譚清武，范艷平，李志穎，唐靜怡，李慶華

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多學科團隊工作模式下老年肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征的預防干預研究

譚清武*，范艷平，李志穎，唐靜怡，李慶華

（解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房，石家莊 050082）

探討多學科團隊工作模式下老年肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征（MODSE）的預防干預，為早期預防老年肺部感染并發(fā)MODSE奠定基礎。選取解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房2010年10月至2014年3月住院并篩查出住院期間肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例57例，采用多學科協(xié)作的團隊工作方式，建立MODSE多學科團隊預防干預模式，應用多學科團隊預防干預模式對其中23例老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例進行干預，并與34例實施常規(guī)干預的老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例進行比較。在多學科干預組（MIG）23例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有2例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為8.70%；常規(guī)干預組（CIG）34例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有11例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為32.35%。MIG組老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的MODSE發(fā)病率低于CIG組（2＝4.361，＝0.037）。多學科團隊預防干預模式能充分利用醫(yī)院各學科的技術優(yōu)勢，使MODSE高危病例得到最佳干預治療，從而達到早期保護各器官功能、減少MODSE的發(fā)生。

老年人；肺炎；多器官功能衰竭；多學科團隊；預防

老年多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年肺部感染最嚴重的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病基礎是“器官老化”和“患有多種慢性疾病”。因此，預防老年肺部感染并發(fā)MODSE、需要對肺部感染和多種慢性疾病綜合治療，涉及多個學科，需要多學科的知識和技術提供全方位的干預。通常情況下，綜合醫(yī)院解決涉及多學科的臨床問題是依靠學科間會診來完成的。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院在長期治療師以上軍隊離退休干部的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)基于傳統(tǒng)學科間會診的協(xié)作方式難以完全滿足治療需要。自2010年起，醫(yī)院在“多學科綜合救治模式”[2]救治MODSE的經(jīng)驗基礎上，嘗試采用多學科團隊的工作模式對老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例進行預防干預，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年10月至2014年3月因肺部感染在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院住院或住院期間出現(xiàn)肺部感染的駐石家莊地區(qū)＞65歲的師以上軍隊離退休干部57例。

1.2 診斷標準

肺部感染診斷標準采用陸再英、鐘南山[3]主編的第7版《內(nèi)科學》肺炎診斷標準；MODSE診斷標準采用中國危重病急救醫(yī)學會議通過的王士雯院士等[4]提出的“MODSE診斷標準（試行草案，2003）”。

1.3 病例分組

老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，實施了多學科團隊預防干預模式的病例為“多學科干預組（multidisciplinary intervention group，MIG）”，未實施多學科團隊預防干預模式的病例為“常規(guī)干預組（conventional intervention group，CIG）”。

1.4 干預方法

1.4.1 評估MODSE發(fā)病風險、篩查MODSE高危病例 對住院的老年肺部感染患者，采用我們前期研究建立的“MODSE早期預測評分系統(tǒng)”[5]進行評分，評分≥27.5分者為老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例。

1.4.2 建立多學科團隊預防干預模式 在針對合并多種慢性疾病的老年肺部感染治療過程中，傳統(tǒng)學科間會診存在的一些問題，我們不斷探索，在“多學科綜合救治模式”[2]救治師以上軍隊離退休干部MODSE的經(jīng)驗基礎上，建立了老年肺部感染的MODSE多學科團隊預防干預模式。該模式的主要內(nèi)容如下。（1）多學科團隊預防干預模式的組織體系。根據(jù)“MODSE早期預測評分系統(tǒng)”[5]中有關評分指標（危險因素）所涉及的學科，確定干部病房（老年病科）、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟病科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科為主要協(xié)作科室。根據(jù)合并多種慢性疾病的老年肺部感染治療過程中可能涉及的一些問題，明確營養(yǎng)科、臨床藥理等為輔助協(xié)作科室。醫(yī)院負責師以上軍隊離退休干部醫(yī)療保健工作的保健科全面負責協(xié)調(diào)工作，并指定1名助理員專門負責各學科之間聯(lián)絡。（2）多學科團隊預防干預模式的人員構(gòu)成。多學科團隊的成員由干部病房（老年病科）、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟病科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等科醫(yī)師以及臨床藥師、營養(yǎng)師和護師組成，要求團隊成員為中級以上職稱人員。（3）多學科團隊預防干預模式的工作方式。干部病房（老年病科）全面負責合并多種慢性疾病的老年肺部感染患者的日常醫(yī)療護理管理，在此基礎上，建立多學科團隊查房制度。多學科團隊查房由干部病房召集，每次具體參與查房的科室和醫(yī)師由干部病房根據(jù)老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例需要干預的危險因素確定，查房由干部病房醫(yī)師主持，團隊成員共同決定綜合治療方案。

1.5 統(tǒng)計學處理

利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。采用方差齊性檢驗和檢驗比較多學科干預組與常規(guī)干預組的年齡及MODSE早期預測評分；采用四格表2檢驗比較多學科干預組與常規(guī)干預組的MODSE發(fā)病率。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的一般資料比較

在＞65歲的師以上軍隊離退休干部肺部感染住院病例中，經(jīng)“MODSE早期預測評分系統(tǒng)”評分、篩查出了57例MODSE高危病例，均為男性，年齡75～98（84.47±4.13）歲。其中23例實施了多學科團隊預防干預模式，34例采用常規(guī)干預方式。兩組病例的年齡、MODSE早期預測評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05；表1）。

2.2 兩組病例的MODSE發(fā)病情況比較

MIG組23例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有2例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為8.70%；CIG組34例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有11例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為32.35%。MIG組老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的MODSE發(fā)病率低于CIG組（2＝4.361，＝0.037）。

表1 兩組MODSE高危病例的一般資料比較

MODSE: multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; MIG: multidisciplinary intervention group; CIG: conventional intervention group

3 討 論

老年肺部感染是導致MODSE的常見原因[6]，盡管許多老年肺部感染得到了及時規(guī)范的治療，但仍有部分老年肺部感染并發(fā)了MODSE。老年人慢性疾病多，器官儲備功能差，代償功能低，免疫功能下降，當發(fā)生肺部感染時，易導致“炎癥瀑布效應”[7]，最終導致MODSE。

我們在以往針對老年肺部感染并發(fā)MODSE的危險因素研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、慢性疾?。院粑ソ?、慢性心功能不全、肺間充質(zhì)纖維化、慢性腎功能不全、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）及有關血檢測項目（血紅蛋白低、血白蛋白低、血尿素高、空腹血糖高）是老年肺部感染并發(fā)MODSE的危險因素，在此基礎上建立了用于篩查老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的“MODSE早期預測評分系統(tǒng)”[5]。這為老年肺部感染的MODSE預防干預奠定了基礎。由于老年肺部感染并發(fā)MODSE除了肺部感染這一直接原因外，還有慢性疾病等因素的影響，因此，老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例都是老年共病患者，老年肺部感染的MODSE預防干預是對病因和相關危險因素的綜合干預，涉及多個學科，需要多學科的知識和技術提供全方位的干預。

通常情況下，綜合醫(yī)院解決涉及多學科的臨床問題是依靠傳統(tǒng)的學科間會診來完成的，傳統(tǒng)的學科間會診難以完全滿足老年共病的治療需要，主要表現(xiàn)在以下方面。（1）相關學科協(xié)作只是一種被動參與、缺乏主動性。傳統(tǒng)會診方式由收治科室選擇相關學科會診，會診科室就收治科室提出的問題提出診治意見，因而，各學科只是一種被動參與，收治科室由于受專業(yè)知識范圍限制，在觀察病情變化過程中難免會遺漏一些潛在問題。（2）多學科分別會診時，會診意見往往缺乏統(tǒng)一性。在老年共病治療過程中，若是在不同時間邀請多學科分別會診，可能導致一些涉及交叉學科方面的問題處理意見不統(tǒng)一，出現(xiàn)收治科室難以執(zhí)行會診意見的局面。

多學科團隊工作模式能夠避免上述傳統(tǒng)學科間會診的缺陷，為老年共病患者提供最佳治療方案。多學科團隊工作模式在國外起步較早，“老年醫(yī)學多學科整合團隊（geriatric interdisciplinary team，GIT）”便是為老年共病患者提供全方位處理的老年醫(yī)學重要工作模式。目前，多學科團隊工作模式在我國剛剛起步，被嘗試應用于惡性腫瘤[8,9]、卒中[10]、重癥創(chuàng)傷[11]、糖尿病[12]、慢性阻塞性肺疾病[13]等，針對老年共病的團隊工作模式報道較少，只有極少數(shù)醫(yī)院開展了老年共病的多學科團隊工作模式[14,15]。我們以往在軍隊師以上離退休干部MODSE的救治過程中建立了“多學科綜合救治模式”[2]，本研究在此經(jīng)驗基礎上，針對老年肺部感染的MODSE預防干預，建立了“多學科團隊預防干預模式”。該模式的構(gòu)建旨在有效動員多學科的主動參與、體現(xiàn)多學科治療患者的共同責任、充分利用多學科的先進治療技術，使合并多種慢性疾病的老年肺部感染患者及時得到最佳治療，最大限度地減少老年肺部感染患者的MODSE并發(fā)癥。

本研究兩組病例均為男性，這與“軍隊師以上離退休干部”這一特殊老年群體有關。兩組病例的年齡分布及MODSE早期預測評分經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組病例的一般情況基本是均衡的。本研究采用“多學科團隊預防干預模式”對23例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例進行了干預，并與采用常規(guī)干預的34例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例進行比較，結(jié)果顯示，MIG組老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的MODSE發(fā)病率低于CIG組（2＝4.361，＝0.037）。由此可見，多學科團隊預防干預模式能夠充分利用醫(yī)院各學科的技術優(yōu)勢，使MODSE高危病例得到最佳干預治療，從而達到早期保護各器官功能、減少MODSE發(fā)生的目的。但本研究還存在許多不足之處，主要是只研究了“軍隊師以上離退休干部”這一特殊老年群體，大多是80～90歲的高齡患者，都是男性且樣本量較小，不能代表大多數(shù)老年患者，有待于在今后的研究中擴大樣本量、納入各個年齡段和各種群體的老年患者進行深入研究。

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（編輯: 李菁竹）

Multidisciplinary team work mode-guided intervention to prevent elderly multiple organ dysfunction syndrome caused by pulmonary infection

TAN Qing-Wu*, FAN Yan-Ping, LI Zhi-Ying, TANG Jing-Yi, LI Qing-Hua

(Cadres Ward, Chinese PLA Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China)

To explore the intervention to prevent multiple organ dysfunction syndrome in the elderly (MODSE) caused by pulmonary infection under the guide of multidisciplinary team work mode and find a basis for early prevention of the syndrome.The multidisciplinary team prevention model was established to prevent MODSE caused by pulmonary infection. A total of 57 patients (over 65 years old) of high risk for MODSE due to pulmonary infection admitted in our ward from October 2010 to March 2014 were recruited in this study. Twenty-three of them underwent the intervention based on the multidisciplinary team prevention model, and assigned as multidisciplinary intervention group (MIG). Another 34 cases were treated by conventional intervention to prevent MODSE, and named as conventional intervention group (CIG). The incidence of MODSE was observed and compared between the 2 groups.In the MIG, there were 2 patients having MODSE, with an incidence of 8.70%. In the CIG, totally 11 patients (32.35%) suffered from MODSE. The incidence of MODSE was significantly lower in the MIG than CIG (-square＝4.361,＝0.037).The multidisciplinary team prevention model can make full use of technical advantages of various disciplines, give optimal treatment to the high risk patients of MODSE caused by pulmonary infection, and thus reduce the occurrence of MODSE.

aged; pneumonia; multiple organ failure; multidisciplinary team; prevention

R592; R563.1; R365

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.031

2014?11?15;

2014?12?30

譚清武, E-mail: tanqw55108@sina.com