黎寧　侯樹兵　孫先澤　王立民　宮瑞

多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)中期療效的分析研究

黎寧侯樹兵孫先澤王立民宮瑞

【摘要】目的通過對接受兩種頸前路手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者進(jìn)行5年的隨訪，分析比較其手術(shù)療效。方法回顧性分析2007年1月至2009年8月手術(shù)治療的70例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為2組:前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)組和前路椎體切除減壓融合術(shù)(ACCF)組，ACDF組31例，其中男22例，女9例;平均年齡(51.63±6.62)歲。ACCF組39例，其中男25例，女14例;平均年齡(52.23±7.31)歲。評估2組JOA評分、神經(jīng)功能改善率、Cobb角改善情況。結(jié)果隨訪時(shí)間5年，2組患者術(shù)后第5年頸椎生理弧度均得到明顯改善，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ACDF組明顯優(yōu)于ACCF組。所有患者術(shù)后第5年JOA評分均較術(shù)前有顯著增加，術(shù)后均獲得了滿意的神經(jīng)功能改善，頸椎活動度可滿足日常生活需要，2組間比較無顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論ACDF和ACCF治療MCSM都可以獲得滿意的臨床療效。每一種術(shù)式都有利弊，沒有一種手術(shù)適合于所有患者。術(shù)者選擇術(shù)式時(shí)，必須考慮壓迫位置和節(jié)段數(shù)，矢狀位力線，頸椎穩(wěn)定性等因素。當(dāng)壓迫來自突出的頸椎間盤時(shí)，應(yīng)首選ACDF。如果壓迫來自頸椎椎體后方時(shí)，必須考慮ACCF。

【關(guān)鍵詞】脊髓型頸椎病;多節(jié)段;頸前路手術(shù);中期研究

項(xiàng)目來源:石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號: 131462613)

作者單位: 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)是指3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段的頸椎間盤突出、椎體后緣增生及骨贅形成，致使頸髄前方受壓。手術(shù)減壓是目前唯一有效的治療，否則脊髓會發(fā)生不可逆的損傷。雖然頸前路手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，但對于頸前路手術(shù)兩種術(shù)式前路椎體切除減壓融合術(shù)(ACCF)和前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)的適應(yīng)癥還存在爭議。大部分國內(nèi)外文獻(xiàn)還是短期研究，中長期隨訪仍然有限［1，2］。本研究對接受ACCF和ACDF治療的MCSM患者進(jìn)行5年的隨訪，比較神經(jīng)功能、影像學(xué)變化以及JOA評分，以期為MCSM手術(shù)治療提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2007年1月至2009年8月接受頸前路手術(shù)的MCSM患者70例，均為3個(gè)節(jié)段。根據(jù)手術(shù)方式分成ACCF組和ACDF組。ACDF組31例，其中男22例，女9例;平均年齡(51.63±6.62)歲。ACCF組39例，其中男25例，女14例;平均年齡(52.23±7.31)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)典型脊髓型頸椎病臨床表現(xiàn)，術(shù)后無腦脊液漏、食管損傷及感染等早期并發(fā)癥; (2) MRI:連續(xù)3個(gè)節(jié)段頸髓受壓; (3)脊髓壓迫來自前側(cè)，包括頸椎間盤突出或椎體后緣骨贅形成; (4)隨訪時(shí)間不少于5年。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)連續(xù)型后縱韌帶骨化;

(2)強(qiáng)直性脊柱炎或創(chuàng)傷所致脊髓損傷; (3)嚴(yán)重的發(fā)育性椎管狹窄。

1.3手術(shù)方法ACDF組:摘除突出的頸椎間盤及后縱韌帶，兩側(cè)達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)。用刮匙刮除軟骨終板，取與椎間高度一致的Cage置入椎間隙，椎體前方以頸前路鈦板固定。ACCF組:摘除病變節(jié)段的頸椎間盤，之后次全切除椎體至后縱韌帶，切除椎體后緣骨贅，并進(jìn)行椎體后緣潛行減壓，選取合適長度鈦網(wǎng)，填入碎骨后將鈦網(wǎng)置入骨槽，前方以頸前路鈦板固定。術(shù)后ACDF組使用頸托3周，ACCF組使用頸托4～6周。

1.4評估指標(biāo)術(shù)后行頸椎正側(cè)位X線檢查。以后每年1次拍攝頸椎正側(cè)位和動力位X線片，用于評價(jià)植骨融合情況和融合節(jié)段Cobb角的變化。植骨融合判定標(biāo)準(zhǔn):頸椎動力位X線片上融合節(jié)段棘突間無活動度，植骨區(qū)有連續(xù)骨小梁通過或無透亮帶。頸椎Cobb角是側(cè)位X線上測量C2下終板和C7上終板的Cobb角。術(shù)前和術(shù)后第5年進(jìn)行JOA評分，神經(jīng)功能恢復(fù)率=(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(17－術(shù)前評分) ×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)前、術(shù)后5年前凸Cobb角比較2組患者術(shù)后頸椎生理弧度均得到明顯改善，但ACDF組手術(shù)前Cobb角為(7.81±1.16)°，最后隨訪時(shí)Cobb角為(15.83±3.23)°。ACCF組組手術(shù)前Cobb角為(7.47 ±2.49)°，最后隨訪時(shí)Cobb角為(12.78±2.52)°。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ACDF組明顯優(yōu)于ACCF組。見表1。

2.22組術(shù)前、術(shù)后5年JOA評分比較所有患者術(shù)后第5年JOA評分均較術(shù)前有顯著增加，術(shù)后均獲得了滿意的神經(jīng)功能改善，頸椎活動度可滿足日常生活需要，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第5年X線隨訪未見假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)固定松動病例。見表1。

表1　多節(jié)段CSM術(shù)前、術(shù)后第5年的JOA評分、神經(jīng)功能改善率和頸椎前凸Cobb角情況　±s

表1　多節(jié)段CSM術(shù)前、術(shù)后第5年的JOA評分、神經(jīng)功能改善率和頸椎前凸Cobb角情況　±s

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05;與ACDF組比較，#P＜0.05

組別　JOA 評分術(shù)前　術(shù)后5年前凸Cobb角術(shù)前　術(shù)后5年　改善率(%) ACCF組(n=39)　8.75±0.69　14.39±0.87*　7.47±2.49 12.78±2.52* #81.58±4.79 ACDF組(n=31)　8.89±0.83　13.59±0.58*　7.81±1.16 15.83±3.23*79.34±6.46

3　討論

MCSM是頸椎病中最具挑戰(zhàn)性的一種類型，隨著時(shí)間推移，頸髓受壓程度會逐漸加重，導(dǎo)致脊髓缺血變性，發(fā)生不可逆的頸髓損傷。因此MCSM一經(jīng)確診，應(yīng)在頸髓發(fā)生永久損害前盡早手術(shù)。關(guān)于手術(shù)入路，誠然后路椎管成形術(shù)更安全，但改變了頸椎正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后門軸骨折、軸性疼痛、繼發(fā)性頸椎失穩(wěn)以及后凸畸形，會影響患者生活質(zhì)量。前路手術(shù)直接去除來自前方的壓迫物，有利于恢復(fù)脊髓前動脈血供，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。對于前路手術(shù)的并發(fā)癥:聲音嘶啞、吞咽困難、喉頭水腫及食管損傷等，往往與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。對于資深的專業(yè)醫(yī)師，理論上都是可以有效避免的。

ACDF減壓同時(shí)保留脊柱的穩(wěn)定性，然而一些作者認(rèn)為其有限的暴露會導(dǎo)致減壓不徹底［1］。ACCF能去除所有引起壓迫的骨贅，椎間盤以及骨化的后縱韌帶，是治療MCSM有效的手術(shù)［2］。但ACCF神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)更高，存在植骨骨塊移位，出血多等并發(fā)癥［3，4］。Guo等［5］認(rèn)為對于MCSM，ACDF在許多方面優(yōu)于ACCF，應(yīng)首選，ACCF是最后的選擇。

本研究中，筆者對接受ACCF和ACDF兩種術(shù)式的患者的預(yù)后進(jìn)行分析，2組的JOA評分均顯著增加，但結(jié)果沒有顯著差異。這與Shamji等［6］報(bào)道的臨床結(jié)果是類似的。所有的患者都對手術(shù)療效表示滿意，這可能與我們的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，排除了那些存在并發(fā)癥的患者。維持良好的頸椎曲度亦是改善頸椎病患者神經(jīng)癥狀的重要前提，特別是頸肩部疼痛痛患者。2組患者的頸椎前凸的生理弧度均有所恢復(fù)，但ACDF恢復(fù)效果更好，不管是術(shù)后即刻還是術(shù)后5年。這是因?yàn)锳CDF椎間融合器能通過牽引恢復(fù)椎間高度，還能夠獲得矢狀位平衡。另外ACDF患者能在術(shù)后更短時(shí)間內(nèi)活動，因此患者對它的滿意度更高。ACCF鈦籠為直筒狀，基本無彈性，不利于頸椎生理曲度的恢復(fù)。

頸椎手術(shù)椎體成功融合前，假關(guān)節(jié)形成造成內(nèi)固定失敗是一個(gè)常見并發(fā)癥。ACDF自椎間隙切除椎間盤及相關(guān)壓迫組織，變長節(jié)段減壓為多個(gè)短節(jié)段減壓。Fraser等［7］認(rèn)為節(jié)段越多，移植骨-宿主界面越大，愈合越慢，1個(gè)節(jié)段、2個(gè)節(jié)段及3個(gè)節(jié)段的術(shù)后不愈合率是2.9%、5.4%和17.5%。然而Castellvi等［8］研究發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)后1年100% MCSM患者能達(dá)到融合。ACCF移植骨-宿主界面小，減壓充分。然而長節(jié)段的植骨后，植骨塊越長，爬行替代融合時(shí)間越長。Mummaneni等［9］認(rèn)為ACCF和ACDF相比融合率結(jié)果相當(dāng)。本研究中，5年后2組均達(dá)到滿意的融合，說明技術(shù)的進(jìn)步，徹底去除軟骨面處理植骨床，輔以頸椎前路帶鎖板(cervical spine locking plate，CSLP)固定造成生物力學(xué)穩(wěn)定促進(jìn)融合。遺憾的是對于頸前路鈦板、螺釘以及植骨塊三者之間量化的生物力學(xué)關(guān)系仍鮮為人知，目前還無法從生物力學(xué)試驗(yàn)上去分析ACCF和ACDF術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的機(jī)理。

通過上述隨訪研究可發(fā)現(xiàn)，ACDF和ACCF治療MCSM都可以獲得滿意的臨床療效。然而，每一種術(shù)式都有利弊，沒有一種手術(shù)適合于所有患者。迄今為止，循證醫(yī)學(xué)研究沒有顯示哪種術(shù)式更優(yōu)［10］。滿意的療效主要取決于合適的適應(yīng)癥，術(shù)者選擇術(shù)式時(shí)，必須考慮壓迫位置和節(jié)段數(shù)，矢狀位力線，頸椎穩(wěn)定性等因素。當(dāng)壓迫來自突出的頸椎間盤時(shí)，應(yīng)首選ACDF。如果壓迫來自頸椎椎體后方時(shí)，必須考慮ACCF。

參考文獻(xiàn)

1Fountas KN，Kapsalaki EZ，Nikolakakos LG，et al.Anterior cervical discectomy and fusion associated complications.Spine，2007，32: 2310-2317.

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(收稿日期:2014－10－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.027

【文章編號】1002－7386(2015) 08－1198－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 681.531.1