王雨晴，張開金，陳積瑞，陶陽紅，馬永華

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的深入開展，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性與效率對進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革、建設和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系有一定的現(xiàn)實意義。目前，已有一些研究利用生產(chǎn)函數(shù)分析社區(qū)衛(wèi)生服務的效率及其特點［1－2］，但所利用的數(shù)據(jù)多為橫截面數(shù)據(jù)，缺乏對縱向時間因素的考慮。本研究通過對江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務面板數(shù)據(jù)進行生產(chǎn)函數(shù)分析，探討江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務的效率及其特點，為政府進一步推進社區(qū)衛(wèi)生服務建設、提高社區(qū)衛(wèi)生服務效率提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)江蘇省經(jīng)濟發(fā)展水平和社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展情況進行選擇性抽樣，選擇5個具有代表性的地區(qū)，每個地區(qū)選取3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 利用統(tǒng)一設計的調(diào)查表，對2009—2011年各樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入和產(chǎn)出情況進行登記和收集。收集的資料包括衛(wèi)生技術人員數(shù)、機構(gòu)總收入和“六位一體”功能的工作量 (門急診醫(yī)療服務情況、慢性病管理、預防接種、計劃生育、婦幼保健、康復服務等)。最終獲得15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009—2011年這3年的面板數(shù)據(jù)。

1.3 指標選取方法 人力資源投入指標選取社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術人員數(shù) (包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技檢驗人員等)。資金投入指標選取社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的總收入 (包括各級財政補助收入、醫(yī)藥收入、基本醫(yī)保收入和其他收入等)。產(chǎn)出指標選取社區(qū)衛(wèi)生服務標準化服務量，標準化服務量參照彭迎春等［3］在社區(qū)衛(wèi)生服務項目標準化服務量系數(shù)表中給出的標準化服務量折合系數(shù)進行計算。例如某社區(qū)衛(wèi)生服務中心急診人次數(shù)為10 000人次，由于其標準化服務量折合系數(shù)為4.03，則急診的標準化服務量為40 300。最終社區(qū)衛(wèi)生服務中心總的標準化服務量由各項服務指標的標準化服務量求和得出。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 使用Excel 2010軟件，利用最小二乘法對社區(qū)衛(wèi)生服務的生產(chǎn)函數(shù)模型進行估計，生產(chǎn)函數(shù)選取柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)。

1.4.1 柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù) 柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)是以兩位經(jīng)濟學家柯布 (C.W.Cobb)與道格拉斯 (Paul H.Douglas)的名字命名的，其形式為Q=ALαKβ［4］，其中Q 為產(chǎn)出，A為常數(shù)項，L為勞動的數(shù)量，K為資本的數(shù)量，α和β分別表示勞動和資本的產(chǎn)出彈性系數(shù)。α為產(chǎn)量變化對勞動量變化的反映程度，β為產(chǎn)量變化對資本變化的反映程度，α+β表示組織的規(guī)模收益和技術進步。

1.4.2 生產(chǎn)函數(shù)的估計方法 對柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)兩邊同時進行對數(shù)變換，得到線性模型ln Q=ln A+αlnL+βlnK?？紤]到不同地區(qū)和不同年份之間存在一定差異，將地區(qū)虛擬變量Di和時間虛擬變量Dtj納入模型，以更好地對江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入和產(chǎn)出進行曲線擬合。最終得到的線性模型為ln Q=ln A+αlnL+βlnK+γilnDi+δjlnDtj。其中地區(qū)虛擬變量 Di的意義為:i=1，2，3，4，γi為Di的回歸系數(shù);時間虛擬變量Dtj的意義為:j=2009，2010，其中δj為 Dtj的回歸系數(shù)。

本文知識點:面板數(shù)據(jù)

面板數(shù)據(jù) (Panel Data)，是指在時間序列上取多個截面，在這些截面上同時選取樣本觀測值所構(gòu)成的樣本數(shù)據(jù)。其有時間序列和截面兩個維度，當這類數(shù)據(jù)按兩個維度排列時，是排在一個平面上，與只有一個維度的數(shù)據(jù)排在一條線上有著明顯的不同，整個表格像是一個面板，所以把Panel Data譯為“面板數(shù)據(jù)”。但是，如果從其內(nèi)在含義上講，把Panel Data譯為“時間序列－截面數(shù)據(jù)”更能揭示這類數(shù)據(jù)本質(zhì)上的特點。面板數(shù)據(jù)能夠從時間和截面構(gòu)成的二維空間來反映數(shù)據(jù)的變化規(guī)律，有控制個體的異質(zhì)性、減少回歸變量之間的多重共線性、減少數(shù)據(jù)的偏倚性等優(yōu)點，被廣泛地應用于經(jīng)濟研究中。

2 結(jié)果

2.1 投入和產(chǎn)出情況 樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員總數(shù)從2009年的721人增長到834人，機構(gòu)收入從25 400.77萬元增長到30 554.67萬元，標準化服務量從8 440 163.52增長到11 241 952.91，總體呈上漲趨勢，但各社區(qū)衛(wèi)生服務中心變化情況不一。2009—2011年樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入和產(chǎn)出情況見表1。

2.2 生產(chǎn)函數(shù)模型的估計 利用Excel軟件進行最小二乘法估計，得到的回歸結(jié)果見表2。其中方差分析結(jié)果F=14.228(P＜0.001)，回歸方程有統(tǒng)計學意義;調(diào)整后的R2=0.706，擬合程度較理想;t檢驗結(jié)果中l(wèi)n K、D1、D3、D4、Dt2009、Dt2010分別通過了10%、5%、1%、5%、5%、10%的統(tǒng)計學檢驗。最終得到江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心的生產(chǎn)函數(shù)為:ln Q=11.451+0.186ln L+0.226ln K－1.081ln D1－0.091ln D2－0.625 ln D3－0.325 ln D4－0.222ln Dt2009－0.186 ln Dt2010。由生產(chǎn)函數(shù)模型可知，α+β=0.226+0.186=0.412＜1。

3 討論

柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)是目前公認且常用的效率測量方法之一［5］，已被廣泛應用于農(nóng)業(yè)［6］、工業(yè)［7］和醫(yī)療衛(wèi)生服務［8］等領域中。通過對模型中各指標系數(shù)的估計，能夠有效地反映出社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)模報酬以及資金、人力資源投入的產(chǎn)出彈性，可對社區(qū)衛(wèi)生服務的資源配置和管理提供理論依據(jù)。與其他效率測量方法相比，這種方法簡單易行、操作簡便，且得出的結(jié)果經(jīng)濟意義明確，適合應用于社區(qū)衛(wèi)生服務的效率測量中。

表1 樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009—2011年投入和產(chǎn)出情況Table 1 Input and output of sample community health service centers from 2009 to 2011

表2 江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務生產(chǎn)函數(shù)最小二乘法估計結(jié)果Table 2 Results of least squares estimation of Jiangsu community health services production function

面板數(shù)據(jù)能夠從時間和截面構(gòu)成的二維空間來反映數(shù)據(jù)的變化規(guī)律，有控制個體的異質(zhì)性、減少回歸變量之間的多重共線性、減少數(shù)據(jù)的偏倚性等優(yōu)點［9］，被廣泛地應用于經(jīng)濟研究中。面板數(shù)據(jù)的利用和虛擬變量的加入，能夠更好地對社區(qū)衛(wèi)生服務的生產(chǎn)函數(shù)進行估計，充分考慮地域和時間因素的影響，進而對社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步完善提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，由樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入和產(chǎn)出情況可以看出，不同地區(qū)之間的人力、資金投入和產(chǎn)出具有一定差距。在生產(chǎn)函數(shù)估計的結(jié)果中，多數(shù)地區(qū)虛擬變量具有統(tǒng)計學意義。這與2005—2009年我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的衛(wèi)生技術人員數(shù)在地域上存在高度不公平現(xiàn)象［10］相似。分析其原因，不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、人群密集程度、政府支持力度和地方衛(wèi)生政策會有所不同，因而有可能在社區(qū)衛(wèi)生服務的投入和產(chǎn)出上有所不同。因此，在充分考慮各地區(qū)的社會經(jīng)濟等條件、因地制宜的前提下，應盡量保證社區(qū)衛(wèi)生服務資源配置的地域公平性。另外，不同年份社區(qū)衛(wèi)生服務的投入和產(chǎn)出也有所不同，且時間虛擬變量均通過統(tǒng)計學檢驗。分析其原因，應該與不同年份社區(qū)衛(wèi)生服務政策的變化有關，例如江蘇省衛(wèi)生廳2010年頒布的《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核辦法》 (蘇衛(wèi)社婦［2010］4號)，對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入和產(chǎn)出或許會產(chǎn)生一定的影響。因此，應完善社區(qū)衛(wèi)生服務相關的政策，為社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和完善提供良好的政策環(huán)境。

生產(chǎn)函數(shù)估計結(jié)果中，ln K的系數(shù)為0.226，且系數(shù)通過了統(tǒng)計學檢驗。即資金投入的產(chǎn)出彈性系數(shù)為0.226，在人力資源投入保持不變的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務資金每擴大1倍，社區(qū)衛(wèi)生服務的產(chǎn)出增加0.226。這與2013年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資金投入的產(chǎn)出彈性系數(shù)為 0.239(t=38.006，P ＜0.001)［1］相似。充足的資金投入和合理的資金分配是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運營和發(fā)展的基礎。然而由于我國目前在社區(qū)衛(wèi)生服務補償政策、補償經(jīng)費和補償方式上仍存在欠缺［11］，應逐步加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入力度，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務補償方式，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務補償項目及標準，健全社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核制度，完善收支兩條線管理，建立以政府補助為主、多種補償方式相結(jié)合的長效補償機制，為社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展提供堅實的資金基礎。

由生產(chǎn)函數(shù)的估計結(jié)果可知，α+β=0.412＜1，即社區(qū)衛(wèi)生服務的投入擴大1倍時，產(chǎn)出卻擴大了不到一半，說明江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)模收益是遞減的，這與2012年山東省27所社區(qū)衛(wèi)生服務中心中14所效率不足［12］的情況相似，社區(qū)衛(wèi)生服務的效率有待加強。這表明，社區(qū)衛(wèi)生服務在進一步完善的過程中，不能單純依賴資金和人力資源的投入，而應在管理、運營和政策支持等其他方面下功夫。一方面，建議改進和完善社區(qū)衛(wèi)生服務績效制度，充分調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的主觀能動性，提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工作積極性和滿意度;另一方面，建議積極考慮社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)療保險政策之間的有效銜接。研究顯示，城市醫(yī)療保險在社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設中的服務效率性的提高、服務公平性的改善方面發(fā)揮了重要的作用［13］。因此，應建立社區(qū)衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療保險之間的良性循環(huán)模式，引導參保人員“小病不出社區(qū)”，促進雙向轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務“健康守門人”的作用，最終達到提高社區(qū)衛(wèi)生服務效率的目的。

此外，在生產(chǎn)函數(shù)的估計結(jié)果中，ln L的系數(shù)沒有通過統(tǒng)計學檢驗，說明江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務的人力資源投入與產(chǎn)出之間并無明顯的相關關系，這與2013年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人力資源投入的產(chǎn)出彈性系數(shù)為0.596(t=40.963，P ＜0.001)［1］情況不同。分析出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是本研究納入的樣本數(shù)較少而導致的，社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源的投入與產(chǎn)出之間是否有顯著的相關關系，還有待于進一步研究。

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