劉媛媛

無癥狀性心肌缺血研究分析

劉媛媛

【摘要】目的分析無癥狀性心肌缺血的心電圖改變和對(duì)臨床治療的意義。方法本文選擇無癥狀性心肌缺血的心絞痛195例，陳舊性心肌梗死57例，分析24 h動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)作性ST段缺血性壓低與心絞痛的情況。并對(duì)其發(fā)作時(shí)間，與心率的關(guān)系進(jìn)行了分析。結(jié)果心絞痛組無癥狀性ST段缺血性壓低的發(fā)作次數(shù)為伴心絞痛的ST段壓低的9.7倍，心肌梗死組為4.7倍。對(duì)其中45例使用較大劑量釋放消心痛治療，結(jié)果心絞痛及ST段缺血性壓低的次數(shù)減少75%以上，所伴隨的心率失常多隨之好轉(zhuǎn)。結(jié)論無癥狀性ST段缺血型壓低次數(shù)發(fā)作次數(shù)為伴心絞痛的7.7倍;心絞痛組為9.7倍;心肌梗死組為4.7倍。無癥狀性ST段壓低系由心肌的一過性缺血引起。

【關(guān)鍵詞】無癥狀性心肌缺血;心絞痛; ST段壓低

作者單位: 066000河北省秦皇島市公安局公安醫(yī)院

無癥狀性心肌缺血的問題，近年來已在國(guó)外受到重視，主要適用連續(xù)的心電圖記錄出ST-T的改變，這就涉及到這種ST-T改變是否確實(shí)反映了心肌缺血的問題［1］。在國(guó)外雖有一些工作應(yīng)用核素心肌現(xiàn)象等方法證明心肌缺血與心電圖ST-T改變的一致性，但尚未能取得一致的公認(rèn)，還待以后有更大量的工作來加以肯定。目前這種觀察應(yīng)限于已肯定為冠心病的患者。本文選擇無癥狀性心肌缺血的心絞痛195例，陳舊性心肌梗塞57例，分析24 h動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)作性ST段缺血性壓低與心絞痛的情況。冠心病患者無癥狀性心肌缺血近年來日益受到重視，本文將我院2009 至2012年所見195例分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料195例中，A組138例，均為穩(wěn)定型勞累性，其中男126例，女12例;年齡(63.5±9.1)歲。B組共57例，男54例，女3例;平均年齡(61.2±5.8)歲。此外，選擇60名無心肺疾患健康人作為對(duì)照組，其中男50名，女10名;平均年齡(53.5±6.3)歲。3組一般資料具有均衡性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1) A組:既往有典型心絞痛史，發(fā)作時(shí)心電圖有缺血型ST段壓低，含服硝酸甘油片可緩解者; (2) B組:既往有明確的心肌梗死史者，上述2組患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，選擇其中有發(fā)作性ST段缺血型壓低之患者共195例。缺血型ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)為ST段呈水平型或下斜型壓低＞0.1 mV，持續(xù)0.08 s，連續(xù)出現(xiàn)30 s以上。如原已有ST段壓低者在原有的基礎(chǔ)上測(cè)量。

1.3方法

1.3.1觀察方法:每例均進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，受檢者進(jìn)行正?；顒?dòng)，儀器采用雙頻道ICR-6201D3 型Holter心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及ICR，T200型攜帶式記錄盒(頻率響應(yīng)0.05～100 Hz)進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄。選擇CM5、CM1導(dǎo)聯(lián)。先記錄站位、坐位及臥位心電圖以資對(duì)照。ST段偏移的程度以高于或低于三種體位的最高或最低點(diǎn)計(jì)算以校正體位的影響［2］。為了防止基線漂浮引起計(jì)算機(jī)誤差，回放磁帶時(shí)由專人觀察示波器及選擇記錄需要詳細(xì)分析的部分。詳細(xì)記錄24 h內(nèi)發(fā)作性缺血型ST段壓低或抬高的次數(shù)。參看患者生活記錄，判別是否伴隨癥狀，并觀察發(fā)作性ST段壓低前后及心律、心率情況，記錄各種心律失常的性質(zhì)及頻度。室性早搏成對(duì)，多源、RonT及短陣室速列為重要的室性心律失常［3］。為了避免異位心動(dòng)過速引起的ST段偏移的假陽(yáng)性，凡在異位心動(dòng)過速短陣發(fā)作后半小時(shí)內(nèi)的ST段偏移均不列入統(tǒng)計(jì)。

1.3.2治療方法:選擇其中45例，均為男性，平均年齡(63.1±4.9)歲，27例屬心肌梗死組，18例屬心絞痛組，進(jìn)行系統(tǒng)治療，以緩釋硝酸鹽制劑為主，包括Iso-Mack-Re-tard 40 mg，3次/d，消心痛10 mg 4次/d，9例加用硝苯吡啶10 mg 3次/d，9例加用慢心律，連續(xù)治療30～50 d后復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，記錄缺血型ST段壓低發(fā)作的次數(shù)，心律失常的性質(zhì)和頻率與治療前對(duì)比。

2　結(jié)果

2.1對(duì)照組ST段偏移情況24 h內(nèi)21名發(fā)作ST段斜上型壓低共24次，均發(fā)生在跑步及登高樓時(shí)，與心率增快同時(shí)出現(xiàn)，21次心率在110次/min以上，3次在102次/min時(shí)，未見有ST段缺血型壓低的發(fā)作，3 名ST段J點(diǎn)抬高，系在對(duì)照的心電圖中QRS波群后存在J波。

2.2195例患者ST段偏移情況

2.2.1在檢測(cè)的24 h內(nèi)2組發(fā)作性ST段缺血型壓低及心絞痛情況: A、B組無癥狀性缺血性ST段發(fā)作性壓低次數(shù)為伴心絞痛ST段壓低次數(shù)的9.7及4.7倍，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，本組患者ST段偏移經(jīng)與體位改變的心電圖校正后，未見ST段抬高者。見表1。

表1　2組ST缺血型壓低發(fā)作情況比較　±s

表1　2組ST缺血型壓低發(fā)作情況比較　±s

組別　無癥狀性ST↓總次數(shù)伴心絞痛ST↓總次數(shù)　兩者比值A(chǔ)組(n=138)　579(4.08±2.19)　60(0.58±1.21)9.7∶1 B組(n=57)　183(3.15±1.72)　39(1.86±1.22)4.7∶1

2.2.2按年齡分為60歲以下及以上2組，共ST段缺血型壓低與心絞痛發(fā)作情況: 60歲以上132例在檢測(cè)的24 h內(nèi)有心絞痛癥狀者僅4例，60歲及以下的63例有心絞痛癥狀者33例，明顯多于60歲以上者，而無癥狀性ST段壓低在60歲以上者更為多見。見表2。2.2.3 195例缺血型ST段壓低發(fā)作的次數(shù)與時(shí)間關(guān)系:無癥狀性心肌缺血壓低多發(fā)生于白天日?；顒?dòng)時(shí)，如散步、進(jìn)餐、看文件等情況下，在夜間睡眠時(shí)較少發(fā)作，2組大致相同。見表3。

表2年齡與心絞痛與ST段壓低發(fā)作的關(guān)系　±s

表2年齡與心絞痛與ST段壓低發(fā)作的關(guān)系　±s

年齡(歲)　無癥狀性ST段壓低總次數(shù)　伴心絞痛ST 段壓低總次數(shù)　兩者比值≤60(n=63)　237(3.7±2.0)　69(1.14±1.46)3.4∶1 ＞60(n=132)　525(3.9±1.96)　30(0.27±0.94)17.5∶1

表3　195例缺血型ST段壓低發(fā)作的次數(shù)與時(shí)間關(guān)系例(%)

2.2.4發(fā)作性ST段壓低與心率的關(guān)系: ST段缺血性壓低發(fā)作多數(shù)在心率無顯著增加時(shí)，且明顯低于當(dāng)日最高的竇性心律。2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組中有6次ST段缺血性壓低前心率大于110次/min，系患者進(jìn)行較大運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)時(shí)。見表4。

表4　發(fā)作性ST段壓低與心率的關(guān)系　±s

表4　發(fā)作性ST段壓低與心率的關(guān)系　±s

組別　ST段壓低次數(shù)(例)伴心絞痛　無痛ST段壓低前心率(次/min)伴心絞痛　無痛當(dāng)日最高心率(竇性，次/min) A組(n=129)60　579　77.8±12.7　79.5±14.4　106.4±22.4 B組(n=57)39　183　77.2±10.5　81.8±10.4　104.5±14.2

2.2.52組的心律失常情況: A線重要室性心律失常明顯低于B組(P＜0.05)，其他心律失常情況發(fā)生率均高于B 組(P＜0.05)。見表5。

表5　2組心律失常情況例(%)

2.2.645例治療前后心肌缺血情況: 15例經(jīng)用Iso-Mack-Retard為主的治療后，2組發(fā)作性ST段壓低減少次數(shù)分別達(dá)77%和75%，且所伴之心律失常亦明顯好轉(zhuǎn)。33例伴重要心律失常治療后24例消失(其中3例并用慢心律，其余均未用抗心律失常藥物)。3例頻發(fā)室性早搏治療后僅有偶發(fā)，3例病竇治療后心率由38次/min增加至52次/min，1例24 h內(nèi)房性早搏由3 501次減至25次，3例間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯每于發(fā)作后加大Iso-Mack-Retard用量后發(fā)作停止。

3　討論

3.1近年來報(bào)告在冠心病患者中無癥狀性心肌缺血的發(fā)作遠(yuǎn)較心絞痛為多。本文在診斷明確的195例冠心病的24 h動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)，無癥狀性ST段缺血型壓低次數(shù)發(fā)作次數(shù)為伴心絞痛的7.7倍;心絞痛組為9.7倍;心肌梗死組為4.7倍;且60歲以上者發(fā)作性無癥狀性ST段缺血性壓低更為多見。而在60名健康對(duì)照組中則未見此現(xiàn)象。通過30例適用較大劑量緩釋放硝酸鹽制劑治療后，心絞痛及ST段缺血型壓低減少次數(shù)均達(dá)75%以上［4］。說明此種無癥狀性ST段壓低系由心肌的一過性缺血引起。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)a在ST段平偏移前冠狀靜脈的血氧飽和度降低，指示心肌缺血的存在。另有研究通過Rb心肌顯像的方法證實(shí)，冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)作性ST段缺血型壓低時(shí)存在區(qū)域性心肌缺血。該氏所觀察的60例冠心病動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果與本文相似。

3.2在本文195例的觀察中，發(fā)現(xiàn)在日常生活中，多數(shù)的缺血型ST段壓低發(fā)生在心率無明顯增加時(shí)，且明顯低于當(dāng)日不引起ST段壓低的最高心率，心肌缺血的發(fā)生不能完全用心肌耗氧增加解釋，可能存在冠脈的血供減少［5］。但從發(fā)作的時(shí)間來看，大多發(fā)生在白天，且上午多于下午，與變異的特點(diǎn)亦不相符，有學(xué)者認(rèn)為無癥狀性心肌缺血屬于混合型心肌缺血，可能是冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上血管緊張度的變化引起心肌缺血。似較合理，但其確切的機(jī)制，尚有待研究。

3.3本文195例在隨訪1～3年的發(fā)生急性心肌梗死者9例，其中死亡3例，3例為無癥狀性心肌梗塞。此類患者由于缺乏疼痛癥狀，易于忽略，致使治療不及時(shí)，可發(fā)生猝死或急性心肌梗死，對(duì)其預(yù)防及治療多主張使用硝酸甘油制劑及鈣拮抗劑［6］。本文45例采用緩釋放消心痛治療后得到與每小時(shí)含服硝酸甘油片0.4 mg相似的療效，且重要的心律失常也隨之減少。我們認(rèn)為無癥狀性心肌缺血的發(fā)作均在不自覺的情況下發(fā)生，防治藥物應(yīng)著眼于能較長(zhǎng)時(shí)間維持血中有效濃度的制劑。

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(收稿日期:2014－09－21)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.018

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 08－1176－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 542.2