謝志紅，葉麗卡，韓 珂，王一西

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州 510260）

霉酚酸酯（麥考酚酸酯, mycophenolate mofetil,MMF）是免疫抑制劑霉酚酸(麥考酚酸，mycophenolic acid, MPA)的前體藥物，臨床上主要用于器官移植的排異反應(yīng)的預(yù)防和治療。由于霉酚酸酯為長(zhǎng)期服用的藥物，醫(yī)生必須根據(jù)患者狀況，藥動(dòng)學(xué)水平等因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定合理的給藥方案。研究表明，MPA 的藥時(shí)曲線下面積(AUC)與其療效和不良反應(yīng)相關(guān)。但是患者M(jìn)PA 的谷濃度（C0）或者峰濃度(Cmax)與MPA 的AUC 無(wú)良好的相關(guān)性，不能反應(yīng)真實(shí)的藥動(dòng)學(xué)水平，而擬合一條藥動(dòng)學(xué)曲線需要多個(gè)采血點(diǎn)，難以應(yīng)用于臨床治療藥物監(jiān)測(cè)，因此，多個(gè)研究通過(guò)擬合有限采樣法（Limited sampling strategy,LSS）公式，用較少的采血點(diǎn)濃度，估算AUC，從而便于臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的開(kāi)展［1-3］。但是我們發(fā)現(xiàn)，各個(gè)研究擬合的有限采樣法公式差別比較大，本研究擬在前期研究的基礎(chǔ)上［4-5］，通過(guò)分組試驗(yàn)，考察MPA 有限采樣法公式擬合差異的原因和解決方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入20 例成人腎移植患者，患者根據(jù)治療方案分為兩組，兩組均采用MMF 和糖皮質(zhì)激素治療，其中10 例患者為合用環(huán)孢素組，另外10 例患者為合用FK506 組。每組均有男性7 例，女性3 例，兩組在年齡、體重、血清白蛋白水平、肝腎功能等方面無(wú)顯著性差異?；颊邿o(wú)可能影響藥物吸收的嚴(yán)重消化性疾病；未同時(shí)服用含鋁鎂等的胃黏膜保護(hù)劑、制酸劑等可能影響MMF 吸收的藥物；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常。所有參加實(shí)驗(yàn)的患者均充分理解患者須知并簽署知情同意書(shū)。

1.2 血藥濃度測(cè)定應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)MPA濃度，島津10A 液相色譜系統(tǒng)，色譜柱：Phenomenex Gemini C18（250mm×4.6mm，5μm）；流速：1.0mL/min。采用熒光檢測(cè)，以左氧氟沙星為內(nèi)標(biāo)，流動(dòng)相：甲醇-10mmol/L KH2PO4（用5%NaOH 調(diào)至pH 8.0）=43∶57，熒光激發(fā)波長(zhǎng)343nm, 發(fā)射波長(zhǎng)425nm。柱溫：40℃。

血漿處理方法：將內(nèi)標(biāo)溶液20.4μg/mL 左氧氟沙星50μL 加入150μL 血漿中，混勻，加入氨水0.1mL 后，用乙腈0.5mL 沉淀蛋白，渦漩振蕩1min，14 000r/min 離心10min，取上清液，于真空干燥箱中揮干，向試管中加入200μL 流動(dòng)相溶液定容，取上清液5μL 進(jìn)樣。 該方法經(jīng)體內(nèi)藥物分析方法學(xué)指標(biāo)驗(yàn)證均符合生物樣品測(cè)試要求。

1.3 數(shù)據(jù)處理以DAS2.1.1 藥動(dòng)學(xué)軟件計(jì)算藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，用SPSS 進(jìn)行多元線性回歸分析，擬合LSS 模型，并計(jì)算相關(guān)參數(shù)。

以各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MPA 濃度作為自變量、以AUC0~12作為應(yīng)變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，擬合MPA AUC 0~12 的簡(jiǎn)化計(jì)算公式，回歸方程見(jiàn)式1?？疾霢UC0~12與Ct1、Ct2、……和Cti任意1 點(diǎn)或多點(diǎn)間的相關(guān)性，計(jì)算相關(guān)系數(shù)r2，采用逐步多元回歸法(stepwise forward)，遴選出r 2 較好且采血點(diǎn)較少的回歸方程。分別擬合總樣品、CsA 組和FK506 組的回歸方程，并進(jìn)行比較。比較預(yù)測(cè)AUC 與實(shí)測(cè)AUC 之間差距，用以下指標(biāo)考察模型擬合的效果：以平均預(yù)測(cè)誤差(Mean prediction error，MPE%，見(jiàn)式2)評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確性，平均絕對(duì)誤差(Mean absolute predictionerror，MAE%，見(jiàn)式3)評(píng)價(jià)模型的精密度，計(jì)算其相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差(Standarddeviation，S)。綜合考慮各采血點(diǎn)擬合方程的相關(guān)系數(shù)和擬合效果，評(píng)價(jià)方程的實(shí)用性。

式1：AUC0~12=Constant+M1*Ct1+ M2*Ct2+……+Mi*Cti(i ≤4)

式2：MPE(%)=(AUC預(yù)測(cè)值-AUC實(shí)測(cè)值)/ AUC實(shí)測(cè)值×100%

式3：MAE(%)=|AUC預(yù)測(cè)值-AUC實(shí)測(cè)值|/ AUC實(shí)測(cè)值×100%

2 結(jié)果

2.1 藥時(shí)曲線兩組腎移植受者術(shù)后口服霉酚酸500mg bid 的多劑量藥動(dòng)學(xué)平均藥-時(shí)曲線見(jiàn)圖1，其主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及對(duì)比見(jiàn)表1［5］。

圖1 MPA藥時(shí)曲線

表1 藥動(dòng)學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.2 有限采樣法公式擬合結(jié)果根據(jù)檢測(cè)的20 例患者的血藥濃度和藥時(shí)曲線，我們進(jìn)行了總樣本擬合和分組擬合，總樣本擬合結(jié)果見(jiàn)表2，CsA 組擬合結(jié)果表3，F(xiàn)K506 組擬合結(jié)果見(jiàn)表4，各表列出了單點(diǎn)擬合結(jié)果，和2~4 個(gè)點(diǎn)擬合效果較好的幾條擬合公式。結(jié)果顯示，單一樣本擬合時(shí)，單個(gè)采血點(diǎn)的濃度與AUC 的相關(guān)度均較差，用單個(gè)采血點(diǎn)濃度水平不能很好反映患者的AUC。多點(diǎn)擬合時(shí)，總樣本中，3,1.5,6,8h 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿濃度擬合效果最好，其r2為0.989，其計(jì)算公式為12.003+0.970c1.5+2.065c3+2.300c6+5.382c8，公式的平均估計(jì)誤差為（1.15±8.90）%，絕對(duì)估計(jì)誤差為（7.18±5.38）%；而CsA 組中，0.5，1.5，3 三個(gè)采血點(diǎn)和0，0.5，1.5，3 四個(gè)采血點(diǎn)擬合效果較好，r 2 分別為0.991 和0.993，F(xiàn)K506 組，0,3，4，8 四個(gè)采血點(diǎn)擬合效果擬合效果較好，r 2 為0.993。從結(jié)果可以看出，CsA 組與FK506組擬合差異較大。

表2 MPA AUC的有限采樣法擬合公式

表3 CsA組 MPA AUC的有限采樣法擬合公式

表4 FK506組MPA AUC的有限采樣法擬合公式

表5 MPA AUC 簡(jiǎn)化模型公式的預(yù)測(cè)效果

3 討論

對(duì)于腎移植患者，霉酚酸酯是需要終身服用的免疫抑制劑，所以必須進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，以掌握霉酚酸水平變化，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥［6,7］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)對(duì)霉酚酸有限采樣法的公式進(jìn)行擬合，但是擬合的公式結(jié)果差異比較大。我們前期研究表明，合并用藥對(duì)霉酚酸的藥動(dòng)學(xué)有顯著影響，因此，我們考慮，霉酚酸有限采樣法公式的擬合差異可能與合并用藥有關(guān)，本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，對(duì)CsA 組和FK506 組有限采樣法的擬合公式進(jìn)行了比較。從研究的結(jié)果看，擬合的樣本量是影響擬合預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的一個(gè)重要因素，當(dāng)樣本量大時(shí)，擬合公式的擬合準(zhǔn)確性比較好，同時(shí)，CsA 組和FK506 組有限采樣法的擬合公式有比較大的差異，因此，在保證樣本量的同時(shí)，考慮CsA 和FK506對(duì)MPA 藥動(dòng)學(xué)的影響，可以考慮將CsA 組和FK506 組分開(kāi)擬合，可以提高擬合的準(zhǔn)確性。

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