康 琳，朱鳴雷，劉曉紅*，王秋梅，曾 平，謝海雁

?

住院患者老年綜合評(píng)估規(guī)范及初步效果分析

康 琳1，朱鳴雷1，劉曉紅1*，王秋梅1，曾 平1，謝海雁2

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院：老年醫(yī)學(xué)科1，高干保健科2，北京 100730）

探討在老年住院患者中進(jìn)行老年綜合評(píng)估（CGA）對(duì)于老年人全面綜合管理的作用。制定標(biāo)準(zhǔn)的CGA流程，采用標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院老年病房2013年9月至2014年9月連續(xù)入院的≥65歲患者進(jìn)行CGA，分析其篩查老年綜合征的效果。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程便于臨床使用，接受評(píng)估的179例患者中，年齡（72.5±8.1）歲。通過(guò)CGA發(fā)現(xiàn)，視力異常患者占62.0%，睡眠障礙41.3%，聽(tīng)力異常40.8%，慢性疼痛34.6%，跌倒25.7%，多重用藥23.5%，便秘21.8%，抑郁焦慮18.4%，尿失禁16.2%，譫妄10.6%。以不同主訴入院的15例患者最終診斷為老年綜合征,占8.4%。老年綜合征在老年患者中普遍存在，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的CGA方法可以進(jìn)行有效篩查，有利于老年患者的全人管理。

住院老年患者；老年綜合評(píng)估；老年綜合征

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人的醫(yī)療問(wèn)題尤為突出。老年人不僅是年齡老化、共病增多，更伴有多種老年綜合征如衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、多重用藥、跌倒、認(rèn)知能力下降、焦慮/抑郁、譫妄、睡眠障礙、視力/聽(tīng)力障礙/口腔問(wèn)題、壓瘡、尿失禁、便秘、醫(yī)療不連續(xù)、受虐等。這些老年綜合征是影響老年人功能及健康狀態(tài)的重要因素，而在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中往往被忽視而沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，因此，有必要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)這些老年問(wèn)題。北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房參考國(guó)外現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的形式，在不斷地學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，逐漸完善了一套老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatrics assessment，CGA）的規(guī)范化流程。本研究擬通過(guò)分析老年患者接受CGA的結(jié)果，來(lái)說(shuō)明CGA的效果，并詳細(xì)介紹我們這套評(píng)估方法，供老年醫(yī)學(xué)工作者參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2013年9月至2014年9月北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房1年內(nèi)連續(xù)入院的老年患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）住院時(shí)間＞48h；（3）患者本人或看護(hù)人員可以配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者本人或看護(hù)人員不能明確回答問(wèn)題或無(wú)法配合調(diào)查；（2）失能臥床的患者。

1.2 方法

總結(jié)從2011年開(kāi)始在病房進(jìn)行的CGA，制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程，采用簡(jiǎn)單篩查與詳細(xì)評(píng)估相結(jié)合的方式，由老年科住院醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)評(píng)估；所有篩查在入院后48h內(nèi)完成，譫妄患者在出院時(shí)評(píng)估。＞3個(gè)月再入院需重新評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程

整套評(píng)估分為患者自評(píng)部分及醫(yī)師評(píng)估部分。所有評(píng)估者在獨(dú)自進(jìn)行評(píng)估前均需接受1周的CGA培訓(xùn)。

2.1.1 患者自評(píng)部分 由工作人員指導(dǎo)患者及家屬填寫(xiě)自答問(wèn)卷，內(nèi)容包括日常功能狀態(tài)、情緒狀況、視力聽(tīng)力、睡眠情況、尿便情況、疼痛評(píng)分及社會(huì)支持、本次就診意愿，并填寫(xiě)用藥清單。如篩查發(fā)現(xiàn)異常，再由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行確認(rèn)及進(jìn)一步評(píng)估。

2.1.2 醫(yī)師評(píng)估部分 如患者初步自評(píng)量表有問(wèn)題，再由醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知能力、譫妄評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及跌倒評(píng)估。

根據(jù)評(píng)估內(nèi)容流程，我們制定了協(xié)和CGA規(guī)范，詳見(jiàn)表1。

2.2 評(píng)估結(jié)果

2013年9月至2014年9月評(píng)估老年患者179例，年齡（72.5±8.1）歲，其中男性74例，年齡（74.3±7.8）歲，女性105例，年齡（71.1±8.0）歲。

2.2.1 基礎(chǔ)疾病情況 患者中排名前5的基礎(chǔ)疾病情況見(jiàn)表2。其中共存慢病≥2個(gè)的患者占96.1%（172/179），共存慢病≥3個(gè)的為89.4%（160/179）。

2.2.2 老年綜合征情況 62.0%的患者（111/179）有視力異常，40.8%（73/179）有聽(tīng)力下降。其中36.3%的視力異?；颊撸?5/179）和55.9%的聽(tīng)力異?；颊撸?00/179）自覺(jué)生活未受影響；分別有4.5%（8/179）和6.1%（11/179）的患者有嚴(yán)重聽(tīng)力及視力障礙并影響生活，但患者之前均未因此就診。

41.3%（74/179）的患者有睡眠障礙，其中91.9%（68/74）長(zhǎng)期或間斷服用各種鎮(zhèn)靜催眠類藥物，而另8.1%的患者（6/74）每日睡眠時(shí)間不足4h，卻因懼怕藥物成癮而沒(méi)有服用任何藥物。

34.6%（62/179）有慢性疼痛，VAS疼痛評(píng)分在0～3分52例，4～6分8例（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例、頸肩關(guān)節(jié)疼痛2例、雙膝骨關(guān)節(jié)炎3例），疼痛評(píng)分≥7分2例（腰椎壓縮性骨折）。

23.5%（42/179）的患者存在多重用藥，其中11例存在不適當(dāng)用藥：4例用藥劑量不恰當(dāng)、3例用藥時(shí)間不規(guī)范、2例同時(shí)應(yīng)用兩種非二氫吡啶類降壓藥物（1例長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類利尿劑，1例由中藥治療的副作用導(dǎo)致腹瀉）。

25.7%（46/179）的患者最近1年曾發(fā)生跌倒，其中13例因跌倒導(dǎo)致骨折。

便秘和尿失禁的發(fā)生比例分別為21.8%（39/179）和16.2%（29/179）。5例男性尿失禁患者全部患有前列腺增生，24例女性尿失禁患者中，87.5%的患者（21/24）有多產(chǎn)史（生產(chǎn)過(guò)≥2孩），壓力性尿失禁8例、充盈性尿失禁6例、混合型尿失禁10例。

焦慮抑郁和譫妄的發(fā)生比例分別為18.4%（33/179）和10.6%（19/179）。發(fā)生譫妄的患者中11例有基礎(chǔ)認(rèn)知功能障礙，8例為合并感染或嚴(yán)重入量不足。

經(jīng)過(guò)CGA，共有15例患者的出院第一診斷即為老年綜合征，占8.4%（15/179）。其中主訴分別為胸痛待查（1例）、乏力納差（2例）、腹痛（2例）、排便習(xí)慣改變（1例）、咳嗽（1例）的7例患者，經(jīng)CGA及專科會(huì)診后第一出院診斷均為焦慮抑郁。以意識(shí)障礙為主訴入院的患者，2例為譫妄，3例為老年期癡呆。以乏力待查為主訴入院的患者，2例為營(yíng)養(yǎng)不良，1例為衰弱。

3 討 論

CGA作為老年醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)，在歐美國(guó)家已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。專門(mén)針對(duì)老年患者的急性護(hù)理單元[1]和住院老人生活改進(jìn)項(xiàng)目（Hospital Elder Life Program，HELP）[2,3]均采用CGA對(duì)老年住院患者進(jìn)行評(píng)估和進(jìn)一步有針對(duì)性地干預(yù)，改善了預(yù)后，降低了醫(yī)療花費(fèi)，提高了患者滿意度。我們所采用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程可以很好地發(fā)現(xiàn)在平時(shí)容易被忽視的老年綜合征，并對(duì)這些問(wèn)題予以有針對(duì)性地干預(yù)。

PUMCH: Peking Union Medical College Hospital

表2 基礎(chǔ)疾病情況

*including osteoporosis and osteoarthritis

通過(guò)評(píng)估感官障礙，對(duì)未影響生活質(zhì)量的感官障礙患者進(jìn)行宣教，加強(qiáng)了其對(duì)視力、聽(tīng)力異常的重視，建議每年定期隨診；對(duì)已經(jīng)影響生活的，預(yù)約耳鼻喉科及眼科會(huì)診，協(xié)助其佩戴助聽(tīng)器或治療屈光不正、白內(nèi)障等。

針對(duì)睡眠障礙，有些老年患者存在過(guò)度治療，而另一些存在癥狀忽視。本文中睡眠障礙患者均接受了心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的會(huì)診，并進(jìn)行了必要的行為干預(yù)及藥物調(diào)整。

便秘和尿失禁往往因患者的羞于啟齒和醫(yī)師的忽視在常規(guī)問(wèn)診中難以被發(fā)現(xiàn)。通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)后，我們對(duì)所有的便秘患者均給予飲食及生活方式指導(dǎo)，并加用適當(dāng)?shù)耐ū阒委熓蛊浒Y狀得到緩解。其中3例嚴(yán)重便秘采用生物反饋治療有效。老年男性尿失禁患者中前列腺增生常見(jiàn)，經(jīng)5-α還原酶抑制劑及α1受體阻滯劑藥物治療可改善癥狀。對(duì)于癥狀明顯的女性尿失禁患者，3例給予盆底肌訓(xùn)練后癥狀有所緩解，1例為神經(jīng)源性膀胱，予長(zhǎng)期間斷導(dǎo)尿治療。

跌倒對(duì)老年人的危害很大，≥65歲有跌倒史的患者均應(yīng)該接受認(rèn)知功能、用藥、功能狀態(tài)、視力檢測(cè)等多維度的評(píng)估，以預(yù)防再次跌倒及不良事件的發(fā)生。我們通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)跌倒問(wèn)題以及可能導(dǎo)致跌倒的原因，如視力下降、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的衰弱等，均給予相應(yīng)的視力矯正、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)措施，并進(jìn)行宣教，加強(qiáng)陪護(hù)，防止跌倒。

經(jīng)過(guò)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)多重用藥很常見(jiàn)。用藥數(shù)量的增多在老年患者會(huì)大大增加藥物相關(guān)的不良反應(yīng)[4,5]。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的多重用藥患者，經(jīng)過(guò)與藥師協(xié)商，及時(shí)進(jìn)行了減藥及調(diào)整，避免了處方瀑布的發(fā)生，減少了醫(yī)源性損害。用藥清單的回顧也可以幫助患者很好地保存用藥記錄，便于保持在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)醫(yī)療的連續(xù)性。

譫妄在入院老年患者的發(fā)生率為11%～24%[6,7]，與預(yù)后不良相關(guān)，會(huì)顯著延長(zhǎng)住院日、增加死亡率[8,9]。通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的譫妄多見(jiàn)于有基礎(chǔ)認(rèn)知功能障礙的患者，入院后環(huán)境改變易誘發(fā)譫妄，通過(guò)家屬陪伴、精細(xì)護(hù)理等非藥物干預(yù)，使其癥狀得到部分改善；對(duì)于感染、入量不足導(dǎo)致的譫妄，在非藥物措施的基礎(chǔ)上，予以抗感染治療及容量補(bǔ)充，也獲得較好效果。

有些老年綜合征本身，如焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良等可成為患者首要的致病原因，可表現(xiàn)為不同的主訴，經(jīng)過(guò)評(píng)估及排查明確后，給予相應(yīng)干預(yù)，能得到較好的療效。

采用初步篩查與詳細(xì)評(píng)估相結(jié)合的CGA，可有效發(fā)現(xiàn)易被忽視的老年問(wèn)題，通過(guò)有針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)可獲得較好效果，是值得推廣的老年醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。

[1] He YL, Ma H, Zhang L,. A cross-sectional survey of the prevalence of depressive-anxiety disorders among general hospital outpatients in five cities in China[J].Chin J Intern Med, 2009, 48(9): 748?751. [何燕玲, 馬 弘, 張 嵐, 等. 綜合醫(yī)院就診者中抑郁焦慮障礙的患病率調(diào)查[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2009, 48(9): 748?751.]

[2] Wang RZ, Liu LF, Cui KY,Study on the feasibility of the Self-rating Depression Scale as a routine screening implement for depressive disorder of internal medicine inpatients[J]. China J Health Psychol, 2009, 22(8): 923?925. [王汝展, 劉蘭芬, 崔開(kāi)艷, 等. ZUNG氏抑郁自評(píng)量表作為內(nèi)科住院患者抑郁障礙篩查工具的可行性研究[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2009, 22(8): 923?925.]

[3] Ohura T, Higashi T, Ishizaki T,. Assessment of the validity and internal consistency of a performance evaluation tool based on the Japanese version of the modified barthel index for elderly people living at home[J]. J Phys Ther Sci, 2014, 26(12): 1971?1974.

[4] Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living[J]. Gerontologist, 1969, 9: 179?186.

[5] Barnes DE, Palmer RM, Kresevic DM,. Acute care for elders units produced shorter hospital stays at lower cost while maintaining patients’ functional status[J]. Health Aff (Millwood), 2012, 31(6): 1227?1236.

[6] Strijbos MJ, Steunenberg B, van der Mast RC,. Design and methods of the Hospital Elder Life Program (HELP), a multicomponent targeted intervention to prevent delirium in hospitalized older patients: efficacy and cost-effectiveness in Dutch health care[J]. BMC Geriatr, 2013, 13: 78. doi: 10.1186/1471?2318?13?78.

[7] Rubin FH, Neal K, Fenlon K,. Sustainability and scalability of the hospital elder life program at a community hospital[J]. J Am Geriatr Soc, 2011, 59(2): 359?365.

[8] Gómez C, Vega-Quiroga S, Bermejo-Pareja F,. Polypharmacy in the elderly: a marker of increased risk of mortality in a population-based prospective study (NEDICES)[J]. Gerontology, 2014. [Epub ahead of print]

[9] Viktil KK, Blix HS, Moger TA,. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems[J]. Br J Clin Pharmacol, 2007, 63(2): 187?195.

[10] Avelino-Silva TJ, Farfel JM, Curiati JA,. Comprehensive geriatric assessment predicts mortality and adverse outcomes in hospitalized older adults[J]. BMC Geriatr, 2014, 14(1): 129.

[11] Chong MS, Chan M, Tay L,. Outcomes of an innovative model of acute delirium care: the Geriatric Monitoring Unit (GMU)[J]. Clin Interv Aging, 2014, 9: 603?612.

[12] The American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society Abstracted Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults[J]. J Am Geriatr Soc, 2014. [Epub ahead of print]

[13] Han JH, Shintani A, Eden S,Delirium in the emergency department: an independent predictor of death within 6 months[J]. Ann Emerg Med, 2010, 56(3): 244?252.

（編輯: 王雪萍）

Standardization and preliminary effect of comprehensive geriatrics assessment for elderly inpatients

KANG Lin1, ZHU Ming-Lei1, LIU Xiao-Hong1*, WANG Qiu-Mei1, ZENG Ping1, XIE Hai-Yan2

(1Department of Geriatrics,2Department of Senior Cadre Healthcare, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

To investigate the role of comprehensive geriatric assessment (CGA) in comprehensive management for the elderly inpatients.A standard CGA process was built and then employed to assess the elderly inpatients (over 65 years old) within 48 h after consecutively admitted in the Geriatric Ward of our hospital from September 2013 to September 2014. The effect of CGA was evaluated.Our standard CGA process was very convenient in clinical practice. There were 179 patients over 65 years were enrolled in this study, with an age of (72.5±8.1) years. CGA showed the following geriatrics syndrome: 62.0% with poor vision, 41.3% with sleep disorder, 40.8% with hearing loss, 34.6% with pain, 25.7% having falls, 23.5% having polypharmacy, 21.8% with constipation, 18.4% with mood disorder, 16.2% with incontinence, and 10.6% with cognitive impairment. There were 15 elderly patients (8.4%) who were admitted because of different complaints but finally discharged with the first diagnosis of geriatric syndrome.Geriatric syndrome is very common in the elderly inpatients. Standard CGA can effectively screen those with geriatric syndrome, and helpful to the holistic management for them.

geriatric inpatients; comprehensive geriatric assessment; geriatric syndrome

R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.020

(Z131107002213120).

2015?01?13;

2015?01?31

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)課題（Z131107002213120）

劉曉紅, E-mail: xhliu41@medmail.com.cn