王進

液基細胞學檢查和高危型HPV病毒檢測對宮頸病變的診斷效果評價

王進

【摘要】目的探討宮頸液基薄層細胞學檢查(thinprep cytology test，TCT)、高危HPV DNA檢測及兩者聯合檢測診斷宮頸病變的價值。方法選擇進行TCT和HPV檢測，其中有1項或2項檢測異常者，進一步做陰道鏡下組織活檢，共324例，以病理學結果為金標準，比較兩種方法及其聯合檢測的靈敏度、特異度、診斷符合率、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值、陰性預測值。結果TCT檢測陽性185例，陰性139例，靈敏度76.7%，特異度92.4%，符合率81.2%，陽性似然比10.1，陰性似然比0.25，陽性預測值96.2%，陰性預測值61.2%; HPV-DNA檢測陽性208例，靈敏度80.2%，特異度76.1%，符合率79.0%，陽性似然比3.4，陰性似然比0.26，陽性預測值89.4%，陰性預測值60.3%;二者并聯聯合檢測結果陽性218例，靈敏度94.0%，特異度70.7%，符合率87.3%，陽性似然比3.2，陰性似然比0.08，陽性預測值89.0%，陰性預測值82.3%;二者串聯聯合檢測結果陽性148例，靈敏度62.9%，特異度97.8%，符合率72.8%，陽性似然比28.6，陰性似然比0.38，陽性預測值98.6%，陰性預測值51.1%。結論TCT與HPV檢測是篩查宮頸病變的有效方法，兩種方法并聯應用可提高宮頸病變的診斷符合率和靈敏度。

【關鍵詞】液基薄層細胞學;人乳頭狀瘤病毒;宮頸病變

作者單位: 211100江蘇省南京市江寧醫(yī)院

宮頸病變是女性常見疾病，包括宮頸炎、宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及宮頸癌。宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，據全球范圍統(tǒng)計，每年約有47.1萬新發(fā)病例，21.5萬死亡病例。每年全球新發(fā)病例有80%在發(fā)展中國家，我國每年約有13萬例新發(fā)病例。2009年我國每十萬女性中有12.96人患宮頸癌，3.28人死于宮頸癌，嚴重威脅女性的健康［1］。目前大量研究證實人類乳頭狀病毒(human papiloma virus，HPV)感染是宮頸癌及癌前病變的主要危險因素［2，3］，HPV是一類特異性感染人類皮膚和黏膜的雙鏈閉合環(huán)狀DNA病毒，感染部位好發(fā)于外陰、生殖道、肛門及口咽部黏膜和皮膚［4］。感染后可對宮頸組織造成慢性刺激，當機體免疫系統(tǒng)受損時就會增加宮頸上皮發(fā)生瘤變的風險，不同類型的HPV感染可以導致不同的結局，高危型人乳頭瘤狀病毒(hight risk human papiloma virus，HR-HPV)可以引起宮頸癌，而低危型只引起良性病變［5，6］。有學者將HR-HPV DNA檢測作為宮頸癌篩查方法之一［7］。從伴有HPV感染的CIN進一步發(fā)展為宮頸癌，存在較長的癌前病變階段，這是一個比較長的演變過程，一般從CIN發(fā)展為浸潤癌需10～15年，也有25%在5年內發(fā)展為浸潤癌［2］。輕度不典型增生(CINI)是可以逆轉的病變，而早期宮頸癌的5年治愈率高達90%［8］，所以早期發(fā)現癌前病變，早診斷、早治療宮頸癌前病變及宮頸癌的二級預防策略是降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的關鍵。本研究以病理檢查結果為金標準，擬探討宮頸液基薄層細胞學檢查(thinprep cytology test，TCT)、HR-HPV DNA檢測及兩者聯合檢測在宮頸病變診斷中的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年3月我院婦產科門診進行宮頸癌前病變篩查的女性查體資料，將其中液基薄層細胞學檢查(TCT)或(和) HRHPV檢測結果陽性的患者進一步做陰道鏡下宮頸活檢組織病理學檢查。檢查前2 d禁止性生活，避開月經期。

1.2方法

1.2.1宮頸細胞學檢查采用TCT法:采用TCT專用細胞刷取器完全插入宮頸口后沿宮頸外口處同方向旋轉刷取4周，將附有宮頸脫落細胞的細胞刷置于盛有ThinPrep細胞保存液的小瓶中，檢查前將標本制成直徑為2 cm薄層細胞片，使用95%乙醇固定，巴氏染色，中性樹膠封片。所有檢測結果由1人進行病理診斷，方法采用2001年國際癌癥協(xié)會(national cancer institute，NCI)推薦的新TBS(The Bethesda System)分級系統(tǒng)進行細胞學診斷［9，10］，分為正常(未見上皮內病變或惡性細胞(NILM)、非典型鱗狀細胞(ASCUS)及不除外高度鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞(ASC-H)、低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)、高度鱗狀上皮內瘤變(HSIL)和鱗狀細胞癌(SCC)，其中，ASCUS、LSIL、HSIL及SCC的病變?yōu)榧毎麑W檢查陽性。

1.2.2HPV-DNA檢測:使用專用采樣工具從宮頸管采集標本，標本移入1.5 ml微量離心管中，14 000 r/min離心5 min后棄去上清液，管底的細胞塊用50 μl裂解液懸浮，100℃水浴加熱15 min，14 000 r/min離心5 min，取上清液進行PCR擴增、雜交、洗膜及顯色。檢測23種目前公認的HPV-DNA，包括18種高危亞型和5種低危亞型。

1.2.3陰道鏡下宮頸活檢組織病理學檢查:為確診宮頸癌及宮頸癌前病變最可靠依據，以此作為評價HPV 及TCT檢測結果的金標準，在陰道鏡下有明顯病灶者，可在病灶處直接取材，無明顯病灶在陰道鏡處多點取材活檢，送病理學檢查，做最后確診，病理診斷:宮頸炎癥，CIN包括CINⅠ(輕度不典型增生)、CINⅡ(中度不典型增生)、CINⅢ(重度不典型增生和原位癌)及鱗狀細胞癌。以CINⅡ及以上定為陽性。

1.3檢測結果評價單項檢測及聯合檢測均以病理學檢查結果為金標準，真陽性數是指HPV或TCT檢測陽性且病理活檢陽性;假陽性數是指HPV或TCT檢測陽性，但病理活檢陰性;真陰性數是指HPV或TCT檢測陰性且病理活檢陰性;假陰性數是指HPV或TCT檢測陰性，但病理活檢陽性。

1.3.1聯合檢測結果的判定:①串聯試驗: TCT與HPV-DNA兩項同時陽性時判定為陽性，一項陰性時判定為陰性。②并聯試驗: TCT與HPV-DNA兩項同時陰性時判定為陰性，一項陽性時判定為陽性。

1.3.2評價指標:①靈敏度=真陽性數/(真陰性數+假陽性數) ;②特異度=真陰性數/(真陰性數+假陽性數) ;③陽性似然比(+LR)=靈敏度(1－特異度) ;④陰性似然比(－LR)=(1－靈敏度)/特異度;⑤診斷符合率=(真陽性數+真陰性數)/總共檢測的例數;⑥陽性預測值=真陽性數/(真陽性數+假陽性數) ;⑦陰性預測值=真陰性數/(真陰性數+假陰性數)。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況在體檢女性中同時行TCT，高危型HPV-DNA檢測及病理檢查的共有324例，年齡21～62歲，平均年齡(36.5±8.3)歲，以病理學檢查結果為金標準，在324例體檢者中，病理診斷結果正常23例，CINⅠ69例，CINⅡ178例，CINⅢ47例及鱗狀細胞癌7例。

2.2單項檢測結果以組織病理學檢查的結果為金標準，當結果為CINⅡ及以上定為異常。TCT檢查結果正常(NILM) 139例、非典型鱗狀細胞(ASCUS) 88例、低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL) 54例、高度鱗狀上皮內瘤變(HSIL) 36例和鱗狀細胞癌(SCC) 7例，HPVDNA檢測結果，陰性116例，陽性208例。見表1～3。

表1　TCT結果與病理診斷結果比較例

表2　TCT結果與病理診斷結果比較例

表3　HPV-DNA結果與病理診斷結果比較例

2.3聯合試驗結果將兩項單項試驗的結果按照聯合試驗并聯和串聯的方式結合起來與金標準進行比較。見表4。

表4　TCT結果與病理診斷結果比較例

2.4單項試驗及聯合試驗的評價以病理學檢查結果為金標準，對表2、3四格表的數據及表4聯合試驗的數據計算靈敏度、特異度，似然比及預測值，結果顯示在單項檢測中HPV-DNA相對于TCT的靈敏度稍高是80.2%，而TCT的特異度較高，達到92.4%，靈敏度和特異度是反映檢測方法真實性的指標，反映了一項檢測方法發(fā)現患者及排除非患者的能力。如想再有所提高的話，可以通過聯合試驗的不同聯合方式(串聯或并聯)得以實現，串聯的方式可以使特異度提高到97.8%，并聯的方式可以使靈敏度提高到94.0%，所以在工作中可以根據實際需要采用不同的聯合方式;似然比是同時反映靈敏度和特異度的復合指標陽性似然比越大，陰性似然比越小說明檢測方法的診斷價值高，串聯試驗的陽性似然比最高達到28.6，并聯試驗的陰性似然比最低，只有0.08，單項檢測中，TCT的陽性似然比也較高達到10.1;預測值反映了檢測方法的的收益，從數據上看不論是單項試驗還是聯合試驗的陽性預測值都很高，都在89%以上; TCT檢查結果與金標準的符合率為(178+85)/324=81.2%，HPVDNA的檢測結果與金標準的符合率為(186+70)/324=79.0%。見表5。

表5　單項檢測及聯合檢測結果的評價　%

3　討論

近年來大量研究認為S人乳頭瘤病毒HPV感染與宮頸疾病的發(fā)生密切相關，HPV感染可對宮頸造成慢性刺激，并在宮頸炎癥的基礎上發(fā)展為不典型增生，炎癥的持續(xù)存在可增加上皮發(fā)生瘤變的風險，在CIN病變基礎上HPV持續(xù)性感染是引起宮頸癌變的首要生物學因素［11，12］，超過99%的宮頸癌患者都發(fā)現HPV感染［13］。宮頸病變及宮頸癌是婦科常見疾病，對廣大女性的健康和生命質量造成嚴重影響［14］。CIN的早發(fā)現、早診斷及規(guī)范治療是預防宮頸癌發(fā)生的有效途徑。

宮頸細胞學篩查是最簡單的宮頸癌前病變及早期宮頸癌的篩查手段，適用于婚后或有性生活史的所有女性。近幾十年以來隨著TCT的廣泛應用，使得可以極早發(fā)現宮頸癌前病變，及時治療，降低了宮頸癌的發(fā)病率和病死率。但作為一種普查手段，單項檢測的靈敏度相對較低，取材和細胞形態(tài)學觀察有一定的主觀性，容易因假陰性而造成漏診。本研究中其靈敏度只有76.7%。

宮頸病變的另一種篩查手段是HPV檢測，本研究結果顯示隨著病理學診斷級別的升高亦呈增加趨勢，在檢測陽性的208例患者中有假陽性22例，這可能和此次研究中將病理學結果在CINⅡ及以上作為異常有關系，22例陽性還包括若干CINⅠ的患者，實際假陽性數應該小于22例，有報告指出當HPV-DNA檢測陽性但組織病理學檢查陰性時，如深層切片染色會發(fā)現30%的組織活檢結果為假陰性，在正常人群中也存在少數的HPV一過性感染情況［15］，總之對HPV檢測陽性者進一步隨訪也是較為重要的，只有持續(xù)HPV感染或反復感染，才易導致癌變。因此，對TCT結果異常者進行高危型HPV檢測可降低對宮頸病變的漏診率。尤其是高危型HPV檢測與細胞學檢查相結合，可提高宮頸癌及癌前病變的檢出率，對宮頸癌的早期發(fā)現及早期治療具有重要作用。在美國和歐洲等發(fā)達國家，目前已將這兩種方法作為宮頸癌早期篩查的常規(guī)方法。

綜上所述，宮頸TCT與HPV檢測都是是篩查宮頸病變的有效方法，特別是兩者聯合使用(采用并聯方式)可以大大增高靈敏度，使靈敏度從單項檢測時的76.7%和80.2%提高到94.0%，提高宮頸病變的早期診斷率，利于早診斷、早治療，改善預后。

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(收稿日期:2014－09－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.015

【文章編號】1002－7386(2015) 08－1169－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 711.74