譚清武，范艷平，李志穎，唐靜怡，李慶華

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多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式下老年肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征的預(yù)防干預(yù)研究

譚清武*，范艷平，李志穎，唐靜怡，李慶華

（解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房，石家莊 050082）

探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式下老年肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征（MODSE）的預(yù)防干預(yù)，為早期預(yù)防老年肺部感染并發(fā)MODSE奠定基礎(chǔ)。選取解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房2010年10月至2014年3月住院并篩查出住院期間肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例57例，采用多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作方式，建立MODSE多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式，應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式對(duì)其中23例老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例進(jìn)行干預(yù)，并與34例實(shí)施常規(guī)干預(yù)的老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例進(jìn)行比較。在多學(xué)科干預(yù)組（MIG）23例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有2例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為8.70%；常規(guī)干預(yù)組（CIG）34例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有11例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為32.35%。MIG組老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的MODSE發(fā)病率低于CIG組（2＝4.361，＝0.037）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式能充分利用醫(yī)院各學(xué)科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使MODSE高危病例得到最佳干預(yù)治療，從而達(dá)到早期保護(hù)各器官功能、減少M(fèi)ODSE的發(fā)生。

老年人；肺炎；多器官功能衰竭；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；預(yù)防

老年多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年肺部感染最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病基礎(chǔ)是“器官老化”和“患有多種慢性疾病”。因此，預(yù)防老年肺部感染并發(fā)MODSE、需要對(duì)肺部感染和多種慢性疾病綜合治療，涉及多個(gè)學(xué)科，需要多學(xué)科的知識(shí)和技術(shù)提供全方位的干預(yù)。通常情況下，綜合醫(yī)院解決涉及多學(xué)科的臨床問(wèn)題是依靠學(xué)科間會(huì)診來(lái)完成的。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院在長(zhǎng)期治療師以上軍隊(duì)離退休干部的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)基于傳統(tǒng)學(xué)科間會(huì)診的協(xié)作方式難以完全滿足治療需要。自2010年起，醫(yī)院在“多學(xué)科綜合救治模式”[2]救治MODSE的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，嘗試采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作模式對(duì)老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年10月至2014年3月因肺部感染在解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院住院或住院期間出現(xiàn)肺部感染的駐石家莊地區(qū)＞65歲的師以上軍隊(duì)離退休干部57例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用陸再英、鐘南山[3]主編的第7版《內(nèi)科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議通過(guò)的王士雯院士等[4]提出的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，2003）”。

1.3 病例分組

老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，實(shí)施了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式的病例為“多學(xué)科干預(yù)組（multidisciplinary intervention group，MIG）”，未實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式的病例為“常規(guī)干預(yù)組（conventional intervention group，CIG）”。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 評(píng)估MODSE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、篩查MODSE高危病例 對(duì)住院的老年肺部感染患者，采用我們前期研究建立的“MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)”[5]進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥27.5分者為老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例。

1.4.2 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式 在針對(duì)合并多種慢性疾病的老年肺部感染治療過(guò)程中，傳統(tǒng)學(xué)科間會(huì)診存在的一些問(wèn)題，我們不斷探索，在“多學(xué)科綜合救治模式”[2]救治師以上軍隊(duì)離退休干部MODSE的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建立了老年肺部感染的MODSE多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式。該模式的主要內(nèi)容如下。（1）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式的組織體系。根據(jù)“MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)”[5]中有關(guān)評(píng)分指標(biāo)（危險(xiǎn)因素）所涉及的學(xué)科，確定干部病房（老年病科）、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟病科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科為主要協(xié)作科室。根據(jù)合并多種慢性疾病的老年肺部感染治療過(guò)程中可能涉及的一些問(wèn)題，明確營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥理等為輔助協(xié)作科室。醫(yī)院負(fù)責(zé)師以上軍隊(duì)離退休干部醫(yī)療保健工作的保健科全面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，并指定1名助理員專門負(fù)責(zé)各學(xué)科之間聯(lián)絡(luò)。（2）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式的人員構(gòu)成。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員由干部病房（老年病科）、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟病科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等科醫(yī)師以及臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)師組成，要求團(tuán)隊(duì)成員為中級(jí)以上職稱人員。（3）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式的工作方式。干部病房（老年病科）全面負(fù)責(zé)合并多種慢性疾病的老年肺部感染患者的日常醫(yī)療護(hù)理管理，在此基礎(chǔ)上，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房制度。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房由干部病房召集，每次具體參與查房的科室和醫(yī)師由干部病房根據(jù)老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例需要干預(yù)的危險(xiǎn)因素確定，查房由干部病房醫(yī)師主持，團(tuán)隊(duì)成員共同決定綜合治療方案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用方差齊性檢驗(yàn)和檢驗(yàn)比較多學(xué)科干預(yù)組與常規(guī)干預(yù)組的年齡及MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分；采用四格表2檢驗(yàn)比較多學(xué)科干預(yù)組與常規(guī)干預(yù)組的MODSE發(fā)病率。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的一般資料比較

在＞65歲的師以上軍隊(duì)離退休干部肺部感染住院病例中，經(jīng)“MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)”評(píng)分、篩查出了57例MODSE高危病例，均為男性，年齡75～98（84.47±4.13）歲。其中23例實(shí)施了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式，34例采用常規(guī)干預(yù)方式。兩組病例的年齡、MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.2 兩組病例的MODSE發(fā)病情況比較

MIG組23例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有2例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為8.70%；CIG組34例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例中，有11例并發(fā)MODSE，MODSE發(fā)病率為32.35%。MIG組老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的MODSE發(fā)病率低于CIG組（2＝4.361，＝0.037）。

表1 兩組MODSE高危病例的一般資料比較

MODSE: multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; MIG: multidisciplinary intervention group; CIG: conventional intervention group

3 討 論

老年肺部感染是導(dǎo)致MODSE的常見(jiàn)原因[6]，盡管許多老年肺部感染得到了及時(shí)規(guī)范的治療，但仍有部分老年肺部感染并發(fā)了MODSE。老年人慢性疾病多，器官儲(chǔ)備功能差，代償功能低，免疫功能下降，當(dāng)發(fā)生肺部感染時(shí)，易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[7]，最終導(dǎo)致MODSE。

我們?cè)谝酝槍?duì)老年肺部感染并發(fā)MODSE的危險(xiǎn)因素研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、慢性疾?。院粑ソ摺⒙孕墓δ懿蝗?、肺間充質(zhì)纖維化、慢性腎功能不全、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）及有關(guān)血檢測(cè)項(xiàng)目（血紅蛋白低、血白蛋白低、血尿素高、空腹血糖高）是老年肺部感染并發(fā)MODSE的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上建立了用于篩查老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的“MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)”[5]。這為老年肺部感染的MODSE預(yù)防干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。由于老年肺部感染并發(fā)MODSE除了肺部感染這一直接原因外，還有慢性疾病等因素的影響，因此，老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例都是老年共病患者，老年肺部感染的MODSE預(yù)防干預(yù)是對(duì)病因和相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，涉及多個(gè)學(xué)科，需要多學(xué)科的知識(shí)和技術(shù)提供全方位的干預(yù)。

通常情況下，綜合醫(yī)院解決涉及多學(xué)科的臨床問(wèn)題是依靠傳統(tǒng)的學(xué)科間會(huì)診來(lái)完成的，傳統(tǒng)的學(xué)科間會(huì)診難以完全滿足老年共病的治療需要，主要表現(xiàn)在以下方面。（1）相關(guān)學(xué)科協(xié)作只是一種被動(dòng)參與、缺乏主動(dòng)性。傳統(tǒng)會(huì)診方式由收治科室選擇相關(guān)學(xué)科會(huì)診，會(huì)診科室就收治科室提出的問(wèn)題提出診治意見(jiàn)，因而，各學(xué)科只是一種被動(dòng)參與，收治科室由于受專業(yè)知識(shí)范圍限制，在觀察病情變化過(guò)程中難免會(huì)遺漏一些潛在問(wèn)題。（2）多學(xué)科分別會(huì)診時(shí)，會(huì)診意見(jiàn)往往缺乏統(tǒng)一性。在老年共病治療過(guò)程中，若是在不同時(shí)間邀請(qǐng)多學(xué)科分別會(huì)診，可能導(dǎo)致一些涉及交叉學(xué)科方面的問(wèn)題處理意見(jiàn)不統(tǒng)一，出現(xiàn)收治科室難以執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的局面。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式能夠避免上述傳統(tǒng)學(xué)科間會(huì)診的缺陷，為老年共病患者提供最佳治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式在國(guó)外起步較早，“老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（geriatric interdisciplinary team，GIT）”便是為老年共病患者提供全方位處理的老年醫(yī)學(xué)重要工作模式。目前，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式在我國(guó)剛剛起步，被嘗試應(yīng)用于惡性腫瘤[8,9]、卒中[10]、重癥創(chuàng)傷[11]、糖尿病[12]、慢性阻塞性肺疾病[13]等，針對(duì)老年共病的團(tuán)隊(duì)工作模式報(bào)道較少，只有極少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了老年共病的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式[14,15]。我們以往在軍隊(duì)師以上離退休干部MODSE的救治過(guò)程中建立了“多學(xué)科綜合救治模式”[2]，本研究在此經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)老年肺部感染的MODSE預(yù)防干預(yù)，建立了“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式”。該模式的構(gòu)建旨在有效動(dòng)員多學(xué)科的主動(dòng)參與、體現(xiàn)多學(xué)科治療患者的共同責(zé)任、充分利用多學(xué)科的先進(jìn)治療技術(shù)，使合并多種慢性疾病的老年肺部感染患者及時(shí)得到最佳治療，最大限度地減少老年肺部感染患者的MODSE并發(fā)癥。

本研究?jī)山M病例均為男性，這與“軍隊(duì)師以上離退休干部”這一特殊老年群體有關(guān)。兩組病例的年齡分布及MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組病例的一般情況基本是均衡的。本研究采用“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式”對(duì)23例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例進(jìn)行了干預(yù)，并與采用常規(guī)干預(yù)的34例老年肺部感染并發(fā)MODSE的高危病例進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，MIG組老年肺部感染并發(fā)MODSE高危病例的MODSE發(fā)病率低于CIG組（2＝4.361，＝0.037）。由此可見(jiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防干預(yù)模式能夠充分利用醫(yī)院各學(xué)科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使MODSE高危病例得到最佳干預(yù)治療，從而達(dá)到早期保護(hù)各器官功能、減少M(fèi)ODSE發(fā)生的目的。但本研究還存在許多不足之處，主要是只研究了“軍隊(duì)師以上離退休干部”這一特殊老年群體，大多是80～90歲的高齡患者，都是男性且樣本量較小，不能代表大多數(shù)老年患者，有待于在今后的研究中擴(kuò)大樣本量、納入各個(gè)年齡段和各種群體的老年患者進(jìn)行深入研究。

[1] Takayanagi N, Ishiguro T, Matsushita A,. Severe complications and their outcomes in 65 patients with[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2009, 47(7): 558?568.

[2] Tan QW, Li QH. Remedy effect of multidisciplinary integration treatment for multiple organ dysfunction syndrome in elderly[J]. Chin Gen Pract, 2009, 12(12): 1091?1092. [譚清武, 李慶華. 多學(xué)科綜合救治模式對(duì)老年多器官功能不全綜合征的救治效果分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(12): 1091?1092.]

[3] Lu ZY, Zhong NS. Internal Medicine[M]. 7th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2008: 17?34. [陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 17?34.]

[4] Wang SW, Wang JD, Chen KJ,. Diagnostic Criteria of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Elderly (Draft, 2003)[J]. Chin Crit Care Med, 2004, 16(1): 1. [王士雯, 王今達(dá), 陳可冀, 等. 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1): 1.]

[5] Tan QW, Li QH. Early Prediction Score System of Multiple Organ Dysfunction Syndrome Induced by Pulmonary Infection in Elderly Patients: a research[J]. Chin J Geriatr, 2010, 29(6): 467?471. [譚清武, 李慶華. 老年人肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征的早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 29(6): 467?471.]

[6] Li W, Yin SJ, Lu WD,. Comprehensive analysis of Clinical Characteristics of multiple organ dysfunction syndrome induced by pulmonary infection in elderly patients[J]. Pract Geriatr, 2012, 26(6): 453?455. [李 微, 殷少軍, 陸衛(wèi)東, 等. 綜合分析肺部感染誘發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特點(diǎn)[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2012, 26(6): 453?455.]

[7] Viasus D, Garcia-Vidal C, Gudiol F,. Statins for community-acquired pneumonia: current state of the science[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010, 29(2): 143?152.

[8] Xu C, Fang Q, Li YF,. The practice and efficacy of tumor multidisciplinary treatment modalities in general hospital[J]. Chin Hosp, 2014, 18(3): 58?59. [許 赪, 方 瓊, 李亞芬, 等. 綜合性醫(yī)院腫瘤多學(xué)科治療模式實(shí)踐與成效[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2014, 18(3): 58?59.]

[9] Ji JF, Li J. Role of multidisciplinary team in the diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrinic neoplasms[J]. Chin J Pract Surg, 2014, 34(6): 479?481. [季加孚, 李 潔. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床意義[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2014, 34(6): 479?481.]

[10] Liu LS, Hua Y, Zhao GG,. Construct stroke screening and intervention base by advantages of multidisciplinarity[J]. Chin J Soc Med, 2013, 30(4): 232?234. [劉力松, 華 揚(yáng), 趙國(guó)光, 等. 發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)建設(shè)腦卒中篩查及干預(yù)基地實(shí)踐[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(4): 232?234.]

[11] Zhao MG, Guo XJ, Song ZQ,. The clinical analysis of the hospital informatization and multidisciplinary team treatment for patients with severe craniofacial wounds[J]. Trauma Crit Care Med, 2014, 2(4): 234?236. [趙明光, 郭學(xué)軍, 宋振全, 等. 信息化多學(xué)科協(xié)作模式救治嚴(yán)重顱頜面?zhèn)R床分析[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué), 2014, 2(4): 234?236.]

[12] Zhu SH, Zhu LY, Yang XW,. Effect of multidisciplinary team in the surgical treatment for obesity and type 2 diabetes mellitus[J]. Chin J Pract Surg, 2014, 34(11): 1044?1046. [朱曬紅, 朱利勇, 楊湘武, 等. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在肥胖和2型糖尿病外科治療中的作用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2014, 34(11): 1044?1046.]

[13] Liu QG, Wang YB, Zhao LL,. Effects of multidisciplinary team model on old patients with moderate and severe COPD in respiratory rehabilitation training[J]. China Med, 2010, 5(10): 877?879. [劉前桂, 王玉波, 趙黎黎, 等. 多學(xué)科合作模式對(duì)老年中重度慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)作用的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥, 2010, 5(10): 877?879.]

[14] Xu HT, Ma L. Establish a multidisciplinary treatment mode and expand the old cadre health platform[J]. Chin J Health Care Med, 2013, 15(4): 353?354. [徐洪濤, 馬 路. 建立多學(xué)科診療模式拓展老干部保健平臺(tái)[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 15(4): 353?354.]

[15] Zeng P, Zhu ML, Qu X,. Interdisciplinary team: a new model for treatment of multimorbid elderly patients[J]. Chin J Multi Organ Dis Elderly, 2013, 12(5): 336?338. [曾 平, 朱鳴雷, 曲 旋, 等. 治療老年共病患者的重要模式：多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(5): 336?338.]

（編輯: 李菁竹）

Multidisciplinary team work mode-guided intervention to prevent elderly multiple organ dysfunction syndrome caused by pulmonary infection

TAN Qing-Wu*, FAN Yan-Ping, LI Zhi-Ying, TANG Jing-Yi, LI Qing-Hua

(Cadres Ward, Chinese PLA Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China)

To explore the intervention to prevent multiple organ dysfunction syndrome in the elderly (MODSE) caused by pulmonary infection under the guide of multidisciplinary team work mode and find a basis for early prevention of the syndrome.The multidisciplinary team prevention model was established to prevent MODSE caused by pulmonary infection. A total of 57 patients (over 65 years old) of high risk for MODSE due to pulmonary infection admitted in our ward from October 2010 to March 2014 were recruited in this study. Twenty-three of them underwent the intervention based on the multidisciplinary team prevention model, and assigned as multidisciplinary intervention group (MIG). Another 34 cases were treated by conventional intervention to prevent MODSE, and named as conventional intervention group (CIG). The incidence of MODSE was observed and compared between the 2 groups.In the MIG, there were 2 patients having MODSE, with an incidence of 8.70%. In the CIG, totally 11 patients (32.35%) suffered from MODSE. The incidence of MODSE was significantly lower in the MIG than CIG (-square＝4.361,＝0.037).The multidisciplinary team prevention model can make full use of technical advantages of various disciplines, give optimal treatment to the high risk patients of MODSE caused by pulmonary infection, and thus reduce the occurrence of MODSE.

aged; pneumonia; multiple organ failure; multidisciplinary team; prevention

R592; R563.1; R365

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.031

2014?11?15;

2014?12?30

譚清武, E-mail: tanqw55108@sina.com