程東群，李 華，李 棟

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舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)不同給藥方法的比較研究

程東群1，李 華2，李 棟3

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院：1麻醉科，3消化科，上海 200237；2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，蘇州 215004）

探討舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)的最佳給藥速度和給藥時點，以提供安全有效的麻醉。擇期擬行胃鏡檢查術(shù)、美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級、年齡70～86歲的老年患者90例，根據(jù)給藥速度（V）和給藥時點隨機分為3組（每組各30例），V1組、V2組和V3組。舒芬太尼和丙泊酚的濃度分別為1mg/L和10g/L。V1、V2組分別以1ml/10s、1ml/8s的速度靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg 2min后，注射丙泊酚1mg/kg，睫毛反射消失后30s，再以各自速度注射丙泊酚10～20mg；V3組以1ml/5s的速度靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg后立即注射丙泊酚1mg/kg，待睫毛反射消失即行胃鏡檢查術(shù)，術(shù)中若患者出現(xiàn)體動反應(yīng)，予丙泊酚10～20mg/次靜注。觀察3組患者給藥前（T1）、給藥后2min（T2）、胃鏡檢查結(jié)束時（T3）、胃鏡檢查結(jié)束后10min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、麻醉誘導(dǎo)時間、丙泊酚用量、蘇醒時間、體動反應(yīng)及呼吸抑制的發(fā)生率。3組患者ASA分級、年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、離室時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；T2時點的MAP、HR、SpO2，V1、V2組患者高于V3組患者；各組患者T2時點MAP、HR、SpO2低于T1、T3、T4時點的值；與V3組相比，V1、V2組麻醉誘導(dǎo)時間長（＜0.05），丙泊酚用量少，蘇醒時間短（＜0.05），呼吸抑制和體動反應(yīng)發(fā)生率低（＜0.05）。V1和V2組患者間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。以1ml/8～10s的速度靜脈推注舒芬太尼后等待2min，再以同速注射丙泊酚，睫毛反射消失后30s追加丙泊酚10～20mg可為老年患者胃鏡檢查術(shù)提供安全、有效的麻醉。

丙泊酚；舒芬太尼；胃鏡檢查；老年人

隨著老齡社會的到來，接受胃鏡檢查術(shù)的老年患者人數(shù)逐年上升。老年患者的各臟器功能除受衰老進程的影響外，還常受到各種疾病的損害，50%～65%的老年人患心血管疾病[1]。張曉紅等[2]認為老年患者合并多種疾病，各器官功能減退，生理儲備降低，內(nèi)鏡檢查時的不適及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，特別是冠心病患者的心律變化、傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、血壓和心率變化在檢查中顯著增高。已有文獻報道，對于高齡合并高血壓患者在嚴格掌握麻醉適應(yīng)證與禁忌證，且在多參數(shù)心電監(jiān)護、吸氧下，無痛胃鏡是一種安全、舒適、有效的檢查方法[3]。目前，已有多種鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合丙泊酚（propofol）用于內(nèi)鏡麻醉，各有優(yōu)缺點。舒芬太尼（sufentanil）是新型鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，有良好的心血管穩(wěn)定性，上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于＜60歲人群的胃鏡檢查麻醉積累了一定的經(jīng)驗。如何為接受胃鏡檢查術(shù)的老年患者提供一個安全、有效的麻醉方法是重要的臨床課題。本研究旨在探討舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)的最佳給藥速度、給藥時點，以期達到更安全、更有效的麻醉效果，為老年患者胃鏡檢查術(shù)拓展又一條精細化的麻醉藥物組合模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月至2014年10月在上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的90例老年患者，年齡70～86歲，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級，性別不限，體質(zhì)量35～80kg，排除近期有急性腦卒中、心肌梗死發(fā)作者、嚴重慢性阻塞性肺疾病、嚴重癡呆患者。隨機分為3組（每組各30例）：V1、V2和V3組。術(shù)前常規(guī)心電圖檢查，＞80歲的患者或一般情況較差者，術(shù)前行心臟超聲檢查。術(shù)前詳細追問病史，術(shù)前合并冠心病者57例，糖尿病者26例，有腔隙性腦梗死病史者15例，有冠狀動脈支架植入術(shù)史者5例，家屬知情并簽署麻醉同意書。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 給藥方法

3組患者術(shù)前均禁食、禁飲8h，檢查前10min含服利多卡因（lidocaine）膠漿10ml，麻醉前用0.9%生理鹽水稀釋舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1130704A2）終濃度為1mg/L。丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：1301022）濃度為10g/L。3組患者由同一位高年資麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師實施麻醉和胃鏡檢查操作。3組患者用藥速度使用微量泵控制，等待時間使用秒表計時?；颊呷胧遥_通上肢靜脈通路，置患者于左側(cè)曲膝臥位，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、心電圖。行鼻導(dǎo)管給氧（氧流量2L/min）。V1、V2組分別以1ml/10s、1ml/8s的速度靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg 2min后，同速注射丙泊酚1mg/kg至睫毛反射消失，等待30s，再以各自速度注射丙泊酚10～20mg；V3組：以1ml/5s的速度靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg后立即注射丙泊酚1mg/kg，待睫毛反射消失即行胃鏡檢查術(shù)，術(shù)中若患者出現(xiàn)體動反應(yīng)，予丙泊酚10～20mg/次靜脈注射。若患者SpO2＜90%，則托起患者下頜和增大氧氣流量，若無效，則退出胃鏡予面罩加壓給氧；若患者HR＜50次/min，予阿托品（atropine）0.3～0.5mg靜脈注射；若患者收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），予麻黃堿（ephedrine）5mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Drager Infinity Delta型監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、MAP、HR、SpO2；記錄用藥前（T1）、用藥后2min（T2）、胃鏡檢查術(shù)（鏡檢）結(jié)束時（T3）、鏡檢結(jié)束后10min（T4）4個時間點的MAP、HR、SpO2；記錄丙泊酚的用量；記錄誘導(dǎo)時間（從開始用藥至睫毛反射消失的時間）、鏡檢時間、蘇醒時間（術(shù)畢至患者呼喚睜眼，說出名字和年齡的時間）和離室時間（蘇醒至站立且無眩暈的時間）；記錄體動反應(yīng)（Ⅰ級：無體動活動；Ⅱ級：有輕微體動活動，表現(xiàn)為手指末節(jié)輕微抖動；Ⅲ級：體動活動度大，表現(xiàn)為嗆咳、上肢抬起、軀體扭動，影響操作）和呼吸抑制（SpO2＜90%）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基本情況比較

3組患者ASA分級、年齡、性別、體質(zhì)量、鏡檢時間和離室時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.2 3組患者4個時點HR、MAP、SpO2變化比較

表2結(jié)果表明，T2時點的MAP、HR、SpO2，V1、V2組患者高于V3組患者（＜0.05）；V1組和V2組相比，各時點MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。各組患者T2時點MAP、HR、SpO2顯著低于T1、T3、T4時點（＜0.05）。

2.3 3組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、鏡檢時間、離室時間、丙泊酚用量的比較

與V3組比較，V1、V2組麻醉誘導(dǎo)時間長（＜0.05）；丙泊酚用量少，蘇醒時間短（＜0.05），呼吸抑制和體動反應(yīng)發(fā)生率低（＜0.05）。V1和V2組患者麻醉誘導(dǎo)時間、丙泊酚用量、蘇醒時間、呼吸抑制和體動反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表3）。

3 討 論

胃鏡檢查術(shù)是日間門診的常見手術(shù)，為了給患者創(chuàng)造一個安全、舒適、無痛的檢查過程，麻醉科介入內(nèi)鏡中心的日常診療過程成為日間手術(shù)的一大趨勢。盡管有研究發(fā)現(xiàn)胃鏡檢查中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)多為短暫性、一過性改變，術(shù)后較多很快恢復(fù)術(shù)前水平[4]，但對于合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，胃鏡檢查對心血管系統(tǒng)的影響仍不容忽視。流行病學(xué)研究顯示，＞50%的老年人患有3種及以上的慢性疾病，且不同疾病的累積效應(yīng)存在鮮明的個性特征[5]。本研究的對象是70～86歲的患者，遵循老年用藥速度應(yīng)緩慢、用量減少的原則，結(jié)合兩者在臨床用藥的實際情況，本研究采用兩藥復(fù)合用藥濃度相同時，選擇3種給藥速度（V1＝1ml/10s、V2＝1ml/8s和V3＝1ml/5s），以探討舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)的適宜用藥速度和時機。

本研究使用的鎮(zhèn)靜藥品為丙泊酚，作用快，維持時間短，恢復(fù)平穩(wěn)，蘇醒迅速，已被廣泛應(yīng)用于胃鏡檢查術(shù)。但丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，單用丙泊酚，劑量要大，因此會抑制呼吸和循環(huán)功能，其不良反應(yīng)與應(yīng)用劑量有關(guān)[6]。有文獻表明，單用丙泊酚麻醉行胃鏡診療可能出現(xiàn)藥物副反應(yīng)和胃鏡診療并發(fā)癥，如低氧血癥、低血壓、心率下降雖是輕度和一過性的，但對老年患者、心肺功能差者應(yīng)特別警惕[7]。所以臨床上常采用丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥，可彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點，增強麻醉效能，減少丙泊酚用量，進而減輕對呼吸循環(huán)的抑制作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。舒芬太尼親脂性高，是目前鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，μ受體親和力比芬太尼強7～10倍，靜脈給藥后3～4min內(nèi)就能發(fā)揮最大藥效，有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性[9]，有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)，適用于老年患者麻醉應(yīng)用[10]。兩藥的藥效學(xué)和藥物代謝動力學(xué)特點決定了它們適合老年患者的麻醉。老年患者全身麻醉用藥聯(lián)合應(yīng)用，以小劑量藥物優(yōu)化組合發(fā)揮協(xié)同作用，從而減少各自藥物的用量，避免不良反應(yīng)發(fā)生，盡力減少對生理狀態(tài)的干擾[1]。

表1 3組患者基本情況比較

ASA: American Society of Anesthesiologists; PCI: percutaneous coronary intervention. Different administration velocities of sufentanil and propofol: V1=1ml/10s, V2=1ml/8s, V3=1ml/5s

表2 3組患者4個時點HR、MAP、SpO2變化比較

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; SpO2: oxygen saturation. Different administration velocities of sufentanil and propofol: V1=1ml/10s, V2=1ml/8s, V3=1ml/5s. T1: before medication; T2: 2min after medication; T3: immediately after gastroscopy; T4: 10min after gastroscopy. 1mmHg=0.133kPa. Compared with V3group，*＜0.05; compared with T2time point,#＜0.05

表3 3組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、鏡檢時間、離室時間、丙泊酚用量及術(shù)中體動反應(yīng)、呼吸抑制發(fā)生率的比較

Different administration velocities of sufentanil and propofol: V1＝1ml/10s, V2＝1ml/8s, V3＝1ml/5s. Compared with V3group,*＜0.05

胃鏡檢查術(shù)時間短，傷害性刺激程度小。由于與胃鏡醫(yī)師共用口腔通氣道，要求患者保留自主呼吸，本研究的對象又是老年患者，因此本研究選用的丙泊酚劑量為1mg/kg（低于常用麻醉誘導(dǎo)劑量2.0～2.5mg/kg），舒芬太尼劑量為0.1μg/kg（低于常用誘導(dǎo)劑量為0.1～0.5μg/kg）。曾有文獻報道，以1ml/4s的速度靜脈推注丙泊酚對肥胖患者麻醉是安全的[11]，但研究對象是＜60歲的肥胖患者，與本研究對象有較大區(qū)別。目前兩種藥物復(fù)合應(yīng)用于老年胃鏡檢查術(shù)的給藥速度未見文獻報道。本研究采用微量泵控制給藥速度，秒表記錄給藥等待時間，比較了舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在胃鏡檢查術(shù)中不同給藥速度下用于研究對象的安全性和有效性。

本研究結(jié)果表明，以V1和V2給藥方案可以為老年患者胃鏡檢查術(shù)提供安全、有效的麻醉，因為這兩種方案更符合藥物的藥效學(xué)特點。以60kg的老年患者為例，采用V1、V2組方案，舒芬太尼6μg/48～60s靜脈注射后，等待2min，再予丙泊酚60mg/48～60s，睫毛反射消失，等待30s，行胃鏡置入口腔時，舒芬太尼已用藥4.1～4.5min，丙泊酚已用藥1.3～1.5min，根據(jù)舒芬太尼藥理性質(zhì)2～3min起效，維持20～30min；丙泊酚0.5～1min起效，90～100s達藥物作用高峰，維持10min，兩藥均在充分發(fā)揮效果時開始胃鏡操作。胃鏡到達賁門時，無論是否有體動反應(yīng)，均予丙泊酚10～20mg/8～20s靜脈注射，強化麻醉效果。采用V3組方案，舒芬太尼6μg+丙泊酚60mg順序靜脈給藥，以1ml/5s速度給藥，睫毛反射消失，待胃鏡置入口腔時，舒芬太尼已用藥1min，丙泊酚已用藥0.5min，胃鏡到達賁門時，遇體動反應(yīng)，予丙泊酚10～20mg/次靜脈注射。睫毛反射消失只能表明麻醉已起效，不能說明兩藥作用都已達到高峰。根據(jù)兩藥的起效時間推測，V3組患者在沒有達到最大麻醉效應(yīng)時行胃鏡檢查，體動反應(yīng)較大，呼吸抑制率較高。

本研究結(jié)果表明，V3組患者T2時點的MAP、HR、SpO2低于V1、V2組患者，這是因為過快的注藥速度造成的循環(huán)抑制，老年患者來不及代償。同理，V3組患者呼吸抑制發(fā)生率高于V1、V2組患者。本研究V1和V2組方案采用控制給藥速度、時機類似于采用負荷量超前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。許天華[12]的研究表明，丙泊酚超射技術(shù)用于老年胃鏡檢查可以減少丙泊酚用量，患者蘇醒快，對全身脈管系統(tǒng)干擾小。

由于舒芬太尼是一種長效μ受體激動劑，而胃鏡檢查一般在6～10min內(nèi)完成，0.1μg/kg舒芬太尼的應(yīng)用劑量對于老年患者是否偏大有待大樣本進一步探討。由于本研究對象都是老年患者，因此有必要適當(dāng)延長胃鏡檢查術(shù)后麻醉復(fù)蘇觀察時間。

綜上所述，3種給藥方法均能成功地完成胃鏡檢查術(shù)，但以1ml/8～10s的速度靜脈推注舒芬太尼后等待2min，再以同速注射丙泊酚，睫毛反射消失后30s追加丙泊酚10～20mg，生命體征更平穩(wěn)，體動反應(yīng)更少，蘇醒時間更短，丙泊酚用量更少，可為老年患者胃鏡檢查術(shù)提供更安全、有效的麻醉。

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（編輯: 周宇紅）

Different administration methods of sufentanil combined with propofol in elderly patients undergoing gastroscopy: a comparative study

CHENG Dong-Qun1, Li Hua2, Li Dong3

(1Department of Anesthesiology,3Department of Gastroenterology, Shanghai Dahua Hospital, Shanghai 200237, China;2Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital, Soochou University, Suzhou 215004, China)

To investigate the preferred velocity and time point of injecting sufentanil and propofol for elderly patients undergoing gastroscopy.A prospective study was carried out on 90 elderly patients (70 to 86 years old) with America Society of Anesthesiologist (ASA) score of Ⅰ?Ⅲ undergoing scheduled gastroscopy in our hospital from March 2013 to October 2014 were enrolled in this study. They were randomly allocated into 3 groups (＝30 for each group), that is, V1, V2and V3groups, according to different administration velocities and time points of sufentanil and propofol. The concentrations of sufentanil and propofol were 1mg/L and 10g/L respectively. In 2min after injection of 0.1μg/kg sufentanil, the patients of V1and V2groups were administered with 1mg/kg propofol. Sufentanil and propofol were delivered at the speed of 1ml/10s and 1ml/8s respectively in both V1and V2groups. In 30s after loss of eyelash reflex (LER), the patients received injection of 10～20mg propofol. After receiving injection of 0.1μg/kg sufentanil, the patients in V3group were administered 1mg/kg propofol immediately. The 2 drugs were delivered at a velocity of 1ml/5s. After LER, the gastroscopy began. A bolus of 10～20mg propofol was administered in case of body movement. Their mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and oxyhemoglobin saturation (SpO2) were observed among 3 groups before medication (T1), 2min after medication (T2), immediately after gastroscopy (T3), and 10min after gastroscopy (T4). Induction time, propofol dosage, palinesthesia time, as well as incidence of body movement and respiratory depression during gastroscopy were recorded and compared among the 3 groups.There was no obvious difference in terms of ASA physical status, age, gender, body mass, gastroscopy time and departure time among the 3 groups (＞0.05). At T2, MAP, HR and SpO2were significantly higher in V1and V2groups than in V3group (＞0.05). And these indices were lower in the 3 groups at T2than at T1, T3and T4. Compared with the V3group, V1and V2groups had a significantly longer induction time (＜0.05), smaller dosage of propofol (＜0.05), shorter palinesthesia time (＜0.05), and lower incidences of body movement and respiratory depression (＜0.05). But, no obvious difference was seen in the above parameters between V1and V2groups (＞0.05).Sufentanil injected at speed of 1ml/8?10s followed by 10?20mg propofol in 2min later at the same speed can provide safe and effective anesthesia for gastroscopy in the elderly patients.

propofol; sufentanil; gastroscopy; elderly

R614.2; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.05.083

2015?01?03;

2015?03?06

程東群, E-mail: szcdq@sina.com