張恒麗　唐廣賢　閆曉偉　劉婕　李凡　耿玉磊　李興茹　馬麗華

睫狀體光凝治療虹膜角膜內(nèi)皮綜合征療效分析

張恒麗唐廣賢閆曉偉劉婕李凡耿玉磊李興茹馬麗華

【摘要】目的評(píng)價(jià)經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝治療虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)青光眼的臨床療效。方法10例(10 眼)虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)青光眼的患者采用經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)降眼壓治療。隨訪并記錄手術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月眼壓、視力、眼部癥狀及并發(fā)癥情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)前未用藥時(shí)平均眼壓(40.3±4.61) mm Hg，平均隨訪時(shí)間(14±5.3)月。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月眼壓分別為(17.3±3.85) mm Hg、(16.4±4.39) mm Hg、(15.2±3.09) mm Hg和(15.3±3.35) mm Hg，手術(shù)前后眼壓變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) ;術(shù)后視力提高者3眼、無(wú)變化者7眼。術(shù)前所有患者的眼部脹痛等不適癥狀術(shù)后均緩解，隨訪中未發(fā)現(xiàn)眼球萎縮等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)安全有效，可作為虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)青光眼患者降眼壓的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù);虹膜角膜內(nèi)皮綜合征;繼發(fā)性青光眼

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(ICE綜合征)是角膜內(nèi)皮異常、虹膜進(jìn)行性萎縮和(或)虹膜表面出現(xiàn)多發(fā)性、色素性痣樣結(jié)節(jié)并伴有周邊虹膜前粘連為特征的一組癥候群，多因房角進(jìn)行性周邊前粘連繼發(fā)青光眼。該類青光眼實(shí)屬難治性青光眼，對(duì)抗青光眼藥物治療效果差，常規(guī)抗青光眼手術(shù)如傳統(tǒng)小梁切除術(shù)或房水引流閥植入術(shù)成功率較低，因此，本研究直接采用“經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)”對(duì)耐受降眼壓藥物最大劑量控制眼壓不理想或抗青光眼術(shù)后眼壓失控的ICE綜合征繼發(fā)青光眼患者進(jìn)行降眼壓治療，臨床取得一定療效，分析總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月至2014年5月在石家莊市第一眼科醫(yī)院收治的10例ICE綜合征繼發(fā)青光眼患者的臨床資料。男1例1眼，女9例9 眼;年齡平均(40.7±16.3)歲，其中僅用可耐受藥物最大劑量控制眼壓不理想者2例2眼，行1次抗青光眼手術(shù)眼壓失控者3例3眼，行2次傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后眼壓失控者3例3眼，行2次傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)+1次房水引流閥植入術(shù)眼壓再失控者2例2眼。所有患者均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查最佳矯正視力，非接觸性眼壓計(jì)測(cè)定眼壓(每次每位患者至少測(cè)定眼壓3次，取最接近的兩次的平均值)，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)情況。

1.2手術(shù)方法采用波長(zhǎng)為810 nm的OcuLight SLx型二極管激光對(duì)所有患者進(jìn)行經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)治療(IRIS公司，USA)?；颊叱恃雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液3 ml球后神經(jīng)阻滯麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，丙美卡因滴眼液表面麻醉后，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，復(fù)方氯化鈉沖洗結(jié)膜囊，將睫狀體光凝機(jī)的G探頭(激光光纖維直徑0.6 mm)的底面和眼球的曲面吻合，底面前緣與角鞏膜緣重疊，光纖頭恰位于角膜后1.2 mm處，并垂直于鞏膜。避開(kāi)3、9點(diǎn)角膜緣避免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈。治療參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn):功率1.5～2.1 W，時(shí)間2 000 ms，脈沖時(shí)間2 s，發(fā)射激光從1.5 W能量開(kāi)始、2次激射后如果沒(méi)有組織爆破音，則遞增功率，至組織產(chǎn)生微小爆破聲為止，最高功率為2.1 W、操作范圍約180°、激光爆破點(diǎn)數(shù)10～32個(gè)、激光斑點(diǎn)間距為2 mm［1，2］。記錄每位患者所用能量、激光范圍、激光斑及爆破點(diǎn)數(shù)。睫狀體激光光凝完成后所有患者均給予前房穿降低眼壓至Tn。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月眼壓、視力、眼部癥狀及眼部并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪時(shí)間為13～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(14±5.3)月。

1.4治療成功標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)完全成功標(biāo)準(zhǔn): 8 mm Hg＜眼壓≤21 mm Hg、不使用抗青光眼藥物; (2)手術(shù)相對(duì)成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后局部使用抗青光眼藥物后8 mm Hg＜眼壓≤21 mm Hg，眼脹痛、異物感等不適癥狀緩解; (3)手術(shù)失敗:術(shù)后局部使用抗青光眼藥物后眼壓＞21 mm Hg，癥狀持續(xù)存在。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1視力術(shù)后視力提高者3眼、無(wú)變化者7眼。其中術(shù)前視力分別為0.4和0.8者術(shù)前僅用可耐受藥物最大劑量控制眼壓，術(shù)后眼壓控制良好、視力無(wú)改變。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后視力變化例

2.2眼壓術(shù)前平均眼壓(40.3±4.61) mm Hg，術(shù)后1周眼壓下降至(17.3±3.85) mm Hg，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月眼壓分別為(16.4±4.39) mm Hg、(15.2±3.09) mm Hg和(15.3±3.35) mm Hg，與術(shù)前相比各組均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2　手術(shù)前后眼壓變化n=10，mm Hg，±s

表2　手術(shù)前后眼壓變化n=10，mm Hg，±s

時(shí)間　眼壓　t值　P值術(shù)前40.3±4.61術(shù)后1周　17.3±3.85　11.50?。?.01術(shù)后1個(gè)月　16.4±4.39　11.27?。?.01術(shù)后3個(gè)月　15.2±3.09　13.57?。?.01術(shù)后6個(gè)月15.3±3.35　13.51?。?.01

2.3手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前所有患者的眼部脹痛、頭痛等不適癥狀術(shù)后均緩解。術(shù)后早期患者出現(xiàn)不同程度的眼前節(jié)炎性反應(yīng)、4眼前房出現(xiàn)灰黃色團(tuán)塊狀滲出，局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液或醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，美洛昔康片口服抗炎治療，部分患者后期給予眼局部熱敷，所有患者前房炎癥反應(yīng)均消退。1例1眼術(shù)后2個(gè)月隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)眼壓再高且出現(xiàn)眼部不適癥狀，患者拒絕局部應(yīng)用降眼壓藥物，再次行經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)。術(shù)后隨訪眼壓控制平穩(wěn)，眼部不適癥狀緩解。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)眼球萎縮、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

3　討論

ICE綜合征繼發(fā)性青光眼為臨床上較為少見(jiàn)的難治性青光眼，對(duì)常規(guī)抗青光眼藥物治療效果差;因?yàn)V過(guò)泡或?yàn)V過(guò)道內(nèi)口膜樣增生、阻塞導(dǎo)致常規(guī)外濾過(guò)手術(shù)或房水引流物植入術(shù)成功率極低，眼壓不能控制、視功能進(jìn)行性損害。此外，多次眼部抗青光眼手術(shù)史及角膜內(nèi)皮功能異常進(jìn)一步加大該類疾病的治療難度。因此，采取治療風(fēng)險(xiǎn)低、效果好、可重復(fù)操作的治療方式是醫(yī)患雙方共同期盼的選擇。

隨著二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其操作簡(jiǎn)便、安全高效、患者痛苦小及可重復(fù)操作越來(lái)越得到眼科醫(yī)生的認(rèn)可，它是通過(guò)色素組織吸收激光能量后產(chǎn)生熱效應(yīng)導(dǎo)致睫狀體上皮和基質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，分泌房水減少?gòu)亩档脱蹓骸loom等［3］對(duì)45眼難治性青光眼行經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)后3年的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率約為71%，術(shù)后視力提高者2眼，無(wú)變化者39眼。國(guó)內(nèi)學(xué)者唐炘［4］報(bào)道經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療重癥青光眼的成功率為72.4%，疼痛解除率為95.2%，激光治療后眼壓平均下降55%，每天抗青光眼藥物使用次數(shù)平均減少52%。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)治療后6個(gè)月90% (1/10)的患者不適癥狀緩解，眼壓平均下降至(15.3±3.35) mm Hg，和術(shù)前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.51，P＜0.01)。為防止術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致眼壓一過(guò)性升高影響角膜內(nèi)皮功能，本組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)行前房穿刺將眼壓降至Tn，術(shù)后隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)眼球萎縮及角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

一直以來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)作為一種不可逆性破壞睫狀體的手術(shù)方式主要應(yīng)用于絕對(duì)期青光眼或多次手術(shù)不能控制眼壓的難治性青光眼患者，但在我們的隨訪中發(fā)現(xiàn)經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)后患者眼壓迅速下降，眼部不適癥狀很快緩解，對(duì)視功能不但沒(méi)有破壞，反而保存了一定視力，這和Ghosh等［5］報(bào)道的對(duì)視力較好的難治性青光眼患者行經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)2年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)非常安全有效，術(shù)后視力無(wú)改變相一致。本研究中僅1例患者無(wú)光感，因此對(duì)于視力較好的患者在進(jìn)行經(jīng)鞏膜睫狀體激光激光術(shù)時(shí)我們采取寧欠勿過(guò)的原則，這和我們以往使用該手術(shù)對(duì)視力較好的先天性小眼球合并青光眼患者選取的治療原則一致［6］，避免出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓、黃斑水腫等并發(fā)癥給患者造成不良后果。至末次隨訪，本組患者眼壓控制平穩(wěn)，3眼視力較術(shù)前提高，無(wú)變化者為7眼，因此，經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)是治療ICE綜合征繼發(fā)性青光眼的安全有效方法，可作為ICE綜合征繼發(fā)青光眼患者的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)

1黎靜，羅謙，程依璉，等.二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療新生血管性青光眼.國(guó)際眼科雜志，2008，8: 1828-1830.

2盧文勝，唐廣賢.難治性青光眼睫狀體光凝療效觀察.國(guó)際眼科雜志，2010，10: 1548-1549.

3Bloom PA，Clement CI，King A，et al.A Comparison between Tube Surgery，ND: YAG Laser and Diode Laser Cyclophotocoagulation in the Management of Refractory Glaucoma.Bio Med Research International，2013，2013: 371951-371962.

4唐炘，劉磊，張舒心.半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療青光眼.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，1999，8: 78-81.

5Ghosh S，Manvikar S，Ray-Chaudhuri N，et al.Efficacy of transscleral diode laser cyclophotocoagulation in patients with good visual acuity.Eur J Ophthalmol，2014，24: 375-381.

6田愛(ài)軍，陳紅，唐廣賢，等.二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療先天性小眼球合并青光眼.國(guó)際眼科雜志，2012，12: 1388-1389.

(收稿日期:2014－10－21)

通訊作者:唐廣賢，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科; E-mail: gxtykyy@126.com

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.035

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 08－1215－02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 773.1