張 殷，徐 勇*，王 晶，穆 洋，劉俊松，智 光，王 平，劉先霞*

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踝臂指數(shù)聯(lián)合頸動(dòng)脈斑塊積分對(duì)老年人冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)分析

張 殷1，徐 勇1*，王 晶1，穆 洋1，劉俊松1，智 光1，王 平2，劉先霞2*

（1解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853；2海南省農(nóng)墾總醫(yī)院心內(nèi)科，?？?570100）

探討踝臂指數(shù)（ABI）聯(lián)合頸動(dòng)脈斑塊積分（Crouse積分）對(duì)老年人冠狀動(dòng)脈病變的判定價(jià)值。選擇2013年11月1日至2014年4月30日在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動(dòng)脈造影的153例老年患者（＞60歲），收集其ABI及頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分的數(shù)值，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的病變血管數(shù)量把患者分成冠狀動(dòng)脈正常組（0組）、單支病變組（1組）、雙支病變組（2組）及多支病變組（3組）；再根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度（Gessini積分）分為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組。ABI在0組、1組、2組均與3組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Crouse積分在0組與2組、3組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；分別對(duì)Crouse積分、ABI和冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Spearman分析，在置信度（雙側(cè)）為0.01時(shí)，相關(guān)性是顯著的，相關(guān)系數(shù)分別為0.484和-0.491；以ABI≤0.9為截?cái)嘀?，其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的敏感性為24%，特異性為96.1%，以Crouse積分≥1.9為截?cái)嘀?，其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的敏感度為76%，特異度為21.4%。ABI、頸動(dòng)脈Crouse積分的水平變化與冠狀動(dòng)脈的病變程度密切相關(guān)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈是否存在嚴(yán)重病變，二者聯(lián)合檢測(cè)具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈病變；踝臂指數(shù)；斑塊, 動(dòng)脈粥樣硬化；聯(lián)合檢測(cè)

心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)人口死亡的第二大原因。冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)傷性而且價(jià)格昂貴，不適合大規(guī)模人群篩選及隨訪。尤其對(duì)于老年人，做冠狀動(dòng)脈造影時(shí)造影劑性腎病等并發(fā)癥比一般人群高。本文通過(guò)觀察踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）、頸動(dòng)脈Crouse積分與冠狀動(dòng)脈病變程度之間的相關(guān)性和診斷價(jià)值，尋求一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的判斷老年人冠心病及冠狀動(dòng)脈情況的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2013年11月1日至2014年4月30日期間在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的老年患者153例，其中男79例，女74例；年齡60～83歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或溶栓治療者；（2）一個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死患者；（3）各種原因不宜或不能測(cè)量ABI或頸動(dòng)脈超聲者；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病及入院時(shí)明確伴發(fā)感染、接受糖皮質(zhì)激素藥物治療者等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄研究對(duì)象的年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓情況及是否有吸煙史、高血壓史、糖尿病史以及臨床癥狀，并于冠狀動(dòng)脈造影前抽取清晨空腹（禁食8h）靜脈血檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（三酰甘油，triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.2.2 ABI值的測(cè)量和計(jì)算 患者行冠狀動(dòng)脈造影前2d內(nèi)測(cè)量ABI，采用日本產(chǎn)全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-1000測(cè)定，安靜休息5～10min后，取平臥位測(cè)量，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，取ABI≤0.9為異常。同時(shí)測(cè)量雙側(cè)ABI，采用較低的ABI值研究與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系。采用雙盲法檢測(cè)。

1.2.3 頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分的計(jì)算 選用Semens公司生產(chǎn)的Sequoia 2000彩色多普勒超聲顯示儀，探頭頻率為7～10MHz?；颊哐雠P位、頭過(guò)伸偏向?qū)?cè)約45°，檢查部位包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇、頸內(nèi)外動(dòng)脈及其分叉部，以內(nèi)?中膜厚度≥1.3mm定義為頸動(dòng)脈斑塊形成。斑塊積分[1]采用改良Crouse積分方法，即不考慮各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，而是計(jì)算各個(gè)孤立性硬化斑塊的最大厚度，各斑塊厚度相加即為該動(dòng)脈斑塊總計(jì)分。檢查人員不知誰(shuí)為入組患者，雙人先后檢查取平均值。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)疑診冠心病的患者，行穿刺撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈，主要觀察左主干、前降支及第一、第二對(duì)角支、回旋支及分支、右冠狀動(dòng)脈等血管。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈病變≥50%者定義為冠狀動(dòng)脈異常。分組標(biāo)準(zhǔn)：0組（冠狀動(dòng)脈正常組，冠狀動(dòng)脈病變＜50%）；1組（單支血管病變≥50%）；2組（雙支血管病變≥50%）；3組（雙支以上血管病變≥50%或左主干病變≥50%）。

計(jì)算Gensini評(píng)分及分組根據(jù)美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)（American Heart Association，AHA）規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用Gensini法累計(jì)積分，不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈按得分再乘以相應(yīng)權(quán)重系數(shù)即得出該處病變的積分。若有多處病變，則各病變處的積分累計(jì)總和為該冠狀動(dòng)脈病變總積分。根據(jù)Gensini總積分值分為２組，為非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變組（Gensini積分≤30分）和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變組（Gensini積分＞30分）。

1.2.5 敏感度、特異度計(jì)算 敏感度＝真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性＋假陰性），特異度＝真陰性/（真陰性＋假陽(yáng)性）。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)下ABI、Crouse積分的變化

2.1.1 基線資料的比較中 年齡在0組、1組、2組均和3組有差異；HDL-C在0組和2組、0組和3組、1組和2組、1組和3組有差異。其余基線資料無(wú)差異（表1）。

2.1.2 ABI 隨著病變支數(shù)的增多，分值逐漸減少，各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較中，0組與其他3組相比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1組、2組與3組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頸動(dòng)脈Crouse積分隨著病變支數(shù)的增多分值逐漸增加，0組與2組、3組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.1.3 相關(guān)性分析 采用Spearman分析，在置信度（雙側(cè)）為0.01時(shí)，Crouse積分、ABI和冠狀動(dòng)脈情況相關(guān)性是顯著的，相關(guān)系數(shù)分別為0.484和-0.491。

2.2 ABI、Crouse積分對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值

按冠狀動(dòng)脈的Gessini積分，以30分為界分為嚴(yán)重病變組和非嚴(yán)重病變組。統(tǒng)計(jì)分析如下。

2.2.1 回歸分析 做基線資料和實(shí)驗(yàn)資料的logistic回歸分析結(jié)果如下：只有年齡、Crouse積分和ABI進(jìn)入方程，年齡的OR值為1.15；Crouse積分的OR值為1.18；ABI的OR值為0.004（＜0.05）。

2.2.2 受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析 ABI的ROC曲線下面積為0.744，以0.9為界點(diǎn)，其敏感度為24.0%，特異度為96.1%；頸動(dòng)脈斑塊的ROC曲線下面積為0.602，以1.9為界點(diǎn)，其敏感度為76.0%，特異度為21.4%（表3）。

3 討 論

外周血管疾病在心血管高?；颊咧衅毡榇嬖冢珹BI的原理是外周動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注壓降低，其降低程度與血管病變的程度成正比[3]，而且ABI是一種無(wú)創(chuàng)診斷動(dòng)脈硬化的簡(jiǎn)單方法[4]。調(diào)查顯示，ABI可能是心血管高?；颊呷硇詣?dòng)脈粥樣硬化的有效指標(biāo)[5,6]。測(cè)量ABI可以提高除Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之外的心血管危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)[7]。國(guó)內(nèi)有大樣本隨訪研究發(fā)現(xiàn)低ABI患者發(fā)生全因死亡及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)大幅度升高[8]，ABI和冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性較高[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增多，ABI值逐步下降且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，0組與其他3組相比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1組、2組與3組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與以往的研究結(jié)果是一致的，說(shuō)明我們可以利用ABI初步篩查冠心病與非冠心病患者，也可以初步判斷冠狀動(dòng)脈是否存在多支病變。

表1 153例患者4組的臨床基線資料比較

DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FPG: fasting plasma glucose; BUN: blood urine nitrogen; Cr: creatinine; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol. Compared with group 3,*﹤0.05; compared with group 2,#﹤0.05

表2 Crouse積分與ABI在各組間的比較

ABI: ankle-brachial index. Compared with group 3,*﹤0.05; compared with group 2,#﹤0.05; compared with group 1,△﹤0.05

表3 Crouse和ABI與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照

ABI: ankle-brachial index

頸動(dòng)脈超聲檢查是另外一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。有很多研究表明頸動(dòng)脈內(nèi)?中膜厚度和冠狀動(dòng)脈病變有相關(guān)性[10,11]。近期有研究表明，頸動(dòng)脈斑塊比頸動(dòng)脈內(nèi)?中膜厚度能更精確地預(yù)測(cè)未來(lái)的心血管事件，可以提高心血管事件的危險(xiǎn)分層[12]。頸動(dòng)脈斑塊的成分和性質(zhì)有很多種分類方法，受到美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法的啟發(fā)，Crouse等[1]于1986年提出了一種新的頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估方法即Crouse積分法。Morito等[13]的研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的頸動(dòng)脈斑塊評(píng)分（carotid plaque score，PS）明顯升高，診斷冠心病的臨界值為1.9。Sakaguchi[14]的研究也得出類似結(jié)果，認(rèn)為PS與內(nèi)?中膜厚度相比，能對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度做出預(yù)測(cè)，更精確地反映頸動(dòng)脈粥樣硬化程度。國(guó)內(nèi)也有回顧性研究[15]顯示，Crouse積分與Gessini積分呈正相關(guān)。在本研究中，也證實(shí)了以上結(jié)論，Crouse積分和冠狀動(dòng)脈情況相關(guān)系數(shù)為0.484，提示我們也可以利用無(wú)創(chuàng)的頸動(dòng)脈超聲檢查計(jì)算斑塊積分來(lái)估測(cè)冠狀動(dòng)脈病變情況。

本文ABI以0.9為臨界點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的診斷特異度達(dá)到96.1%，但敏感度比較低；頸動(dòng)脈Crouse積分以1.9為臨界點(diǎn)，計(jì)算其診斷嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的敏感度達(dá)到76.0%，但特異度較低，這就提示我們可以把兩者結(jié)合，共同來(lái)預(yù)測(cè)分析老年人的冠狀動(dòng)脈情況。

不過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查斑塊情況受到主觀性影響較大，所以在臨床實(shí)踐中，要求操作者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡量減少主觀誤差。另外，本文的研究樣本還不夠大，需要擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步明確ABI和頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分對(duì)冠狀動(dòng)脈情況的診斷價(jià)值。

綜上所述，ABI和頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分都和冠狀動(dòng)脈病變程度顯著相關(guān)，對(duì)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變存在一定的診斷價(jià)值，尤其是兩者結(jié)合，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，且操作簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)，值得在大規(guī)模人群尤其是老年人體檢中推廣應(yīng)用。

[1] Crouse JR, Harpold GH, Kahl FR,. Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound[J]. Stroke, 1986, 17(2): 270?275.

[2] Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]．Am J Cardiol, 1983, 51(3): 606.

[3] Hu DY. Attaching importance to ankle-brachial index and the lower extremity peripheral arterial disease[J]. Chin J Med Guide, 2005, 7(1): 29. [胡大一. 重視踝臂指數(shù), 關(guān)注下肢外周動(dòng)脈病[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2005, 7(1): 29.]

[4] Au TB, Golledge J, Walker PJ,. Peripheral arterial disease—diagnosis and management in general practice[J]. Aust Fam Physician, 2013, 42(6): 397?400.

[5] Xu Y, Wu Y, Li J,. The predictive value of brachial-ankle pulse wave velocity in coronary atherosclerosis and peripheral artery diseases in urban Chinese patients[J]. Hypertens Res, 2008, 31(6): 1079?1085.

[6] Hasimu B, Li J, Yu J,. Evaluation of medical treatment for peripheral arterial disease in Chinese high-risk patients[J]. Circ J, 2007, 71(1): 95?99.

[7] Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD,. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis[J]. JAMA, 2008, 300(2): 197?208.

[8] Tang HR, Yuan BB, Hu DY,. Prediction of ankle-brachial index to all-cause and cardiovascular mortalities in patients with high cardiovascular risk[J]. J Shandong Univ (Health Sci), 2013, 51(1): 53?55, 78. [唐海榮, 袁斌斌, 胡大一, 等. 踝臂指數(shù)對(duì)心血管高危患者全因及心血管死亡率的預(yù)測(cè)作用[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 51(1): 53?55, 78.]

[9] Ou SL, Xu Y, Shi YJ,. Correlation analysis of serum homocysteine, ankle-branchial index and the severity of coronary artery disease[J]. China Med Herald, 2013, 10(10): 50?52. [歐樹林, 徐 勇, 石亞君, 等. 血清同型半胱氨酸及踝臂指數(shù)水平與冠心病病變程度的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(10): 50?52.]

[10] Wang XC, Li GQ. Relationship between carotid intima-media thickness and ankle-brachial index in patients with coronary heart disease[J]. Prog Mod Biomed, 2010, 10(23), 4491?4493. [王新成, 李國(guó)慶. 頸動(dòng)脈內(nèi)?中膜厚度及踝肱指數(shù)與冠心病的相關(guān)性研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2010, 10(23), 4491?4493.]

[11] Wang QW, Zhong JM, Huang XC. Predictive value of carotid media thickness to coronary heart disease[J]. Chin J Gerontol, 2013, 33(12): 2747?2749. [王琦武, 鐘繼明, 黃學(xué)成. 頸動(dòng)脈中膜厚度及踝臂指數(shù)對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(12): 2747?2749.]

[12] Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Carotid plaque, compared with carotid intima-media thickness, more accurately predicts coronary artery disease events: a meta-analysis[J]. Atherosclerosis, 2011, 220(1): 128?133.

[13] Morito N, Inoue Y, Urata M,. Increased carotid artery plaque score is an independent predictor of the presence and severity of coronary artery disease[J]. J Cardiol, 2008, 51(1): 25?32.

[14] Sakaguchi M, Kitagawa K, Nagai Y,. Equivalence of plaque score and intima-media thickness of carotid ultrasonography for predicting severe coronary artery lesion[J]. Ultrasound Med Biol, 2003, 29(3): 367?371.

[15] Mu Y, Xu Y, Zhi G,. Relevance between carotid plaque scores and the severity of coronary atherosclerosis[J]. Natl Med J China, 2013, 93(24): 1891?1893. [穆 楊, 徐 勇, 智 光, 等. 頸動(dòng)脈斑塊積分與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(24): 1891?1893.]

（編輯: 李菁竹）

Predictive values of ankle-brachial index combined with carotid plaque scores for coronary artery disease in the elderly

ZHANG Yin1, XU Yong1*, WANG Jing1, MU Yang1, LIU Jun-Song1, ZHI Guang1, WANG Ping2, LIU Xian-Xia2*

(1Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Cardiology, Hainan Agricultural Reclamation General Hospital, Haikou 570100, China)

To determine the values of ankle-brachial index (ABI) combined with carotid plaque scores (Crouse scores) for the prediction of coronary artery disease (CAD) in the elderly population.A total of 153 elderly inpatients (over 60 years old) undergoing coronary angiography for the first time in our department from November 2013 to April 2014 were enrolled in this study. Their clinical data such as ABI and the Crouse scores were collected. They were divided into 4 groups according to the number of stenosed coronary arteries, that is, normal coronary arteries group (group 0), and the groups involving 1 (group 1), 2 (group 2) or 3-or-more vessels (group 3). Based on the severity of coronary artery stenosis (estimated by Gessini score), they were also assigned into severe group and non-severe group.There were significant differences in ABI among group 0, group 1, group 2 and group 3. The Crouse scores also had significant differences among the group 0, group 2 and group 3. Spearman analysis indicated that the relativities were significant in ABI, Crouse and the number of stenosed vessels when double-sided confidence level was 0.01, with the correlation coefficients of 0.484 and-0.491. With ABI ≤0.9 or Crouse score ≥1.9 as the cutoff value to predict severe stenosis, the sensitivity was 24% and 76% respectively, and the specificity was 96.1% and 21.4% respectively.ABI and Crouse score are closely related to the severity of CAD. Combination of ABI with Crouse scores has more significant value in the prediction of the severity of the disease.

coronary artery disease; ankle brachial index; plaque, atherosclerotic; joint detection

(81371647)(SF201305).

R741.0

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.05.074

2015?01?21;

2015?03?06

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81371647）；海南省社發(fā)基金（SF201305）

徐 勇, E-mail: yongxu301@163.com; 劉先霞, E-mail: Liuxianxia2006@126.com