王俐紅 李東紅 張俊清 方麗 李向云 徐真珍 蘇心鏡

月經(jīng)性偏頭痛是婦科臨床常見病，臨床研究顯示50% ～68%的女性在月經(jīng)周期前可發(fā)生偏頭痛。與普通偏頭痛比較，月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作時程度更嚴重，不但持續(xù)時間長，且對鎮(zhèn)痛藥物治療常不敏感［1］。為探尋月經(jīng)周期性偏頭痛的有效治療方法，本研究團隊根據(jù)偏頭痛的病理生理學(xué)特點及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的理論，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)聯(lián)合甲氧氯普胺穴位注射治療月經(jīng)性偏頭痛，通過臨床觀察并與藥物治療進行隨機對照，證實該療法效果確切，且無藥物治療的不良反應(yīng)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年1月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科與疼痛科門診收治的月經(jīng)性偏頭痛患者68例，隨機分為觀察組和對照組，每組34 例。觀察組(SGB 聯(lián)合甲氧氯普胺穴位注射)年齡18 ～38 歲，平均(31.6 ±9.6)歲;月經(jīng)周期25 ～31 天，平均(26.8 ±1.9)天;病程6 ～33 個月，平均(11.7 ±3.9)月;發(fā)作頻率1 ～5 次/月，平均(2.4 ±1.1)次/月。對照組(藥物治療)年齡17 ～39 歲，平均(32.6 ±8.9)歲;月經(jīng)周期26 ～31 天，平均(27.3 ±1.8)天;病程7 ～35 個月，平 均(12.8 ± 7.9)月;發(fā)作頻率1 ～4 次/月，平均(2.3 ±1.2)次/月。兩組患者年齡、月經(jīng)周期、病程及發(fā)作頻率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會發(fā)布的指南［2］，月經(jīng)性偏頭痛的具體診斷標準如下:單純月經(jīng)周期性偏頭痛僅僅發(fā)生于月經(jīng)前2 天至月經(jīng)第3 天的無先兆性偏頭痛，在3個月經(jīng)周期中至少有2 個出現(xiàn)，月經(jīng)周期的其它時間不出現(xiàn)偏頭痛。

1.3 入選標準

(1)符合偏頭痛診斷標準，一般查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常;(2)病程半年以上，每月月經(jīng)期和入組前3 次月經(jīng)周期至少發(fā)生2 次偏頭痛，且末次月經(jīng)有偏頭痛發(fā)作;(3)顱腦CT、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及血脂檢查均正常;(4)月經(jīng)周期規(guī)律;(5)患者自愿選擇預(yù)防性治療，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

(1)經(jīng)顱腦CT 或MRⅠ、腦電圖、腰椎穿刺腦積液檢查等確診為繼發(fā)性頭痛者;(2)其他類型原發(fā)性頭痛或合并其他類型頭痛;(3)有其他慢性疾病史或合并有其他慢性病;(4)孕婦、哺乳期婦女;(5)長期服用預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物、避孕藥物或止痛藥物;(6)軀體化障礙;(7)伴發(fā)精神障礙;(8)不愿意合作者。

1.5 治療方法

觀察組采用SGB 聯(lián)合甲氧氯普胺穴位注射。SGB 方法:均采用氣管旁入路SGB 法?；颊呷⊙雠P位，頸下墊薄枕使之后仰。體表定位:胸鎖關(guān)節(jié)上約2.5 cm，正中線外側(cè)1.5 cm。常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者以左手中指將胸鎖乳突肌及頸外動脈鞘的內(nèi)容物拉向外側(cè)，指尖觸及第6 頸椎橫突，右手持3.5 cm 長之7 號穿刺針垂直進針，當(dāng)針尖觸及第6頸椎橫突時，再將穿刺針后退1 ～2 mm，回抽無血液及腦脊液，即可根據(jù)年齡、體重等情況注入1%利多卡因8 ～10 mL(2%利多卡因5 mL 加注射用水稀釋至10 mL)。阻滯后以出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷、眼結(jié)膜充血為主等癥狀的霍納癥為阻滯成功的指征。SGB 于月經(jīng)前6 天開始，與穴位注射交替進行，隔天1 次，3 次為一療程，共3 個療程(3 個月經(jīng)周期)。穴位注射:取穴:腦戶、率谷、百會、頭維。藥物配制:以5 mL 注射器抽取甲氧氯普胺(國藥集團容生制藥有限公司，批準文號:國藥準字H20023103)1 mL(10mg)加0.9%氯化鈉注射液至4 mL 備用。操作方法:碘酒、75%乙醇消毒局部皮膚，用7 號穿刺針與皮膚呈40° ～45°角斜面向下進針，當(dāng)穿刺針尖抵達顱骨后再退針1 mm 即可注射配制好的混合液1 mL。藥液注畢后拔出穿刺針，以消毒干棉球輕壓穿刺針孔，以防出血或藥液溢出，同時可促進藥液在組織內(nèi)擴散。4 穴位注射均相同。穴位注射于月經(jīng)前5 天開始，隔天注射1 次，3 次為一療程，共3 個療程(3 個月經(jīng)周期)。

對照組采用藥物治療:口服西比靈(通用名:鹽酸氟桂利嗪，南昌弘益藥業(yè)有限公司;批準文號:國藥準字H20080563)2.5 mg，于月經(jīng)前5 天開始，每晚1 次，連服7天，共3 個療程(3 個月經(jīng)周期)。

1.6 療效觀察

鎮(zhèn)痛效果:采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價鎮(zhèn)痛效果。以中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的視覺模擬尺表示頭痛的程度，其0 端代表無痛，10 端代表最劇烈的疼痛。兩組患者均于治療前及治療結(jié)束后3、6 個月，于經(jīng)期根據(jù)自己的疼痛感受在尺上標出疼痛程度的相應(yīng)位置，由專職人員進行隨訪測試并記錄。

發(fā)作頻率及頭痛時間:觀察治療前及治療結(jié)束3、6 個月后經(jīng)期偏頭痛發(fā)作頻率(次/月)及經(jīng)期頭痛時間(小時/月)，由專職人員進行隨訪并記錄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)± 標準差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

治療前兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后3、6 個月兩組VAS 評分均降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05);治療后3、6 個月觀察組VAS 評分低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 兩組月經(jīng)周期性偏頭痛患者治療前后VAS 評分比較(±s，n=34)

表1 兩組月經(jīng)周期性偏頭痛患者治療前后VAS 評分比較(±s，n=34)

注:與本組治療前比較，aP ＜0.01，bP ＜0.05;與對照組同時段比較，cP ＜0.05

組別 治療前治療后3 個月 6個月觀察組 6.8 ±1.7 1.5 ±0.3ac 1.4 ±0.2 ac對照組 6.7 ±1.8 3.8 ±1.4b 4.3 ±0.9 b

2.2 兩組發(fā)作頻率及頭痛時間比較

治療前觀察組頭痛發(fā)作頻率(次/月)(9.5 ±2.1)，對照組(9.4 ±1.9)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后3、6 個月觀察組頭痛發(fā)作頻率(次/月)分別為(1.7±0.4)、(1.3 ±0.2);對照組分別為(3.6 ±1.0)、(4.1 ±0.9)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01 或P＞0.05);治療后3、6 個月發(fā)作頻率(次/月)觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前頭痛時間(小時/月)觀察組(42.5 ±8.1)，對照組(43.1 ±7.8)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);治療后3、6 個月觀察組頭痛時間(小時/月)分別為(2.1 ±0.3)、(1.6 ±0.2)，對照組分別為(6.9 ±2.6)、(7.1 ±2.2)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);治療后3、6 個月觀察組頭痛時間(小時/月)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

月經(jīng)期偏頭痛是一種特殊類型的偏頭痛，其發(fā)病機制目前尚未完全闡明。通過臨床觀察，女性偏頭痛患者妊娠期頭痛緩解，分娩后多又恢復(fù)到以前的狀態(tài)，這說明偏頭痛與懷孕期雌激素水平的升高及產(chǎn)后雌激素水平的急劇下降有明顯關(guān)系［3］。田新良等［4］對月經(jīng)性偏頭痛與女性激素的關(guān)系進行了相關(guān)研究，證實了月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作期患者血清中雌二醇(estradiol，E2)水平較正常人或非月經(jīng)性偏頭痛患者明顯下降，當(dāng)發(fā)作期過后血清E2濃度則又恢復(fù)到正常水平，說明E2的降低是誘發(fā)月經(jīng)性偏頭痛的重要因素之一。由于月經(jīng)期雌激素水平下調(diào)，導(dǎo)致顱內(nèi)外血管及子宮對某些隨之改變的生化因子，如5-羥色胺、神經(jīng)肽類等血管活性物質(zhì)敏感，通過干擾交感神經(jīng)的方式影響靶器官的功能，使易感者顱內(nèi)外血管舒縮功能改變而致偏頭痛。近年來還注意到前列腺素在月經(jīng)偏頭痛發(fā)作中所起的作用。前列腺素是一種血管舒縮劑，低濃度時導(dǎo)致血管收縮，高濃度時可導(dǎo)致血管擴張，而雌激素通過刺激催乳素分泌，直接和間接地刺激前列腺素分泌，再由前列腺素作用于血管引起血管的收縮或擴張，進而引發(fā)偏頭痛。多項研究證實女性經(jīng)期前列腺素合成顯著增加，故在月經(jīng)期易致偏頭痛的發(fā)生［5］。

SGB 是一種微創(chuàng)治療方法，是治療各類頭痛的有效措施。其主要作用分中樞和周圍兩方面。SGB 的中樞作用主要在下丘腦，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能，有助于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。SGB 后可通過阻斷脊髓反射通路，降低交感神經(jīng)興奮性，使肌肉的反射性攣縮及血管收縮消失，改善局部組織缺血、缺氧和代謝異常，并能通過增加局部血液循環(huán)，帶走引起疼痛的炎癥介質(zhì)，從而阻斷產(chǎn)生疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)。研究表明，反復(fù)進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對植物神經(jīng)是一種復(fù)活鍛煉，具有調(diào)整自主神經(jīng)功能的作用［6］。

月經(jīng)性偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”范疇，其病因可分為內(nèi)傷和外感。頭是髓海所居之處，為精明之府，諸陽之會，既有諸苗竅與之內(nèi)外相通，又有經(jīng)絡(luò)臟腑與之相連，因而感受六淫邪氣或經(jīng)絡(luò)臟腑病變，均可導(dǎo)致頭痛。肝藏血為女子先天，女子以血為用，以血為本，經(jīng)行時陰血下注，肝血偏虛，厥陰督脈失去濡養(yǎng)，因虛而瘀，化火，上擾清竅，發(fā)為此?。?］。另有學(xué)者認為女子經(jīng)潮與肝的關(guān)系尤為密切。肝體陰而用陽，主升散，主疏泄，若滋養(yǎng)不及升散太過，易生風(fēng)陽;若疏泄不及，肝郁氣滯，易化熱化火，風(fēng)陽、郁熱遇誘因循經(jīng)上竄至頭，發(fā)為頭痛［8］。由此可見，經(jīng)行頭痛的病因病機是素體氣血陰精不足，經(jīng)行之后清竅失養(yǎng)，或肝失所養(yǎng)，或外邪侵襲，導(dǎo)致機體氣血、陰陽失調(diào)。趙婉舒［9］還認為偏頭痛多位于少陽、太陽經(jīng)，乃少陽、太陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)瘀滯不通或經(jīng)絡(luò)氣血虧虛所致。本研究所選百會、腦戶穴屬督脈，中醫(yī)學(xué)認為百會為百脈之會，百病所主，是治療各類頭痛的必取之穴，對調(diào)節(jié)機體陰陽平衡起重要作用。百會穴起自脊髓頸2 節(jié)段的枕大神經(jīng)分支，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，針刺該穴能改善腦組織氧合血紅蛋白的飽和度及血流量，對大腦皮層中樞生物電活動具有良好的調(diào)節(jié)作用，能增強大腦有關(guān)運動區(qū)域的代謝，維持腦的正常功能［10］。腦戶具有散風(fēng)清熱、開竅鎮(zhèn)靜之作用，主治頭痛、頭暈、視物不清、目痛等。率谷屬足少陽膽經(jīng)，其穴下有枕大神經(jīng)或耳顳神經(jīng)通過，為臨床治療頭痛的要穴。頭維屬足陽明胃經(jīng)，具有疏散風(fēng)邪、清頭明目、通絡(luò)止痛之功效。

穴位注射療法是以經(jīng)絡(luò)學(xué)為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)有機結(jié)合起來的一種新型療法，充分發(fā)揮治療藥物與經(jīng)絡(luò)穴位對疾病的綜合治療作用，通過將藥物直接注入穴位，為穴位提供有效的藥物刺激，達到疾病治療的目的。此種給藥途徑特異性強，減少了用藥量及不良反應(yīng)，提高了療效。Ballantyne JC 等［11］認為，穴位注射方法不單純是針刺穴位作用和藥物作用算術(shù)式的相加，穴位注射是在針刺對機體進行了整體性、良性調(diào)整的前提下，克服了藥物的某些反應(yīng)，使藥物作用呈幾何式的放大。近年來有研究證明，月經(jīng)周期中雄激素、前列腺素的周期性變化與此病相關(guān)，針刺穴位可調(diào)節(jié)雄激素與前列腺素的釋放水平［12］，為治療月經(jīng)性偏頭痛提供了新的臨床思路。

根據(jù)文獻［13］報道，偏頭痛患者的絕大多數(shù)癥狀可通過刺激多巴胺能系統(tǒng)來誘發(fā)，而多巴胺受體尤其是多巴胺2 拮抗劑治療偏頭痛有效。甲氧氯普胺為多巴胺2 受體拮抗劑，同時還具有5-羥色胺4 受體激動效應(yīng)，對5-羥色胺3 受體有輕度抑制作用。穴位注射甲氧氯普胺所產(chǎn)生的刺激通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的效應(yīng)可舒張局部血管，改善局部血流，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，緩解疼痛癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，達到與針刺相似的治療效果，對月經(jīng)性偏頭痛具有一定的預(yù)防和治療作用。

西比靈是一種長效的選擇性脂溶性鈣離子拮抗劑，能抑制血小板凝聚，抑制一些血管活性物質(zhì)的釋放，選擇性擴張腦血管，改善腦部血液供應(yīng)，因而能緩解偏頭痛的發(fā)作，是既往預(yù)防和治療偏頭痛的一線用藥［14］，但該藥服用后可出現(xiàn)瞌睡、疲憊、體重增加等不良反應(yīng)，長期服用可導(dǎo)致抑郁癥，少數(shù)患者服用后可出現(xiàn)胃灼熱、胃痛、惡心等反應(yīng)，藥物過量時可導(dǎo)致心動過速。本研究以西比林作為對照，觀察SGB聯(lián)合甲氧氯普胺穴位注射治療月經(jīng)性偏頭痛的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組的鎮(zhèn)痛效果及發(fā)作頻率及頭痛時間的減少程度均優(yōu)于對照組，且無長期應(yīng)用藥物治療的不良反應(yīng)。

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