洪 霞，趙曉暉，曾 平，史麗麗，曹錦亞，魏 鏡*

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綜合醫(yī)院老年住院患者聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)模式探討

洪 霞1，趙曉暉1，曾 平2，史麗麗1，曹錦亞1，魏 鏡1*

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1心理醫(yī)學(xué)科，2老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院老年病房的住院患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估CGA，并在此基礎(chǔ)上提供聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)（CLPS），對(duì)如何提高綜合醫(yī)院老年住院患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性進(jìn)行探索?；仡櫺缘胤治?009年9月至2012年8月期間入住該醫(yī)院老年示范病房的患者（年齡≥65歲），入院時(shí)接受CGA（Zung自評(píng)抑郁量表和Zung自評(píng)焦慮量表），必要時(shí)進(jìn)行老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房和精神醫(yī)學(xué)會(huì)診。由精神科醫(yī)師根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)-10（ICD-10）做出精神科診斷。經(jīng)過(guò)上述CLPS的老年患者與同期其他病房接受應(yīng)邀精神科會(huì)診的老年患者（年齡≥65歲）進(jìn)行比較。老年病房共146例患者接受CLPS，其他病房共520例患者接受應(yīng)邀會(huì)診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。老年病房的會(huì)診率為28.2%，顯著高于其他病房1.5%的會(huì)診率（＝0.000）。接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因在老年病房分別為情緒問(wèn)題（44.5%）、隨診問(wèn)題（16.4%）和內(nèi)科疾病無(wú)法解釋的癥狀（10.3%）；在其他病房分別為情緒問(wèn)題（37.9%）、精神問(wèn)題（20.4%）和內(nèi)科疾病無(wú)法解釋的癥狀（10.1%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.000）。老年病房前3位精神科診斷為神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（29.7%）、情感障礙（26.9%）和器質(zhì)性精神障礙（21.4%）；其他病房為神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（35.0%）、器質(zhì)性精神障礙（28.8%）和情感障礙（16.5%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.001）。以CGA、精神科訪談和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房模式進(jìn)行的CLPS可提高綜合醫(yī)院老年住院患者的精神科會(huì)診率，上述醫(yī)學(xué)服務(wù)模式值得在綜合醫(yī)院推廣。

老年醫(yī)學(xué)；聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)；老年綜合評(píng)估

聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)的目的是為綜合醫(yī)院住院患者提供可及的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。目前國(guó)內(nèi)的聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)（consultation-liaison psychiatric service，CLPS）相對(duì)滯后，大多采用院際會(huì)診或應(yīng)邀會(huì)診的形式進(jìn)行[1?3]。鑒于目前國(guó)內(nèi)非精神?？漆t(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別率低[4]，僅僅通過(guò)主管醫(yī)師進(jìn)行識(shí)別，難以滿足綜合醫(yī)院患者的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。所謂CLPS，是指精神科醫(yī)師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，規(guī)律地參與到非精神科病房的工作，進(jìn)行精神科會(huì)診、病房查房、病例討論以及相關(guān)教學(xué)，并改善非精神科醫(yī)師的精神科基本技能[5]。國(guó)外醫(yī)院老年?？埔褜⒁钟簟⒔箲]、認(rèn)知功能的篩查作為老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）的重要內(nèi)容并廣為應(yīng)用[6]。本研究通過(guò)在某三級(jí)甲等醫(yī)院的老年病房進(jìn)行CGA、并在此基礎(chǔ)上提供CLPS，對(duì)如何提高綜合醫(yī)院老年住院患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性進(jìn)行探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與研究設(shè)計(jì)

前瞻性隊(duì)列研究，干預(yù)組為2009年8月至2012年8月期間入住某三級(jí)甲等醫(yī)院老年示范病房、年齡≥65歲的患者；對(duì)照組為同期入住該院其他普通病房、年齡≥65歲的患者。

1.2 方法

1.2.1 老年綜合評(píng)估與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房 干預(yù)組患者入院時(shí)接受CGA，包括認(rèn)知功能、日常生活能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)及心理量表篩查[7]。使用Zung自評(píng)抑郁量表（Zung’s Self-rating Depression Scale，Zung’s SDS）和Zung自評(píng)焦慮量表（Zung’s Self-rating Anxiety Scale，Zung’s SAS）進(jìn)行抑郁、焦慮癥狀的篩查[8,9]。

每周舉行1次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房，由老年示范病房醫(yī)師根據(jù)患者CGA結(jié)果和臨床需要提出。團(tuán)隊(duì)查房由老年科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、康復(fù)師共同參與，全方位處理患者的身心問(wèn)題。對(duì)于提請(qǐng)精神科參與的患者，由精神科醫(yī)師在查房前完成精神科訪談。

1.2.2 應(yīng)邀精神科會(huì)診常規(guī)醫(yī)療模式 對(duì)照組患者的主管醫(yī)師根據(jù)臨床需求提出精神科會(huì)診申請(qǐng)，由精神科醫(yī)師在收到申請(qǐng)后完成精神科訪談。

1.2.3 精神障礙的診斷 由精神科醫(yī)師根據(jù)（國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)-10（the International Classification of Diseases-10，ICD-10）做出精神障礙的診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

納入統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、科室（分為手術(shù)科室和非手術(shù)科室）、邀請(qǐng)會(huì)診原因（由發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)師記錄并解釋，會(huì)診的精神科醫(yī)師據(jù)此歸類，分類細(xì)目見(jiàn)表2）、精神科診斷。會(huì)診率＝會(huì)診例次/同期該科室住院人數(shù)。

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料比較采用非配對(duì)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

干預(yù)組共納入517例患者，年齡（76.2±7.5）歲，男性占54.2%。對(duì)照組共納入35 037例患者，其中手術(shù)病房19 293例，非手術(shù)病房15 744例；年齡（72.5±5.6）歲，其中手術(shù)病房（72.5±5.7）歲，非手術(shù)病房年齡（72.4±5.6）歲；男性占51.5%，其中手術(shù)病房男性占46.2%，非手術(shù)病房男性占57.9%，與干預(yù)組比較，年齡及性別差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.000）。

2.2 會(huì)診率比較

各科室會(huì)診的患者數(shù)及會(huì)診率見(jiàn)表1。干預(yù)組會(huì)診率為28.2%，顯著高于對(duì)照組1.5%的會(huì)診率（＝0.000）；在對(duì)照組中，手術(shù)組會(huì)診率為0.8%，非手術(shù)組為2.3%。

2.3 會(huì)診原因

干預(yù)組接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因?yàn)榍榫w問(wèn)題（44.5%）、隨診問(wèn)題（16.4%）和內(nèi)科疾病無(wú)法解釋的癥狀（10.3%）；對(duì)照組接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因?yàn)榍榫w問(wèn)題（37.9%）、精神問(wèn)題（20.4%）和內(nèi)科疾病無(wú)法解釋的癥狀（10.1%），與干預(yù)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.000；表2）。

2.4 精神科診斷

干預(yù)組最常見(jiàn)的精神科診斷：神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（29.7%）、情感障礙（26.9%）和器質(zhì)性精神障礙（21.4%）；對(duì)照組：神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙（35.0%）、器質(zhì)性精神障礙（28.8%）和情感障礙（16.5%）與干預(yù)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.001；表3）。

干預(yù)組經(jīng)聯(lián)絡(luò)會(huì)診方式發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率為25.5%（132/517），其中神經(jīng)癥及應(yīng)激相關(guān)障礙的患病率為8.3%（43/517），情感障礙患病率為7.5%（39/517），器質(zhì)性精神障礙的患病率為6.0%（31/517）。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組會(huì)診率比較

*Compared with intervention group

表2 干預(yù)組與對(duì)照組接受會(huì)診原因比較

*Compared with intervention group

表3 干預(yù)組與對(duì)照組接受會(huì)診者的精神科診斷

*Compared with intervention group

3 討 論

3.1 聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)為老年住院患者提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的必要性

在綜合醫(yī)院，老年人的軀體疾病相對(duì)復(fù)雜、合并用藥多，因此老年人是合并精神障礙的高危人群。在老年住院患者中，精神障礙的患病率可高達(dá)60%[10]。我們前期的研究也發(fā)現(xiàn)，老年病房住院患者中情感障礙的患病率達(dá)17.4%[6]。本研究中經(jīng)聯(lián)絡(luò)會(huì)診方式發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率為25.5%。老年患者共患精神障礙將影響其生活質(zhì)量、對(duì)治療的依從性、加重健康機(jī)構(gòu)的責(zé)任，并與更差的治療結(jié)局相關(guān)[11]。因此，對(duì)老年住院患者提供可及的精神衛(wèi)生服務(wù)是老年醫(yī)學(xué)的重要組成部分[12]。這也說(shuō)明，老年患者常見(jiàn)精神障礙的相關(guān)知識(shí)也是老年科醫(yī)師需要掌握的一項(xiàng)基本技能。從綜合征角度考慮，老年科醫(yī)師需要掌握譫妄、癡呆、焦慮、抑郁4組老年人常見(jiàn)的精神障礙綜合征。

3.2 聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)能更好地滿足老年住院患者的需求

在干預(yù)組常規(guī)CGA、焦慮抑郁篩查的基礎(chǔ)上，本研究中的精神科醫(yī)師作為多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的一員為老年住院患者提供CLPS；CLPS服務(wù)的會(huì)診率（28.2%）顯著高于應(yīng)邀精神科會(huì)診的會(huì)診率（1.5%，＝0.000），說(shuō)明CLPS的服務(wù)模式能更好地滿足老年住院患者的精神衛(wèi)生服務(wù)的需求。且這個(gè)差別不僅存在于手術(shù)科室（會(huì)診率0.8%，＝0.000），在非手術(shù)科室也同樣存在（會(huì)診率2.3%，＝0.000）。說(shuō)明會(huì)診率的差別不是因?yàn)榉鞘中g(shù)科室與手術(shù)科室精神衛(wèi)生服務(wù)需求的不同所致。

Draper[13]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的應(yīng)邀會(huì)診相比，以聯(lián)絡(luò)的方式提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，患者能獲得更為專業(yè)的系統(tǒng)評(píng)估、更多的精神科轉(zhuǎn)診、更精確的精神科診斷和訪談、對(duì)精神障礙治療有更好的依從性。1項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，患有精神障礙疾病的老年科患者，如能獲得CLPS，其重新獲得獨(dú)立生活的可能性是常規(guī)治療組的2倍[14]。因此CLPS服務(wù)模式越來(lái)越多地在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展[15]。目前我國(guó)的CLPS尚處于起步階段，如何更加有效地將精神醫(yī)學(xué)服務(wù)整合在住院患者的醫(yī)療服務(wù)中，是近期該領(lǐng)域的發(fā)展方向。

3.3 在全方位老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)是識(shí)別老年精神障礙的有效方式

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人進(jìn)行全人全程健康管理，通過(guò)CGA，強(qiáng)調(diào)從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面的評(píng)估。Ellis等[16]納入22個(gè)臨床試驗(yàn)，包括6個(gè)國(guó)家10 315名受試者參加的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，CGA組顯著提高了老年住院患者的生存率、減少了其入住機(jī)構(gòu)的時(shí)間；在Lin等[17]的研究中，對(duì)471例入住老年病房的臺(tái)灣患者進(jìn)行CGA，發(fā)現(xiàn)有54.4%的患者伴有抑郁癥狀，提示CGA是發(fā)現(xiàn)老年住院患者精神障礙的有效方式。

對(duì)于合并精神障礙的復(fù)雜老年患者，我院目前采取由精神科醫(yī)師參與在內(nèi)的老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（geriatric interdisciplinary team，GIT）會(huì)診工作模式處理；GIT是應(yīng)對(duì)復(fù)雜老年患者的重要工作模式[18]。老年人在正確地接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)方面普遍存在障礙：首先人群對(duì)精神和心理疾病的認(rèn)識(shí)普遍存在不足，出現(xiàn)情緒問(wèn)題、尤其以軀體不適為主要表現(xiàn)時(shí)通常選擇非精神專科就診[19]；而另一個(gè)突出問(wèn)題是恥感，即患者以承認(rèn)自己存在精神心理問(wèn)題為恥，不愿意接受精神科醫(yī)師的評(píng)估篩查以及治療[20]。從老年科醫(yī)師的角度，如能利用CGA對(duì)患者的精神障礙獲取初步的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上給予相關(guān)的治療、轉(zhuǎn)診建議，能有效克服上述障礙，將可明顯改善老年患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

4 結(jié) 論

以老年綜合評(píng)估、量表篩查、精神科訪談和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房模式進(jìn)行的CLPS可提高綜合醫(yī)院老年住院患者的精神科會(huì)診率，上述模式值得在綜合醫(yī)院臨床工作中推廣。在推廣的過(guò)程中，綜合醫(yī)院其他病房醫(yī)師的可接受性以及是否有足夠的聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神科醫(yī)師是需要克服的困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是，從小范圍開(kāi)始，融入該科室的臨床工作，互相促進(jìn)，在此基礎(chǔ)上逐漸推廣。另外，符合綜合醫(yī)院發(fā)展需求的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)和聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神?？漆t(yī)師培訓(xùn)，將是今后順利開(kāi)展該工作的人員保證。

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（編輯: 劉子琪，周宇紅）

Consultation-liaison psychiatric service for elderly inpatients in a general hospital

HONG Xia1, ZHAO Xiao-Hui1, ZENG Ping2, SHI Li-Li1, CAO Jin-Ya1, WEI Jing1*

(1Department of Psychological Medicine,2Department of Geriatrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

To provide consultation-liaison psychiatric service (CLPS) after comprehensive geriatric assessment (CGA) in the elderly inpatients in a general hospital in order to explore how to improve psychiatric service for these patients.All the patients over 65 years old or more hospitalized in the demonstration wards of a general hospital during September 2009 to August 2012 were recruited in this study. They were assessed with CGA by Zung’s Self-rating Depression Scale and Zung’s Self-rating Anxiety Scale at admission. Ward round by geriatric multidisciplinary team and CLPS were offered when necessary. Psychiatric diagnoses were made by a psychiatrist according to the International Classification of Diseases-10 (ICD-10). Their outcomes were compared with those of the elderly inpatients aged 65 years old or more in other wards in the same time frame (control group).There were 146 patients from geriatric ward receiving psychiatric service, with a consultation rate of 28.2%, while 520 patients from the other wards receiving the service, with a rate of 1.5% (＝0.000). In geriatric ward, the top 3 reasons for referral were emotional problems (44.5%), follow-up problems (16.4%), and medical unexplained symptoms (10.3%). But for those of other wards, the reasons were emotional problems (37.9%), psychiatric problems (20.4%) and medical unexplained symptoms (10.1%) (＝0.000). The major psychiatric diagnoses were neurosis and stress related disorders (29.7%), mood disorders (26.9%) and organic psychiatric disorders (21.4%) in geriatric ward; while, neurosis and stress related disorders (35.0%), organic psychiatric disorders (28.8%) and mood disorders (16.5%) in other wards (＝0.001).CLPS based on CGA, psychiatric consultation and ward round of multidisciplinary team can promote consultation rate for psychiatric consultation in the elderly inpatients in a general hospital, and worth of wildly application in clinical practice.

geriatrics; consultation-liaison psychiatry; comprehensive geriatric assessment

R749; R395

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.024

2015?01?04;

2015?01?11

魏 鏡, E-mail: weijing@pumch.cn