分(分)住院時(shí)間(d) 年齡(歲)死亡組 95 47.1±89.2 26.9±30.7 75.0±12.2未愈組 7 60.3±12.2* 45.7±50.9 74.9±14.2轉(zhuǎn)院組 5 51.3±87.0 8.4± 6.1 73.4±15.8好轉(zhuǎn)組 4 59.6±16.1* 17.5±20.4 67.0±10.0 F 值0.001 0.209 0.650 6.181 1.538 0.549 P值

3 討論

臨終關(guān)懷主要針對(duì)臨終患者死亡過(guò)程的痛苦和諸多問(wèn)題，為臨終患者及家屬提供的生理、心理、社會(huì)的全面支持與照護(hù)［5］，其目的既不是治療疾病或延長(zhǎng)生命，也不是加速死亡，而是協(xié)助解決臨終患者各種基本生理需要，控制疼痛，緩解癥狀，盡可能地使臨終患者處于舒適狀態(tài)，提高臨終生活質(zhì)量，達(dá)到優(yōu)死的目的。在臨終關(guān)懷過(guò)程中，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，預(yù)估患者生存期，從而可以采取相應(yīng)的關(guān)懷措施。當(dāng)前現(xiàn)狀是，如果預(yù)估生存期超過(guò)100 d者，以居家靜養(yǎng)為主，給予心理方面的疏導(dǎo)和護(hù)理。對(duì)于預(yù)計(jì)生存期小于1個(gè)月的患者，則可以收入舒緩療護(hù)病房。因此，預(yù)估患者生存期是非常重要的。

從收治患者的病情評(píng)分情況看，死亡組的病情評(píng)分均值為47.1分，平均死亡時(shí)間為入院后27 d左右。而未愈組患者的病情評(píng)分均值為60.3分，高于死亡組，該部分患者住院后，病情穩(wěn)定，平均住院時(shí)間為45 d左右，最后選擇出院居家療養(yǎng)。好轉(zhuǎn)組患者病情評(píng)分均值為59.6分，也高于死亡組，入院后，病情好轉(zhuǎn)，平均住院時(shí)間為17 d左右，選擇出院居家療養(yǎng)。另有部分患者 (轉(zhuǎn)院組)入院后，不滿(mǎn)意以緩解疼痛和癥狀為主的姑息治療，選擇轉(zhuǎn)院繼續(xù)進(jìn)行治療性治療，此類(lèi)患者病情評(píng)分均值為51.3分，與死亡組無(wú)差異。鑒于舒緩療護(hù)病房的目的結(jié)合此次觀察結(jié)果，應(yīng)以患者病情評(píng)分低于50分為收入舒緩療護(hù)病房的參考值，院內(nèi)的舒緩療護(hù)時(shí)間可控制在4周左右。對(duì)于病情評(píng)分≥50分的患者，無(wú)明顯疼痛的，應(yīng)優(yōu)先考慮居家靜養(yǎng)。

從收治患者的一般情況看，本次收治的111人次中，以晚期癌癥患者為主，明確診斷為癌癥的占96.4%。據(jù)報(bào)道，在英國(guó)約10%的臨終關(guān)懷患者為患有心臟疾病、腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及艾滋病等非惡性腫瘤的患者，這個(gè)比例在美國(guó)達(dá)到20% ～30%［6］?？梢?jiàn)，臨終關(guān)懷患者的疾病譜還很狹窄，僅局限于惡性腫瘤患者，這與我國(guó)擁有全世界較大比例的心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及艾滋病患者的現(xiàn)實(shí)相矛盾。此外，本次收治患者年齡最小47歲，平均年齡達(dá)75歲，其中70歲及以上的患者占68.5%，可見(jiàn)，臨終關(guān)懷服務(wù)的對(duì)象偏重于老年人，甚至是高齡人，忽視了患有白血病和先天遺傳方面等疾病的兒童對(duì)臨終關(guān)懷的需求［7－8］。因此，拓展臨終關(guān)懷患者的疾病譜，關(guān)注不同年齡層次患者對(duì)臨終關(guān)懷的需求，將臨終關(guān)懷延展至其他終末期臨終患者及其家屬，應(yīng)是我們下一步的工作目標(biāo)。

基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的舒緩療護(hù) (臨終關(guān)懷)工作，于2012年作為上海市政府實(shí)事工程正式啟動(dòng)后，一直獲得市政府的重點(diǎn)支持，這符合當(dāng)前社會(huì)需求，也提升了上海城市的文明水平。本中心作為上海市首批開(kāi)展舒緩療護(hù)的試點(diǎn)單位，對(duì)舒緩療護(hù)工作實(shí)施中的情況及時(shí)地進(jìn)行總結(jié)、分析和評(píng)估，以期為舒緩療護(hù)工作在社區(qū)的后續(xù)開(kāi)展提供忠實(shí)的經(jīng)驗(yàn)和寶貴的借鑒。

［1］吳玉韶.老齡藍(lán)皮書(shū):中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告 (2013) ［M］.北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013:2－3.

［2］ Wang YL，Jin QL，Chen FH，et al．The investigation of the requirements of hospice at home for the patientswith advanced cancer［J］．Chinese General Practice，2010，13(10):3193 － 3194.(in Chinese)王穎麗，金其林，陳風(fēng)華，等.晚期腫瘤患者“寧養(yǎng)”服務(wù)的需求情況調(diào)查［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(10):3193－3194.

［3］ Xu W.Health status of elders in urban communities and their demands for health services in China ［J］．Chinese General Practice，2010，13(9):2846－2849.(in Chinese)徐蔚.我國(guó)城市社區(qū)老年人健康狀況評(píng)價(jià)及醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):2846－2849.

［4］上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終病人病情 (生存期)評(píng)估單.上海市社區(qū)舒緩療護(hù) (臨終關(guān)懷)工作規(guī)范［S］.上海市衛(wèi)生局，2012.

［5］ WHO.WHO definition of palliative care［EB/OL］.［2013－02－04］.http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

［6］ Smith R，Williams N，Thomas K.The American way of death［J］．Health Serv J，2007，117(6057):28 －29.

［7］ Howell S.Pediatric palliative care［J］．Pediatrics，2007，120(1):244－245.

［8］ Feudtner C，F(xiàn)einstein JA.Shifting place of death among children with complex chronic conditions in the United States，1989—2003 ［J］．JAMA，2007，297(24):2725－2732.