史沛芹，朱學濤，汪海清，楊艷

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港222000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以克隆性漿細胞惡性增殖和異常積聚為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，而細胞遺傳學分析對惡性血液病的診斷、預后均有著重要的臨床意義。大約30%～50%的MM患者可檢出非整倍體異常，其中又以涉及14q32的易位為最多見，其次依次為13q14缺失，17p13缺失和染色體數(shù)目異常[1]，而涉及t（8；22）（q24；q11）的MM在國內(nèi)少見報道。本研究以1例t（8；22）（q24；q11）伴有1q三體的MM患者，對其進行了骨髓形態(tài)學、核型分析、中期熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、免疫分型及臨床研究，并對相關(guān)文獻進行了復習?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 男，60歲，重度貧血伴嘔吐、骨痛和骨質(zhì)疏松癥入院。查體：全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，腹平軟，肝脾未觸及，脊柱無畸形。無毒物、射線接觸史。入院診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgA ⅢB型。給予VAD方案化療以及輸血抗生素護腎保肝等對癥支持治療。

1.2 實驗室檢查

血常規(guī)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）64 g/L，紅細胞計數(shù)（red blood count，RBC）2.5×1012/L，白細胞計數(shù)（white blood count，WBC）5.18×109/L，血小板計數(shù)（platelt count，PLT）173×109/L。外周血分類：中性0.79，淋巴0.10，單核0.06。骨髓象：有核細胞增生明顯活躍，漿系細胞明顯增多，占有核細胞總數(shù)的68%；該類細胞分布不均，胞體較大，胞質(zhì)強嗜堿性染藍或深藍色，可見細小空泡，核旁淡染區(qū)常消失；胞核呈類圓或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較細致，可見1～2個核仁。雙核及多核漿細胞易見。見圖1所示：粒系、紅系細胞輕度受抑；淋巴、單核細胞大致正常。形態(tài)診斷為多發(fā)性骨髓瘤原漿細胞為主型。血沉：139 mm/h。血清蛋白電泳：球蛋白比例明顯升高，出現(xiàn)異常M帶；免疫球蛋白定量：IgA 31.3 g/L。C反應蛋白35.20mg/L。β2微球蛋白17.20mg/L。尿素氮28.53 mmol/L。肌酐707.32μmol/L。

圖1 骨髓象顯示雙核漿細胞

1.3 染色體核型分析

采用骨髓細胞直接法和不加植物血凝素的24 h培養(yǎng)法，按常規(guī)制備染色體并采用R顯帶技術(shù)進行核型分析。染色體異常按《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN2005）》[2]的有關(guān)規(guī)定加以識別和描述。

1.4 FISH方法

c-myc探針購自美國Vysis公司；具體步驟按說明書進行，用熒光顯微鏡觀察中期細胞的熒光雜交信號，并應用染色體自動分析系統(tǒng)進行圖像采集和分析。

1.5 流式細胞術(shù)檢測

用流式細胞儀檢測免疫表型。

2 結(jié)果

核型共分析了40中期分裂相，患者核型描述為51-53,XY,+del（1）（p11p34）,+3,+6q+,+7,t（8；22）（q24；q11）,+9,14q-,+18,+19[CP18]/46,XY[22]，如 圖2所示。異?？寺∪旧w數(shù)目51～53條不等，其結(jié)構(gòu)異常除具有MM最常涉及的1、3、6、7、9、18和19染色體外，最令人注意的是t（8；22）（q24；q11）易位。熒光原位雜交結(jié)果顯示可見3個綠色信號，表明c-myc基因發(fā)生斷裂重排。見圖3。免疫分型結(jié)果顯示68.5%的異常細胞表達CD38和CD138?；颊呓?jīng)VAD（長春新堿+阿霉素+地塞米松）方案3個月化療后IgA 10.4 g/L，C反應蛋白<3.19mg/L，β2微球蛋白11.31mg/L。血紅蛋白70 g/L，尿素氮15.53 mmol/L，肌酐268.4μmol/L。病情好轉(zhuǎn)出院，6個月，1年后復查同。見附表。

圖2 骨髓細胞核型示53,XY,+del（1）（p11p34）,+3,+6q+,+7,t（8；22）（q24；q11）,+9,14q-,+18,+19

圖3 應用c-m yc探針進行FISH檢測結(jié)果顯示c-m yc基因發(fā)生斷裂重排

附表 伴有t（8；22）（q24；q11）MM的染色體異常核型

3 討論

MM是骨髓內(nèi)單一漿細胞克隆異常增生的一種惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌過量的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位。本例患者骨髓增生明顯活躍，漿細胞異常增多占68%，出現(xiàn)異常M蛋白，IgA增高、β2微球異常增高，CD38+和CD138+，腎功不全，結(jié)合染色體檢查發(fā)現(xiàn)克隆性染色體異常。因此，可確診為MM[3]。

MM的染色體異常多為復雜畸變，可同時涉及多條染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常。這些獲得性的遺傳學改變會使骨髓瘤細胞的生物學調(diào)控發(fā)生變化，繼而出現(xiàn)MM的臨床特征性改變[4]。MM的染色體異常包括染色體的數(shù)量與結(jié)構(gòu)改變。根據(jù)染色體數(shù)量的改變將其主要劃分為超二倍體組與非超二倍體組。其中超二倍體組多見于奇數(shù)染色體，如1、3、5、7、9、11、15、19和21號染色體的三體；非超二倍體則包括假二倍體、亞二倍體、近四倍體等等情況外，還包括染色體的缺失、擴增及易位改變，1q三體為最常見伴隨異常[5]。

MM以涉及14q32的易位為最多見，最常見的 是t（11；14）（q13；q32）和t（8；14）（q24；q32），其14q32的IgH基因分別與11q13的CCND1和8q24的c-myc基因并置。而累及8q24的c-myc基因者多為伯杰特淋巴瘤或B細胞急性淋巴細胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）[6]。c-myc基因產(chǎn)物為62 kD的磷酸化蛋白P62c-myc，由3個外顯子兩個啟動因子P1和P2組成，P1和P2控制的c-myc基因的轉(zhuǎn)錄，P2啟動被認為是最積極的推動者，啟動子的選擇取決于表達的myc水平上。c-myc基因的第1個外顯子不編碼，只起調(diào)節(jié)作用，只有外顯子2和3共同編碼的439個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，定位細胞核內(nèi)，為核蛋白，具有轉(zhuǎn)化細胞的能力，并具有與染色體、DNA結(jié)合的特性，在調(diào)節(jié)細胞生長、分化及惡性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮作用。t（8；14）（q24；q32）以后導致c-myc基因易位到IgH位點的高活性轉(zhuǎn)錄區(qū)，從而組成一個高轉(zhuǎn)錄活性的重排基因，啟動c-myc轉(zhuǎn)錄，使c-myc表達增強，c-myc表達失調(diào)更具侵襲性，促進細胞惡變，最后導致腫瘤的發(fā)生。c-myc基因的其他少見的伴侶基因為Ig K、Igλ鏈的基因，位點分別在2p12和22q11，t（2；8）（p12；q24）（10-20%）和t（8；22）（q24；q11）（5%）[7]。本研究總結(jié)復習國內(nèi)外報告的伴有t（8；22）（q24；q11）MM的染色體異常核型[8-12]。該類患者對常用化療方案差，CR率35%，長期無病生存率0%～25%，預后惡劣。通過文獻復習總結(jié)MM中異常克隆染色體數(shù)目多變，其結(jié)構(gòu)異常14q32、16q22、22q11和8q24為最重要，而11q13、12q13、13q21、13q14和17p13為常見的二級結(jié)構(gòu)異常，而3號染色體與MM IgA型及嚴重的腎臟損害有直接相關(guān)，可作為獨立預后的依據(jù)[13]。另外，在MM中，8q24和22q11屬于小片段易位，容易漏檢，而1q自身的大片段復制則很容易發(fā)現(xiàn)。因此，如發(fā)現(xiàn)有1q重復或1q三體，應仔細觀察8號染色體，以免漏檢[14]。t（8；22）易位是單株前B細胞突變的一種表現(xiàn)，異?？寺〉臋z出也證實疾病的惡性本質(zhì)，有助于MM的早期診斷，治療和預后判斷，而對其基因重排易位的關(guān)鍵作用、與其他B細胞疾病的聯(lián)系由于例數(shù)太少，尚需積累更多資料，進行更深入地研究。

染色體異常是目前針對MM遺傳學檢測最多、研究最廣的項目，對疾病發(fā)生、發(fā)展以及預后起著重要作用[15]，通過FISH可以檢測到細胞分裂間期中特有的遺傳學改變，常用于診斷與危險分層治療的指標。

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