黃樺　馬繼超　殷小平　劉笑非　王亞楠

多房囊性腎細(xì)胞癌MSCT表現(xiàn)

黃樺馬繼超殷小平劉笑非王亞楠

【摘要】目的探討多房囊性腎細(xì)胞癌的MSCT表現(xiàn)。方法回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的多房囊性腎細(xì)胞癌的MSCT影像學(xué)特征。結(jié)果15例多房囊性腎細(xì)胞癌均為單側(cè)單發(fā)，直徑2.8～12.1 cm。MSCT掃描病變顯示為邊界清楚的多房囊性病變，5例分隔纖細(xì)，內(nèi)伴壁結(jié)節(jié)，中度強(qiáng)化; 10例囊內(nèi)分隔及囊壁厚薄不均，增強(qiáng)后呈快進(jìn)快出特點(diǎn)。結(jié)論MSCT能準(zhǔn)確顯示多房囊性腎細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特征，對其診斷及確定手術(shù)方案有重要價值息。

【關(guān)鍵詞】腎腫瘤;多房囊性;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

作者單位: 071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院CT/MRI診斷室(黃樺、殷小平、劉笑非) ;河北省徐水縣婦幼保健院(馬繼超) ;河北大學(xué)附屬醫(yī)院病理科(王亞楠)

多房囊性腎細(xì)胞癌(Multilcocular cystic renal carcinoma，MCRCC)是一種罕見的透明細(xì)胞癌亞型，其發(fā)病率為經(jīng)典型腎細(xì)胞癌的1%～4%［1，2］。該腫瘤具有低分級、低分期、預(yù)后良好，術(shù)后很少轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，5年生存率100%;術(shù)前易與其他腎臟囊性病變?nèi)缒倚阅I瘤或透明細(xì)胞癌囊變混淆，該腫瘤的正確診斷有助于選擇腹腔鏡局部腎切除的治療方法。本文收集15例手術(shù)病理證實(shí)的MCRCC，回顧性分析其CT影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年10月至2014年7月間在我院接受CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例MCRCC患者的臨床及CT影像資料。其中男9例，女6例;年齡29～76歲，平均年齡54.5歲;臨床表現(xiàn): 4例患者以腰痛伴血尿就診，11例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，無消瘦、貧血及關(guān)節(jié)痛等癥狀。

1.2檢查方法檢查設(shè)備:采用儀器為Siemens Sensation64層螺旋CT或能譜CT (Discovery CT 750 HD，GE Healthcare，Milwaukee，美國)掃描儀。采用美國EZEM雙筒高壓注射器，對比劑為碘佛醇(320 mgI/ml)，對比劑流速: 3.5 ml/s。對比劑注射總量: 1 ml/kg。條件:準(zhǔn)直器寬度分別為0.75 mm及0.625 mm;重建層厚5 mm，層間距5 mm。注射造影劑后25～30 s、60 s、3 min后分別掃描作為腎臟皮髓期、腎臟實(shí)質(zhì)期、腎臟排泄期。觀察原始圖像后，將動脈期掃描所獲圖像進(jìn)行后處理重建，重建范圍為隔頂至髂嵴水平。重建工作在Syngo MMW P (VE32B)工作站或GE公司提供的AdvantageWorkstation 4.5工作站完成，所有病例進(jìn)行最大密度投影(maximum intensity projeetion，MIP)重組、和容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)，顯示雙腎動脈及分支情況。

1.3影像分析根據(jù)腎臟囊性病變的Bosniak分級標(biāo)準(zhǔn)，由3位放射科診斷醫(yī)師對收集的15例MCRCC資料進(jìn)行回顧性分析，記錄囊性腫瘤大小、囊壁、分隔厚度、鈣化、實(shí)性成分大小及強(qiáng)化情況及強(qiáng)化程度。囊壁及分隔厚度以1 mm為界，＞1.0 mm為增厚，囊腫密度以20 Hu為界，＞20 Hu為高密度囊腫，CT值增加20 Hu定為強(qiáng)化。病理學(xué)檢查方法15例手術(shù)切除腎臟后，標(biāo)本立即用10%中性甲醛固定12～24 h，經(jīng)過取材、固定、脫水、包埋、切片、HE染色從而完成病理組織形態(tài)學(xué)觀察。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)15例MCRCC，右腎9例，左腎6例，直徑約2.8～12.1 cm，CT平掃表現(xiàn)為腎皮質(zhì)多房大小不等囊性低密度影，囊內(nèi)密度不均，平掃CT值約10～40 Hu，邊緣呈分葉狀，邊界清楚，病變向腎外突出(圖1a～d)，5例囊內(nèi)可見線樣分隔，分隔較均勻、菲薄，內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)(圖1)，CT值約30～40 Hu，病變周圍腎實(shí)質(zhì)成劈開樣改變或弧形受壓。10例表現(xiàn)多發(fā)囊性分隔，囊壁厚薄不均。CT增強(qiáng)顯示壁結(jié)節(jié)中度強(qiáng)化(圖1b～d)，CT值約60～73 Hu。囊壁及厚薄不均的分隔呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化特點(diǎn)(圖2a～b)，動脈期強(qiáng)化最高CT值約115 Hu，排泄期平均強(qiáng)化CT值約85 Hu，囊性成分無強(qiáng)化，CT值約20～50 Hu。本組1例囊壁可見線樣鈣化(圖1a)。腎動脈CTA顯示腫瘤周圍腎動脈分支弧形受壓外移(圖1e)，未見增粗迂曲供血動脈及血管湖征象。CT Bosniak分級Ⅲ級4例。Ⅳ級11例。術(shù)前診斷囊性腎瘤4例，腎癌囊變2例，診斷MCRCC9例。

2.2病理結(jié)果巨檢: 15例標(biāo)本腫瘤均由大小不等的囊腔構(gòu)成，內(nèi)含淡紅色或褐色液體;鏡檢:鏡下為大小不一的囊腔，內(nèi)襯單層透明腫瘤細(xì)胞，看見乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖2c)，囊壁纖維間隔血管可見，并見散在的或呈巢排列的透明腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞異型性小。免疫組化: CK、EMA、Vimentin陽性; CD10、CD68陰性。

圖1　a-e同一患者，圖1　a CT平掃右腎下極一囊性低密度影，內(nèi)可見線樣分隔，并可見線樣鈣化，內(nèi)側(cè)壁可見一結(jié)節(jié)。圖2　b-c增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)中度強(qiáng)化。圖1　d冠狀位重建顯示病變位于右腎下極。圖1　e CTA顯示腫瘤周圍腎動脈分支受壓外移。圖2　a-c另一患者圖2　a動脈期增強(qiáng)顯示左腎下極可見囊性低密度影，內(nèi)有分隔，囊壁及分隔明顯強(qiáng)化。圖2　b排泄期囊壁強(qiáng)化程度減低，囊液未見強(qiáng)化。圖2　c病理(HE染色40 倍)大小不等囊腔，內(nèi)含淡紅色液體，囊腔內(nèi)襯單層及乳頭狀透明腫瘤細(xì)胞

3　討論

3.1臨床表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)MCRCC多發(fā)生于男性，男女比3∶1，發(fā)病年齡20～76歲，病因不明，可能與來源于腎小管或具有多向分化潛能的腫瘤干細(xì)胞有關(guān)。無特征性癥狀和體征，可有腰背部不適、腹痛或血尿等癥狀，但非常少見。多數(shù)患者在健康體格檢查或因其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

MCRCC是一種罕見的原因不明的腎癌亞型，WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類(2004年)［3］將MCRCC制定了診斷標(biāo)準(zhǔn):腫瘤由分界清楚的多個囊腔組成;局限于小區(qū)域的少量黃色實(shí)質(zhì)成分，但不存在明顯的附壁結(jié)節(jié)和出血壞死。鏡下可見由囊壁和纖維組織構(gòu)成的間隔(多由單層立方或扁平的腫瘤上皮細(xì)胞覆蓋，偶為復(fù)層)，細(xì)胞類型以透明細(xì)胞為主，透明細(xì)胞占腫瘤體積的25%或更少;細(xì)胞分化良好，胞質(zhì)透明，細(xì)胞核小而圓，染色質(zhì)深染而致密。Fuhrman分級Ⅰ級，或者高于Ⅰ級但很少或無增殖征象。大部分細(xì)胞核顯示輕度異型，預(yù)后好。免疫表型:角蛋白(cytokeratin，cK)和上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)陽性，CD68陰性。基于顯微鏡下的特征及良好的預(yù)后，被認(rèn)為是一種特定的腎癌亞型。分子病理學(xué)已證實(shí)MCRCC與VHL基因發(fā)生突變及3P染色體缺失有關(guān)［4］。該腫瘤屬于囊性腎癌的范疇。囊性腎癌包括腎癌囊性壞死、單房囊腫性腎癌、多房囊腫性腎癌和單純性囊腫癌變4種類型，對于囊性腎癌成因目前尚未完全闡明，可能的因素包括［5］: (1)腫瘤呈囊性生長; (2)癌腫起源于囊腫上皮細(xì)胞; (3)腎癌阻塞腎小管或小動脈導(dǎo)致囊腫形成，隨腫瘤增大嵌入囊腫內(nèi)。MCRCC是一種呈囊性生長的囊性腎癌一種，腫瘤分級及分期低，在腫瘤一淋巴結(jié)－轉(zhuǎn)移(tumo-node-metastasis，TNM)分期均為TxN0M0，目前文獻(xiàn)尚無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報(bào)道，相對于其他類型腎癌預(yù)后很好。

3.2MCRCC的MSCT表現(xiàn)多發(fā)生于一側(cè)腎臟，常突出腎輪廓外，呈囊性低密度影，囊液多為漿液性、黏液性、凝膠樣，小部分為血性或壞死物質(zhì)，故囊液CT值高于水，部分CT值較高［6］，腫瘤內(nèi)可見分隔，纖維分隔可厚薄不均，增強(qiáng)后呈快進(jìn)快出特征;也可纖細(xì)，但多伴明顯壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)輕中度強(qiáng)化。囊壁及分隔部分可見鈣化，本組1例分隔可見弧線樣鈣化。有報(bào)道鈣化周圍有軟組織腫塊，高度提示惡性［7］。Bosniak分類是目前腎囊性占位性病變臨床使用廣泛的分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)CT表現(xiàn)將腎囊性病變分為5級［8］:Ⅰ級單純性囊腫，無壁，光滑，均勻水樣密度，無強(qiáng)化，復(fù)雜囊腫，囊壁菲薄，光滑，細(xì)線樣分隔＜1.0 mm;Ⅱ級囊壁或分隔可有少量鈣化，無明顯強(qiáng)化，直徑＜3.0 cm，無強(qiáng)化高密度囊腫;ⅡF級囊壁及分隔均勻，可有輕度強(qiáng)化，鈣化增多，直徑≥3.0 cm的高密度囊腫;Ⅲ級囊壁增厚，分隔增多，囊壁及分隔強(qiáng)化，可有較小的實(shí)性成分，分隔厚度＞1.0 mm，鈣化較多;Ⅳ級囊壁或分隔可見獨(dú)立存在的強(qiáng)化軟組織成分。其中Ⅰ類為單純性囊腫，而Ⅱ(包括ⅡF)、Ⅲ、Ⅳ類稱為復(fù)雜性囊腫。分級不同，臨床治療方案不同，臨床中Ⅰ類囊腫惡性病變很少，一般以隨訪為主，而Ⅲ、Ⅳ類囊腫惡性比例很高，具備明確的手術(shù)指征。一般行根治性腎切除術(shù)或部分腎切除;本組15例MCRCC患者為Ⅲ～Ⅳ級，均行手術(shù)治療。

多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)掃描速度快，空間分辨率高，廣泛應(yīng)用于腎臟腫瘤性病變，MSCT由于Z軸方向的探測器由單排變?yōu)槎嗯藕筒捎昧诵碌膱D像重建技術(shù)，使掃描速度明顯提高，可一次屏氣下用較薄的準(zhǔn)直完成整個腎臟的容積掃描，這樣能顯示血管及其與周圍臟器的關(guān)系，同時空間分辨力特別是Z軸上的空間分辨力明顯提高，相應(yīng)圖像質(zhì)量也得到明顯改善，有利于進(jìn)行MSCT血管成像。MSCT常規(guī)軸位可顯示MCRCC大小、形態(tài)、位置及強(qiáng)化特點(diǎn)。其圖像后處理技術(shù)，如:薄層多平面重組(MPR)可以多方位顯示MCRCC內(nèi)部細(xì)微分隔及壁結(jié)節(jié)，同時可多角度觀察臨近臟器受壓及侵及情況。最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)可清晰顯示MCRCC臨近血管受侵或推壓改變，VR顯示立體感及周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚，利于臨床醫(yī)生觀察。因此MSCT有助于MCRCC的診斷及鑒別診斷。

3.3鑒別診斷

3.3.1腎膿腫:以單側(cè)腎多見，腎腫大呈圓形或類圓形低密度區(qū)，壁厚薄較均勻，增強(qiáng)后環(huán)壁均勻強(qiáng)化，腎周常有感染征象，結(jié)臺臨床表現(xiàn)診斷不難。

3.3.2囊性腎母細(xì)胞瘤:多見于幾個月至2歲的嬰幼兒，表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)較大囊實(shí)性腫塊，中心可有不同程度囊變、壞死，少數(shù)有伴出血鈣化。增強(qiáng)掃描后腫塊不均勻強(qiáng)化?？捎芯植苛馨徒Y(jié)腫大，腎靜脈及下腔靜脈可見瘤栓形成。

3.3.3黃色肉芽腫性腎盂腎炎:是一種罕見的、嚴(yán)重的慢性腎臟炎癥，可產(chǎn)生彌漫性腎實(shí)質(zhì)破壞。發(fā)生在腎盂及臨近實(shí)質(zhì)。CT表現(xiàn)腎盂區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，與臨近腎實(shí)質(zhì)分界不清，肉芽腫與擴(kuò)張腎盞形成囊實(shí)性改變，擴(kuò)張的腎盞內(nèi)可伴結(jié)石。腎周筋膜增厚，腎周脂肪間隙密度增高和腰大肌腫脹。臨床表現(xiàn)有腎區(qū)疼痛，膿尿，反復(fù)泌尿系感染等癥狀。

3.3.4腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤及囊性腎瘤:囊性腎瘤與腎混合性上皮間質(zhì)瘤(the mixed epithelial and stromal tumor of kidney，MESTK)均是少見的腎臟復(fù)雜囊性病變。很多學(xué)者認(rèn)為CN與MESTK在臨床表現(xiàn)和組織病理上有相似的特征，由于二者的病理特征表現(xiàn)出極大的相似性，因此在2004年WHO的腎腫瘤分類中被一并歸入腎臟混合性間葉上皮腫瘤。MEST和囊性腎瘤很難準(zhǔn)確區(qū)分，二者在各自范疇的變異屬“量”而非“質(zhì)”的差別，這兩種腫瘤可能為位于同一腫瘤譜系兩端的腫瘤［9］。分隔的厚薄及有無實(shí)性成分為影像學(xué)及病理學(xué)鑒別兩者之間重要的依據(jù)［10，11］。影像表現(xiàn)為單側(cè)多囊，囊內(nèi)分隔厚薄均勻，強(qiáng)化不明顯，囊與囊之間不溝通，MESTK可有實(shí)性成分，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化［12］。囊壁很少有鈣化。

綜上所述，MCRCC的MSCT表現(xiàn)有一定特征，表現(xiàn)為單側(cè)多囊，囊內(nèi)分隔厚薄不均，可伴有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后呈明顯快進(jìn)快出，壁結(jié)節(jié)中度強(qiáng)化。Xu等［13］研究腹腔鏡局部腎切除是MCRCC患者一種安全、有效及侵襲性小的治療方法，因此術(shù)前正確的影像學(xué)檢查對患者治療方案的選擇、術(shù)后的綜合治療以及預(yù)后有重要的意義。

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(收稿日期:2014－11－05)

通訊作者:殷小平，071000河北大學(xué)附屬醫(yī)院CT/MRI診斷室; E-mail: yinxiaoping78@ sina.com

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.011

【文章編號】1002－7386(2015) 08－1157－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 737.11