陳連鎖 何加海 王玉芹 劉建軍 趙輝

髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，可因各種原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)功能受限、喪失，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除疼痛和功能受限，是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段［1］，但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血對老年患者的身體機(jī)能影響較大，失血量達(dá)到總量的20%會(huì)導(dǎo)致休克。術(shù)后血紅蛋白大量降低會(huì)導(dǎo)致貧血的發(fā)生，而貧血會(huì)加重其它并發(fā)癥的發(fā)生，常需要輸注庫血來糾正貧血，但是血源緊張和異體回輸會(huì)導(dǎo)致病毒感染，給臨床治療帶來困難［2］。近年來，補(bǔ)血類中藥在改善貧血上發(fā)揮了重要的作用，有確切的療效，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎生血方治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血性貧血，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2012年3月至2014年3月在本院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組35 例和對照組35 例，觀察組男16 例，女19 例;年齡60 ～79 歲，平均年齡(68.42 ±5.68)歲;術(shù)前Harris 總分(63.04 ±6.31)分。對照組男20 例，女15 例;年齡61 ～80 歲，平均年齡(67.84±6.03)歲;術(shù)前Harris 總分(62.54 ±5.87)分。兩組患者在年齡、性別等方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有臨床可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(2)初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(3)原發(fā)髖部疾患，如股骨頭缺血性壞死、強(qiáng)直性脊柱炎;(4)符合2004 版《內(nèi)科學(xué)》［3］貧血診斷標(biāo)準(zhǔn);(5)符合《中醫(yī)虛證參考標(biāo)準(zhǔn)》中血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，面色萎黃、無華或蒼白、頭暈?zāi)垦！⑿臒┦?、心悸、爪甲唇舌色淡、脈細(xì)。具備以上項(xiàng)目中的3 項(xiàng)即可確診為血虛證;(6)一處股骨頸骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)翻修手術(shù);(1)繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)疾病(如腫瘤等);(2)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者;(3)股骨頸骨折并合并其它部位骨折;(4)＞80 歲或者無法耐受髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(5)長期使用抗凝藥物或者類固醇類藥物。

1.4 治療方法

兩組患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，出血較多的患者可以異體輸入血漿或紅細(xì)胞。對照組術(shù)前3 天至術(shù)后8 天給予口服琥珀酸亞鐵片(金陵藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930005)0.3 g/次，1 次/天。觀察組給予自擬補(bǔ)腎生血方，由當(dāng)歸15 g、黃芪50 g、補(bǔ)骨脂15 g、骨碎補(bǔ)15 g、鹿角膠20 g、阿膠15 g、自然銅15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、雞血藤15 g、菟絲子15 g、桑寄生15 g、熟地黃20 g、雞內(nèi)金12 g、白芍12 g、川芎10 g 等隨癥加減組成。由本院制劑室制成濃縮劑，每劑2 袋，200 mL/袋，每天1 劑，1 袋/次，2 次/天。兩組均術(shù)后隨訪4 周。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)觀察記錄術(shù)前1 天、術(shù)后第3 天、術(shù)后第8 天紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)、血小板計(jì)數(shù)(PLt)、血紅蛋白(Hb);(2)疼痛程度評分:采用視覺模擬評分法(visum analoguescale，VAS)對髖關(guān)節(jié)疼痛情況評價(jià)，于術(shù)前及術(shù)后1周、4 周進(jìn)行評分比較;(3)Harris 評分:包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面，0 ～100 分，分值越高，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，VAS 評分、Harris 評分以及血液相關(guān)指標(biāo)的比較，采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)VAS 評分比較

相同時(shí)間下，兩組比較，術(shù)前髖關(guān)節(jié)VAS 評分兩組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后1 周觀察組的VAS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后4 周，兩組VAS 評分差異不具有顯著性(P＞0.05)。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，兩組術(shù)后1 周VAS 評分、4 周VAS 評分均較治療前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后4 周VAS 評分顯著低于術(shù)后1 周(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)VAS 評分比較(±s，分)

表1 兩組髖關(guān)節(jié)VAS 評分比較(±s，分)

注:與術(shù)前比較，aP ＜0.05;與術(shù)后1 周比較，bP ＜0.05，與對照組比較，cP ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后4周觀察組(n=35)對照組(n=35)6.73 ±1.21 6.70 ±1.32 5.08 ±1.17c 7.93 ±1.02a 2.79 ±1.05ab 2.94 ±1.14 ab

2.2 兩組Harris 評分比較

組間比較，術(shù)前Harris 評分比較，不具有顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后1 周觀察組的Harris 評分顯著高于對照組(P＜0.05);術(shù)后4 周，兩組Harris 評分差異不具有顯著性(P＞0.05)。組內(nèi)比較，觀察組術(shù)后1 周、4 周Harris 評分較術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，且術(shù)后4 周顯著高于術(shù)后1 周。對照組術(shù)后1 周較術(shù)前無明顯改善，術(shù)后4 周Harris 評分較術(shù)前及術(shù)后1 周均明顯提高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組Harris 評分比較(±s，分)

表2 兩組Harris 評分比較(±s，分)

注:與術(shù)前比較，aP ＜0.05;與術(shù)后1 周比較，bP ＜0.05，與對照組比較，cP ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后4周觀察組(n=35)對照組(n=35)61.04 ±6.31 62.54 ±5.87 67.13 ±6.74ac 61.02 ±7.03 81.12 ±3.57ab 79.64 ±5.02 ab

2.3 兩組血液相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1 天、3 天Hct、Hb、PLt 均較術(shù)前1 天明顯下降(P＜0.05)，對照組較觀察組下降更為顯著(P＜0.05)，兩組術(shù)后3 天、8 天Hct、Hb、PLt 比較，具有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)方式，每年全世界范圍內(nèi)約有40 萬例接受人工關(guān)節(jié)置換的老年患者。在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，老年患者存在明顯的隱性失血，隱性失血后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間會(huì)延長，增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療支出。另外老年人器官退化，代償能力減弱，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后貧血加重，降低機(jī)體的免疫功能，使術(shù)后發(fā)生感染、傷口愈合不良的幾率增加，髖關(guān)節(jié)疼痛和功能活動(dòng)受到影響，降低患者的生活質(zhì)量［5］。因此，糾正圍手術(shù)貧血情況，是老年人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中不可或缺的治療，有利于減少圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

隱性失血導(dǎo)致的貧血屬于中醫(yī)“血虛”范疇，血虛是機(jī)體陰血虧損的病理現(xiàn)象，可有多種因素共同作用形成。中醫(yī)認(rèn)為，脾腎虧虛是血虛發(fā)生的基本病機(jī)，長期的慢性病耗傷陰血或血傷加重血虛。腎藏精，主骨生髓，髓化血，腎精充足，則骨髓生化有源，血液充足，隨著年齡的增長，腎主藏之精虧虛，骨髓不固，氣血無源，導(dǎo)致血虛。脾腎兩臟對生精化血有重要的作用，腎為先天之本，脾為后天之本，脾在體合肌肉，主四肢，脾失健運(yùn)，胃氣虛弱，水谷精微運(yùn)化無力，血液生化無源，則肌肉痿縮不用。血虛陰耗則虛熱內(nèi)生，擾血妄行，氣虛陽損，血瘀脈阻，瘀血不去，新血不生［6-7］。綜上所述，治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎以生血，活血祛瘀以生新。本研究選用自擬經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎生血方治療，方劑組成為:當(dāng)歸、黃芪、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角膠、阿膠、自然銅、杜仲、牛膝、雞血藤、菟絲子、桑寄生、熟地黃、雞內(nèi)金、白芍、川芎等隨癥加減組成。補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角膠、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)腎中藥可以強(qiáng)五臟，填精以生氣血，其中鹿角膠、補(bǔ)骨脂益腎陽補(bǔ)督脈，滋養(yǎng)精血;菟絲子、熟地黃益精填髓，促進(jìn)生血;補(bǔ)腎必有健脾，先天不足需要用后天的補(bǔ)充才能化源無窮，黃芪可大補(bǔ)脾肺之氣，方中重用黃芪，并與當(dāng)歸同用補(bǔ)血，體現(xiàn)補(bǔ)氣以生血;陰血虧虛是本病關(guān)鍵，當(dāng)歸、阿膠以補(bǔ)血生血，滋陰潤燥;雞血藤、川芎活血化瘀以生新。上述方藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾，活血生血之功。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過術(shù)前3 天至術(shù)后8 天的治療，兩組血象值在圍手術(shù)期均有下降，但是觀察組的術(shù)后3天、8 天血象值均高于對照組(P＜0.05)，說明補(bǔ)腎生血方能改善貧血狀況，但是起效較緩慢，需要7 天能有效果，這主要與方中藥物的藥理作用密不可分。藥理研究表明，補(bǔ)腎健脾中藥對造血干細(xì)胞有增殖作用，改善造血功能，調(diào)節(jié)免疫功能［8］，活血化瘀中藥也可改善骨髓造血，調(diào)節(jié)免疫，有利于造血干細(xì)胞的增長［9］。白芍、熟地黃、當(dāng)歸、川芎是四物湯的主要成分，藥理研究表明，可以改善血虛證的造血功能，促進(jìn)Hb 上升。阿膠有較好的補(bǔ)血作用，能提高各種血虛證小鼠的血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板水平，且療效明顯優(yōu)于鐵劑［10］。雞血藤主要用于血虛萎黃，動(dòng)物藥理研究顯示，雞血藤能升高失血性貧血?jiǎng)游锏难t蛋白、紅細(xì)胞容積、血小板和紅細(xì)胞，且能通過促進(jìn)機(jī)體紅細(xì)胞生成素分泌、成熟和釋放，補(bǔ)充破壞和死亡的紅細(xì)胞，維持紅細(xì)胞的相對穩(wěn)定而發(fā)揮補(bǔ)血作用［11］。

表3 兩組血液相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組血液相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:與術(shù)前1 天比較，aP ＜0.05;與對照組比較，bP ＜0.05。

組別 Hct(L/L) PLt(×109/L) Hb(g/L)觀察組術(shù)前1 天 0.43 ±0.052 221.54 ±23.31 136.54 ±14.63術(shù)后1 天 0.36 ±0.048a 149.03 ±26.54a 107.85 ±16.84a術(shù)后3 天 0.41 ±0.046ab 143.79 ±23.67ab 115.75 ±12.67ab術(shù)后8 天 0.44 ±0.051b 145.67 ±18.74ab 124.08 ±13.48ab對照組n=35術(shù)前1 天 0.43 ±0.052 217.42 ±31.46 135.47 ±15.68術(shù)后1 天 0.29 ±0.043a 143.63 ±29.41a 98.03 ±14.62a術(shù)后3 天 0.35 ±0.042a 130.67 ±24.68a 94.35 ±16.47a術(shù)后8 天 0.39 ±0.045a 132.35 ±16.59a 107.89 ±15.03 a

本研究結(jié)果顯示，同組術(shù)前與術(shù)后1 周、4 周Harris 評分和VAS 值比較有明顯不同，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在術(shù)后1周Harris 評分和VAS 值具有顯著性差異，說明補(bǔ)腎生血方能夠明顯緩解近期疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。兩組在4 周時(shí)比較無明顯差異，這可能由于病例少，尚需要大樣本分析遠(yuǎn)期療效。補(bǔ)腎活血方能夠改善疼痛和髖關(guān)節(jié)功能，這主要與補(bǔ)腎健脾中藥的功效相關(guān)，健脾中藥能夠提高機(jī)體的免疫功能和肌力，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，補(bǔ)腎中藥具有續(xù)筋骨功效，促進(jìn)骨細(xì)胞生成，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);活血化瘀中藥能夠減輕術(shù)后傷口的炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，有利于緩解疼痛。

綜上所述，補(bǔ)腎生血方能明顯改善人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血性貧血，同時(shí)能緩解術(shù)后疼痛，改善近期的髖關(guān)節(jié)功能。

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