姚海木，沈德良，趙曉燕，王小芳，張金盈，李 凌

雖然動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，但氧化應(yīng)激和由氧化低密度脂蛋白導(dǎo)致的DNA損害在其發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。內(nèi)源性血紅蛋白代謝產(chǎn)物膽紅素具有抗氧化和抗炎特性，可以減輕致炎物質(zhì)對內(nèi)皮的損傷和內(nèi)皮功能障礙。許多研究顯示，膽紅素通過抗炎、抗氧化具有抗動脈粥樣硬化作用［1-2］。最近研究顯示，急性ST段抬高心肌梗死 (STEMI)患者血清總膽紅素 (STB)水平與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)后短期臨床事件密切相關(guān)，而與長期臨床預(yù)后無明顯關(guān)系［3］。但STB與心絞痛患者PCI后的預(yù)后關(guān)系尚不清楚。本研究旨在探討STB對心絞痛患者PCI后的預(yù)后價值。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2009年7月—2011年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科成功接受PCI治療的心絞痛患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制訂的心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除急診心肌梗死、合并心力衰竭、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、感染和其他可引起膽紅素升高疾病的患者。根據(jù)患者基礎(chǔ)STB值的中位數(shù) (4．9 mg/L)將所有患者分為高STB組(STB ≥4．9 mg/L)和低STB組 (STB＜4．9 mg/L)。

1．2 研究方法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)采集 患者空腹至少12 h，于早晨采集靜脈血測定STB、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ-GGT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血紅蛋白、血清肌酐、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油及空腹血糖等。STB采用膽紅素氧化酶法測定。

1．2．2 臨床結(jié)果和數(shù)據(jù)收集 預(yù)先收集臨床資料、造影和介入手術(shù)相關(guān)資料，并錄入數(shù)據(jù)庫。一級終點(diǎn)包括全因死亡、心源性死亡和心肌梗死。復(fù)合終點(diǎn)為主要心血管不良事件 (MACE)，包括死亡、心肌梗死和腦卒中。采取門診、電話及查閱患者再次住院病歷獲取隨訪資料。隨訪截止時間為2013年8月。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier生存曲線計(jì)算累積生存率，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。采用Cox多元回歸分析確定全國死亡和MACE的獨(dú)立危險因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組基礎(chǔ)臨床資料比較 共有1 545例患者符合入選條件，完成隨訪1 419例 (91．8%)，平均隨訪時間為 (29±8)個月，平均年齡為 (61±11)歲。STB為0．6 ～35．4 mg/L，平均為 (5．5 ± 3．1)mg/L。兩組在年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、出院時用藥、血運(yùn)重建病史〔PCI史、冠狀動脈旁路移植術(shù) (CABG)〕、心肌梗死史、腦卒中史、外周血管疾病史和高血壓、糖尿病患病率及 LDL-C、HDL-C、血糖、GFR、AST、ALT、γ-GGT水平間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05);而在男性比例、貧血患病率、血脂異常率和血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05，見表1)。

2．2 兩組造影結(jié)果和介入治療情況比較 97．5%(1 384/1 419)的患者經(jīng)橈動脈途徑完成手術(shù)。兩組左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≤40%比例、靶病變部位、復(fù)雜病變、慢性閉塞病變、開口病變、病變血管數(shù)、處理血管數(shù)、每位患者植入支架數(shù)和植入支架直徑間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05，見表2)。

2．3 兩組住院和隨訪期間臨床事件發(fā)生情況比較 兩組院內(nèi)事件發(fā)生率和隨訪事件全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、血運(yùn)重建、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05);而MACE發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05，見表3)。2．4 兩組無MACE生存曲線比較 兩組無MACE生存率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (89．4%比93．2%，χ2=9．385，P=0．002)，而累積生存率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (95．4%比96．9%，χ2=2．524，P=0．112)(見圖1、2)。

表1 兩組基礎(chǔ)臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

表2 兩組冠脈造影結(jié)果和介入治療情況比較Table 2 Comparison of coronary angiography and interventional treatment between the two groups

表3 兩組住院和隨訪期間臨床事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of clinical outcomes during in-hospital and the follow-up duration between the two groups

圖1 兩組Kaplan-Meier無MACE生存曲線比較Figure 1 Comparison of the Kaplan-Meier survival cure of no MACE between the two groups

圖2 兩組Kaplan-Meier生存曲線比較Figure 2 Comparison of the Kaplan-Meier survival cure between the two groups

2．5 Cox多元回歸分析 Cox風(fēng)險比例分析顯示:經(jīng)校正年齡、性別、糖尿病、外周血管病、血運(yùn)重建病史、多支血管病變、LVEF、慢性閉塞病變、左主干病變、吸煙史、三酰甘油、植入支架數(shù)量和支架長度等因素后，低STB仍然是MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子 (P＜0．05，見表 4)。

3 討論

動脈粥樣硬化的發(fā)展包括一些氧化反應(yīng)，如:氧自由基和過氧化氫自由基的生成，氧化LDL-C的生成尤其重要。內(nèi)膜巨噬細(xì)胞攝取氧化的LDL-C導(dǎo)致富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞在血管內(nèi)膜聚集。炎性細(xì)胞促使氧自由基和過氧化氫自由基的生成。這些自由基在動脈粥樣硬化過程中起著重要作用，主要是通過破壞包括內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)的各種細(xì)胞的功能［5］。因此，抗氧化劑可能通過抑制LDL-C的氧化修飾而起到防止血管發(fā)生粥樣硬化的作用。膽紅素是血紅素分解代謝的終產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)其是一種有效的抗氧化劑［6］。Schwertner等［7］發(fā)現(xiàn)血清膽紅素水平是獨(dú)立的冠心病負(fù)向危險因子，一項(xiàng)薈萃分析也顯示了同樣的結(jié)果［2］。Ghem等［8］研究顯示:血清膽紅素水平降低與較高的冠心病發(fā)生率相關(guān)。另外，Gilbert綜合征是由于基因突變引起的膽紅素水平升高，突變攜帶者心血管疾病風(fēng)險顯著下降［9］。

表4 全因死亡和MACE影響因素的Cox多元回歸分析Table 4 Coxmultivariate regression of influencing factors of all cause death and MACE

作為抗動脈硬化的保護(hù)因子，膽紅素的作用可能涉及多種機(jī)制。Neuzil等［10］研究發(fā)現(xiàn)膽紅素抑制LDL-C氧化的作用起始于脂蛋白的核心部位。血紅素氧合酶(HO)是膽紅素生成的重要酶類，該酶活性升高可通過增加血紅素的清除和降低組織鐵的含量而發(fā)揮抗動脈硬化作用［11］。由于HO活性下降而引起的組織鐵的增加可誘發(fā)炎性反應(yīng)，這可能是低血清膽紅素患者易發(fā)生動脈硬化的原因。另外，有研究報(bào)道膽紅素可對內(nèi)皮功能產(chǎn)生有益作用［12］。HO是血紅素分解的限速酶，其將血紅素分解為膽綠素，后者迅速轉(zhuǎn)化為膽紅素。HO具有兩種同工酶:HO-1和HO-2。HO-1為誘導(dǎo)型，在應(yīng)激等情況下表達(dá)，正常情況下不表達(dá);HO-2持續(xù)表達(dá)，但活性較低。先前的體外研究表明心肌梗死時HO-1的表達(dá)和活性增加［13］。Okuhara 等［14］報(bào)道急性心肌梗死 (AMI)患者血清膽紅素水平升高，而非AMI者正常。而且AMI患者血清HO-1蛋白水平亦升高，與膽紅素水平呈正相關(guān)。在另外一項(xiàng)研究中，Gul等［3］報(bào)道STEMI患者膽紅素水平升高，而且高STB與急診PCI患者的院內(nèi)不良臨床結(jié)果獨(dú)立相關(guān)，而與長期死亡率無明顯關(guān)系。在AMI患者，升高的膽紅素水平可能是由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，反映了梗死相關(guān)的炎性因子、神經(jīng)體液遞質(zhì)和HO-1的激活。HO-1激活的程度與心肌損傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)強(qiáng)度相關(guān)。這可能是AMI高STB患者院內(nèi)死亡率高的原因。

本研究只入選了心絞痛患者，理論上STB水平不受HO-1激活的影響，且排除了肝功能異常的患者，因此，STB應(yīng)該反映的是“基礎(chǔ)”膽紅素水平。血清膽紅素水平受遺傳因素的調(diào)節(jié)，其受染色體2q端粒一個主要位點(diǎn)的影響，這個位點(diǎn)的一個基因編碼肝臟膽紅素脲苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶。該基因的一個等位基因UGT1A1*28可減少該基因的表達(dá)。因此含純合子UGT1A1*28的個體血清膽紅素水平升高。一項(xiàng)包括1 780人的弗明翰隊(duì)列研究顯示:經(jīng)24年隨訪，純合子UGT1A1*28等位基因攜帶者血清膽紅素水平升高，其心血管疾病風(fēng)險顯著降低［9］。本研究顯示低STB是心絞痛患者PCI后長期不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，但與院內(nèi)死亡和心肌梗死發(fā)生率無明顯關(guān)系。雖然低STB組全因死亡、心肌梗死、腦卒中和血運(yùn)重建發(fā)生率也較高，但沒達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與本研究中事件率較低有關(guān)，因此，需要更長時間的隨訪來明確這一問題。先前的研究表明貧血可增加冠心病患者PCI后的不良臨床事件［15］。本研究中低STB組貧血患病率高于高STB組，且低STB組患者血紅蛋白水平低于高STB組，但不能確定低STB是否與貧血患者的不良臨床結(jié)果有關(guān)。Kuwano等［16］報(bào)道血清STB水平與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。本研究中低STB組支架內(nèi)再狹窄率與高STB組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與下列因素有關(guān):首先，本研究中超過98%的患者植入的是藥物洗脫支架，其可以顯著降低支架內(nèi)再狹窄和靶病變血運(yùn)重建的發(fā)生率;其次，本研究中復(fù)查造影的比例較低，這可能低估支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。

總之，本研究顯示低STB是心絞痛患者PCI后長期不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。提示STB可作為心絞痛患者危險分層的一個有用工具。

［1］ Zhang ZY，Bian LQ，Kim SJ，et al．Inverse relation of total serum bilirubin to coronary artery calcification score detected bymultidetector computed tomography in males ［J］．Clin Cardiol，2012，35(5):301-306．

［2］ NovotnyL，Vítek L．Inverse relationship between serum bilirubin and atherosclerosis in men:a meta-analysis of published studies［J］．Exp Biol Med(Maywood)，2003，228(5):568-571．

［3］ Gul M，Uyarel H，Ergelen M，et al．Prognostic value of total bilirubin in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention［J］．Am J Cardiol，2013，111(2):166-171．

［4］ Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association．Guideline for the diagnosis and treatment of chronic stable angina［J］．Chin J Cardiol，2007，35(3):195-206．(in Chinese)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會．慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35(3):195-206．

［5］ Vítek L，Jirsa M，Brodanová M，et al．Gilbert syndrome and ischemic heart disease:a protective effect of elevated bilirubin levels［J］．Atherosclerosis，2002，160(2):449-456．

［6］ Stocker R，Yamamoto Y，McDonagh AF，et al．Bilirubin is an anti-oxidant of possible physiological importance ［J］．Science，1987，235(4792):1043-1046．

［7］ Schwertner HA，Jackson WG，Tolan G．Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease［J］．Clin Chem，1994，40(1):18-23．

［8］ Ghem C，Sarmento-Leite RE，de Quadros AS，et al．Serum bilirubin concentration in patients with an established coronary artery disease ［J］．Int Heart J，2010，51(2):86-91．

［9］ Lin JP，O′Donnell CJ，Schwaiger JP，et al．Association between the UGT1A1*28 allele，bilirubin levels，and coronary heart disease in the framingham heart study ［J］．Circulation，2006，114(14):1476-1481．

［10］ Neuzil J，Stocker R．Free and albumin-bound bilirubin are efficient co-antioxidants for alpha-tocopherol，inhibiting plasma and low density lipoprotein lipid peroxidation ［J］．JBiol Chem，1994，269(24):16712-16719．

［11］ Mayer M．Association of serum bilirubin concentration with risk of coronary artery disease［J］．Clin Chem，2000，46(11):1723-1727．

［12］ Yoshino S，Hamasaki S，Ishida S，et al．Characterization of the effect of serum bilirubin concentrations on coronary endothelial function viameasurementof high-sensitivity C-reactive protein and high-density lipoprotein cholesterol［J］．Heart Vessels，2013，28(2):157-165．

［13］ Lakkisto P，Palojoki E，B?cklund T，et al．Expression of heme oxygenase-1 in response tomyocardial infarction in rats［J］．JMol Cell Cardiol，2002，34(10):1357-1365．

［14］ Okuhara K，Kisaka T，Ozono R，et al．Change in bilirubin level following acutemyocardial infarction is an index for heme oxygenase activation ［J］．South Med J，2010，103(9):876-881．

［15］ Pilgrim T，Vetterli F，Kalesan B，et al．The impact of anemia on long-term clinical outcome in patients undergoing revascularization with the unrestricted use of drug-eluting stents［J］．Circ Cardiovasc Interv，2012，5(2):202-210．

［16］ Kuwano T，Miura S，Shirai K，et al．Serum levels of bilirubin as an independent predictor of coronary in-stent restinosis:a new look at an old molecule ［J］．J Atheroscler Thromb，2011，18(7):574-583．