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        川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷療效及對(duì)患者炎性因子與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的影響

        2015-04-20 01:40:30阿力木江阿布力米提艾爾哈提胡賽音亞力坤賽來(lái)
        關(guān)鍵詞:烏司川芎嗪炎性

        阿力木江·阿布力米提,艾爾哈提·胡賽音,亞力坤·賽來(lái)

        (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科,新疆 烏魯木齊830054)

        近年來(lái),我國(guó)多發(fā)創(chuàng)傷患者有逐年增加的趨勢(shì),據(jù)創(chuàng)傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),胸部創(chuàng)傷最為常見,其中有75%患者合并肺挫傷(pulmonary contusion,PC)[1]。PC是一種胸部鈍性傷,肺挫傷病情較為復(fù)雜,患者若未得到及時(shí)而有效的治療可繼發(fā)急性肺損傷(acute lung injury,ALI)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrom,MODS)以及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndro,ARDS)等,病死率高達(dá)20%~30%,對(duì)患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。因此,探索較為合理而有效的多肺挫傷治療方案成為急診醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。近年來(lái),研究報(bào)道炎性因子與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在肺挫傷發(fā)展過(guò)程中具有重要作用[3-4]。本研究旨在通過(guò)研究川芎嗪注射液聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷療效及對(duì)患者炎性因子與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的影響,為臨床治療提供一定依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象

        收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年7月-2013年7月收治的110例多發(fā)傷并肺挫傷患者,所有患者均行胸部CT檢查證實(shí),肺紋理增加并且輪廓較為模糊,伴有局部斑片形狀陰影,符合肺挫傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除活動(dòng)性出血患者以及伴有嚴(yán)重心、肝、肺等疾病患者。其中,交通外傷66例,墜地傷22例,擠壓傷14例,擊打傷8例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組55例和觀察組55例。對(duì)照組患者男28例,女27例,年齡16~72歲,平均(47.9±17.9)歲;,創(chuàng)傷嚴(yán)重度(ISS)評(píng)分為(19.9±9.2);觀察組患者,男26例,女29例,年齡18~73歲,平均(46.3±15.4)歲,創(chuàng)傷嚴(yán)重度(ISS)評(píng)分為(18.9±10.4)。兩組患者在性別、年齡及病情發(fā)展方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊呔橥?。

        1.2 研究方法

        1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療,主要包括止血、吸氧及抗炎癥等治療,保持患者呼吸道通暢。對(duì)于不能有效排出痰液或者血液的患者使用鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡將痰液或血液吸出,必要時(shí)進(jìn)行氣管插管,出現(xiàn)并發(fā)癥給予對(duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)治療,100kU溶于250ml 5%葡萄糖溶液或者0.9%氯化鈉注射液,靜脈滴注,3次/天,10 d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予聯(lián)合川芎嗪注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字0H1070452)治療,80mg溶于250m l靜脈滴注250ml 5%葡萄糖溶液或者0.9% 氯化鈉注射液,1次/天,10 d為1個(gè)療程。兩組患者均接受2個(gè)療程的治療。

        1.2.2 療效判定 使用《肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分法》[6]評(píng)定兩組患者療效,肺挫傷評(píng)分減為0為治愈;肺挫傷評(píng)分遞減1級(jí)為有效;患者治療后癥狀無(wú)明顯改善或進(jìn)一步加重,胸腔存在積液,炎性滲出無(wú)明顯減少或進(jìn)一步加重;治療有效率=治愈+有效。

        1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療后,觀察并比較兩組患者機(jī)械通氣率、SIRS與ARDS發(fā)生率、肺部感染率及死亡率等相關(guān)臨床指標(biāo)。檢測(cè)并比較兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),主要包括PaO2、PaCO2、SaO2和PaO2/FiO2?;颊咧委熐昂?,ELISA試劑盒(均購(gòu)自上海晶美生物科技公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作)檢測(cè)血清VEGF與TNF-α、IL-6及Hs-CRP等炎性因子水平并比較差異。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)比較分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者臨床療效與指標(biāo)比較

        對(duì)照組患者治愈28例,有效21例,無(wú)效6例,治療有效率89.1%;觀察組患者治愈36例,有效19例,無(wú)效0例,治療有效率,100.0%。觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41,P<0.05)。觀察組機(jī)械通氣率、SIRS發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及肺部感染率均顯著低于對(duì)照組患者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

        2.2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

        兩組患者治療后PaO2、PaCO2、SaO2和PaO2/FiO2較治療前均有所改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而,觀察組患者較對(duì)照組患者改善程度更為顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

        2.3兩組患者炎性因子與VEGF水平比較

        兩組患者治療后血清TNF-α、IL-6、Hs-CRP、VEGF較治療前均有所降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而,觀察組患者較對(duì)照組患者下降程度更為顯著,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

        表1 兩組患者近期療效比較 例(%)

        表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ (±s)

        表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ (±s)

        注:1)各組治療前后相比,P<0.05;2)兩組組間相比,P<0.05

        組別 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/% PaO2/FiO2對(duì)照組(n=55)治療前 57.62±3.14 30.17±3.23 88.97±5.17 273.24±7.17治療后觀察組(n=55)67.46±4.331) 33.34±3.121) 92.48±4.171) 343.84±7.071)治療前 56.75±3.36 30.96±3.37 88.39±5.88 274.44±8.24治療后 83.37±3.241)2) 36.27±3.361)2) 98.39±2.241)2) 386.04±8.321)2)

        表3 兩組患者炎性因子與VEGF水平比較 (±s)

        表3 兩組患者炎性因子與VEGF水平比較 (±s)

        注:1)各組治療前后相比,P<0.05;2)兩組組間相比,P<0.05

        組別 TNF-α/(pg/ml) IL-6/(pg/ml) Hs-CRP/(mg/L) VEGF/(pg/m l)對(duì)照組(n=55)治療前 24.5±5.8 35.8±7.9 15.8±3.2 57.5±15.8治療后觀察組(n=55)19.4±4.21) 25.2±5.31) 6.9±4.01) 44.5±10.21)治療前 25.3±6.9 36.3±6.7 16.7±3.3 58.3±14.4治療后 13.6±3.91)2) 19.8±3.71)2) 2.6±2.91)2) 31.6±9.71)2)

        3 討論

        多發(fā)傷患者通常表現(xiàn)為病情較為嚴(yán)重,多器官損傷相互影響、病理生理反應(yīng)相互加劇,往往并發(fā)多種臟器綜合征,其中肺挫傷最為常見。肺挫傷屬于一種實(shí)質(zhì)性細(xì)胞損傷,其主要病理表現(xiàn)為血液和血漿向肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)滲透,早期主要是一些可逆性的病理改變,包括肺不張、肺水腫、實(shí)質(zhì)破壞以及肺泡內(nèi)出血等,病情可進(jìn)一步發(fā)展為ALI、SIRS和ARDS等危及生命的病癥[7]。因此,如何有效治療并控制肺挫傷病情成為外科醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要問(wèn)題之一。目前,臨床上針對(duì)肺挫傷的治療手段主要為對(duì)癥治療,但是不能滿足患者需要。

        烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑,能夠抑制纖溶酶、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶等多種蛋白酶活性,減輕蛋白酶對(duì)機(jī)體造成的損害。還有研究表明,烏司他丁具有穩(wěn)定細(xì)胞膜,改善機(jī)體微循環(huán),保護(hù)心和肺等重要器官的作用[8]。目前,烏司他丁已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、抗休克及抗腫瘤等多種疾病治療。王路娥等[9]報(bào)道,烏司他丁聯(lián)合大黃治療肺挫傷可以取得較好療效,并可以控制ARDS病情。陳喜云等[10]報(bào)道烏司他丁聯(lián)合地塞米松治療嚴(yán)重肺挫傷時(shí),不但可以抑制患者炎性反應(yīng),還可以顯著改善患者肺功能。這些結(jié)果表明,烏司他丁在治療肺挫傷中療效肯定,值得在臨床上推廣應(yīng)用。川芎嗪是一種吡嗪生物堿,具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減小外周血管阻力、降低心臟負(fù)荷并改善肺循環(huán)的重要作用[11]。此外,曹晨等[12]報(bào)道,川芎嗪還有抑制肺組織異常凋亡,從而達(dá)到減輕肺挫傷的作用。然而,到目前為止,尚未見川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷的臨床報(bào)道。本研究中,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,分別給予肺挫傷患者觀察組與對(duì)照組川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療與單獨(dú)烏司他丁治療,結(jié)果表明觀察組治療有效率高達(dá)100.0%,顯著高于對(duì)照組89.1%;動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果也表明觀察組血?dú)飧纳瞥潭纫诧@著優(yōu)于對(duì)照組。這可能與川芎嗪和烏司他丁通過(guò)其不同的作用機(jī)制協(xié)同發(fā)揮治療多發(fā)傷合并肺挫傷有關(guān)。

        研究表明,肺挫傷導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生級(jí)聯(lián)免疫反應(yīng),導(dǎo)致患者炎癥細(xì)胞激活并釋放大量炎性細(xì)胞因子,并進(jìn)一步發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng),促進(jìn)病情進(jìn)一步發(fā)展。監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)對(duì)于肺挫傷療效及預(yù)后評(píng)估具有重要意義,而對(duì)炎癥反應(yīng)的合理干預(yù)可較好阻止病情進(jìn)一步發(fā)展[13]。其中,TNF-α 對(duì)炎癥反應(yīng)具有重要的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用,可通過(guò)多種不同作用導(dǎo)致并加重肺損傷,主要包括刺激粒細(xì)胞釋放蛋白酶與氧自由基;刺激單核細(xì)胞釋放IL-1、IL-6和IL-8等細(xì)胞因子;刺激并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[14]。IL-6是一種促炎細(xì)胞因子,可誘發(fā)并促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng),進(jìn)一步產(chǎn)生繼發(fā)組織損害。而CRP是由肝臟合成的非特異性炎性標(biāo)志物,其升高程度與肺損傷具有一定相關(guān)性,可作為肺損傷診斷與預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。川芎嗪與烏司他丁均有抑制機(jī)體炎性反應(yīng)的作用。本研究中,觀察組機(jī)械通氣率、SIRS發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及肺部感染率均顯著低于對(duì)照組,這可能與川芎嗪聯(lián)合烏司他丁協(xié)同抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),并阻止病情進(jìn)一步惡化有關(guān)。

        VEGF是可特異性結(jié)合于血管內(nèi)皮細(xì)胞上的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體上并促進(jìn)血管生長(zhǎng)。肺泡上皮細(xì)胞、肺泡附近的中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞可高表達(dá)并釋放VEGF,而缺血與缺氧條件均可刺激其進(jìn)一步升高。研究表明,VEGF可使內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接消失并增加微血管通透性,使部分體液進(jìn)入肺泡間隙或者肺泡內(nèi),導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[15]。韓冬等[16]報(bào)道,ALI/ARDS組患者VEGF濃度顯著升高,VEGF濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可在一定程度上預(yù)測(cè)ALI/ARDS的預(yù)后。楊林江等[17]VEGF水平與ALI患者死亡率高度相關(guān),患者經(jīng)過(guò)治療后,血清VEGF濃度顯著降低。川芎嗪主要應(yīng)用于抗炎治療,而田華等[18]在大鼠模型中采用其治療膠原性關(guān)節(jié)炎時(shí)發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平顯著降低,表明川芎嗪可以降低VEGF表達(dá)。本研究中,采用川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷,結(jié)果表明患者VEGF水平較烏司他丁單藥治療組顯著降低。

        綜上所述,川芎嗪注射液聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷療效顯著,患者血?dú)夥治鲲@著改善,炎性因子與VEGF水平顯著降低,病情可得到控制,具有較好的應(yīng)用前景,值得進(jìn)一步深入探討。

        [1]韋春暉,方世勇,劉加慶,等.當(dāng)歸須散治療急性肺挫傷的療效及其對(duì)患者血清炎性因子水平的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(35):34-37.

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