齊紅艷，宮淑艷

1.密云縣巨各莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科，北京 101501；2.首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院藥劑科，北京 101500

處方點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。為保證醫(yī)療質量，提高處方書寫質量，減少處方不規(guī)范、用藥不適宜情況，下面將密云縣19家社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診處方集中點評中出現的問題總結如下：

1 資料與方法

1.1 資料 2013年5月密云縣級處方點評小組首次點評全縣19家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2013年1月1日-3月31日處方，每家隨機抽查門診處方100張，共抽查處方1900張，其中有效處方1881張。

1.2 方法 按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定，依據藥品的說明書、教科書、藥典、文獻資料及公開出版的醫(yī)藥學書籍等，對不合理處方進行歸類統計和分析。

2 結果

2.1 門診處方基本情況 1881張?zhí)幏街衅骄盟幤贩N為2.6種，抗菌藥物使用率為15.6%，注射劑使用率為12.2%，基本藥物使用率為78.2%，藥品通用名使用率為100%，處方平均用藥金額為63.64元。

2.2 1881張?zhí)幏街?，不合理處?共計632張，占總處方的33.6%，不合理處方項目總數為814項，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，其中不規(guī)范處方194項，占不合理處方的23.83%，用藥不適宜處方620項，占不合理處方的76.17%。

3 不合理處方分析

3.1 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物 如診斷為前列腺肥大，用藥為頭孢呋辛酯片，為無指征應用抗菌藥物；診斷為上呼吸道感染，用藥為阿莫西林膠囊，未注明皮試結果，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，臨床使用青霉素類藥品，無論采用何種給藥途徑，必須先做青霉素皮膚試驗[1]，結果陰性方可使用。

3.2 遴選的藥品不適宜

3.2.1 咳嗽病人用藥依那普利 診斷為高血壓，咳嗽，用藥為馬來酸依那普利片，復方甘草口服液，無痰干咳是ACE抑制藥較常見的不良反應，偶有支氣管痙攣性呼吸困難?？人耘c支氣管痙攣的原因是ACE抑制藥使緩激肽或前列腺素，P物質在肺內蓄積的結果[2]，故咳嗽的高血壓病人不宜用ACE抑制藥。

3.2.2 感冒期間服用滋補類藥物 診斷為貧血，上呼吸道感染，用藥復方阿膠漿，清開靈口服液，滋補藥多甘溫收斂性質的，而感冒的治療需要發(fā)散，使病邪從表而解，收斂會把外感引入體內，加重感冒病情，故感冒期間不應服用滋補類藥物。

3.2.3 遴選溶媒不適宜 舒血寧注射液選用溶媒為氯化鈉，舒血寧屬于中藥注射劑，中藥注射劑成分復雜，提取過程中，色素、鞣質、淀粉、蛋白質等以膠態(tài)形式存在于藥液中，這些成分當與0.9% 氯化鈉注射液配伍可因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，故應按說明書要求用5%葡萄糖為溶媒。

3.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如硝酸甘油片處方中用法為口服，正確用法為舌下含服，舌下含服立即吸收，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應，生物利用度僅為8%。

3.4 用法、用量不適宜

3.4.1 抗菌藥物用法用量不適宜 如處方中注射用頭孢呋辛鈉用藥頻次為1次/日，因頭孢類為時間依賴性抗菌藥物，正確用法為3-4次/日，這類藥物的殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC 時間(T)的長短有關，合理、科學地使用時間依賴性抗菌藥物的關鍵在于優(yōu)化細菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時間，如隨意減少給藥次數，非但不能將細菌殺死，反而可使細菌菌株產生選擇耐藥，導致細菌耐藥性的產生。

表1 不合理處方分類及比例Tab1 The classification and proportion of irrational prescriptions

3.4.2 注射液用法用量不適宜 如銀杏達莫注射液20mL加入250mL氯化鈉中，每日1次，正確用法應為加入500mL氯化鈉中，每日2次，加入250mL氯化鈉中，濃度高容易發(fā)生不良反應。

3.4.3 緩控釋制劑用法用量不適宜 緩、控釋制劑在處方中仍按普通藥物的用法進行使用，用藥次數過多，可能造成藥物體內蓄積，引起毒性反應。

3.4.4 中成藥用法用量不適宜 包括增減用藥次數和服用劑量，因中成藥所標劑量是有科學可信的試驗數據支持的，是安全用藥劑量，一定要按說明書規(guī)定的劑量服用，如劑量掌握不當或增加用藥次數，?？梢鹚幬锊涣挤磻陌l(fā)生；減少用藥次數，會影響藥效。

3.5 聯合用藥不適宜

3.5.1 喹諾酮類加非甾體抗炎藥 喹諾酮類可阻斷抑制性中樞神經介質γ-氨基丁酸(GABA)與受體結合，使神經興奮閾值降低，產生中樞神經系統興奮，甚至出現驚厥，此作用與喹諾酮類親脂性及濃度有關，親脂性越小，濃度越高，抑制能力越強。非甾體抗炎藥及其代謝產物可使此作用加強，誘發(fā)驚厥、癲癇和急性腦血管病。

3.5.2 微生態(tài)制劑加抗生素 乳酸菌素、乳酶生、地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活，應分開使用，間隔2小時以上為宜，以避開抗生素的濃度高峰。

3.5.3 風寒感冒藥加風熱感冒藥 藥性相反的兩種感冒藥不宜同時服用，風寒感冒藥包括感冒清熱沖劑、荊防顆粒、感冒軟膠囊等，風熱感冒藥包括桑菊感冒片、雙黃連口服液、柴胡口服液、維C銀翹片、小兒感冒顆粒、小兒熱速清等。

3.5.4 質子泵抑制劑加鉍劑 質子泵抑制劑能阻斷胃壁細胞的質子泵，使氫離子排出受阻，口服后迅速使胃內的PH值升高，降低胃酸；鉍劑(如枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等)則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，兩者同時服用，則鉍劑因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮作用，因此鉍劑不宜與質子泵抑制劑同時口服[3]。

3.6 重復給藥

3.6.1 抗感冒藥重復給藥 如風寒感冒藥同用或風熱感冒藥同用；如氨酚偽麻美芬/酚麻美敏片聯用酚咖片，兩者含有相同主要成分對乙酰氨基酚，含有相同主要成分的復方制劑不應同用，導致劑量和作用重復，發(fā)生用藥過量和藥物不良反應。

3.6.2 非甾體抗炎藥重復給藥 如布洛芬加吲哚美辛腸溶片，同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用，兩藥合用不良反應增加。

3.6.3 鉍劑重復給藥 鼠李鉍鎂片加枸櫞酸鉍鉀片，二者均為鉍劑，重復使用鉍劑，應注意體內鉍的蓄積所存在的潛在風險[4]。

3.6.4 鈣離子拮抗劑重復用藥 診斷為高血壓，用藥為拉西地平片，尼莫地平片，二者均為鈣離子拮抗劑，同類藥物不宜合用[5]。

3.7 有配伍禁忌或者不良相互作用

3.7.1 喹諾酮類加茶堿類 診斷為上呼吸道感染，氣管炎，用藥為環(huán)丙沙星片，氨茶堿片，合用環(huán)丙沙星和氨茶堿后，由于環(huán)丙沙星對肝藥酶的抑制作用，使氨茶堿的代謝減慢[6]。

3.7.2 諾氟沙星加鋁碳酸鎂片 喹諾酮類藥物與多價金屬離子作用的機制是：喹諾酮類藥物的4-羰基氧，3-羧羥基與多價金屬離子(Al3+，Mg2+，Ca2+，Fe3+，Zn2+)形成難以被小腸吸收的鰲合物，從而減少了喹諾酮類的吸收及生物利用度。含鎂或含鋁的制酸藥可減少諾氟沙星的吸收，避免合用。

4 討論

從處方點評的結果看，全縣社區(qū)的處方質量有待提高。通過分析發(fā)現，用法、用量不適宜處方居多，占不合理處方總項數的49.39%，正確的用法、用量是保證藥物有效的重要環(huán)節(jié)，此類錯誤通過制定本單位處方集或整理藥物用法用量表即可避免。事前干預，行政干預也是處方點評的工作基礎。事前干預為藥師在審核處方發(fā)現的不合理處方，及時要求醫(yī)生進行修改，可糾正正在發(fā)生或即將發(fā)生的不合理用藥。行政干預包括重復或嚴重出現或有代表性的不合理用藥在單位內網或公示欄通報。完善處方點評流程，對不合理處方點評結果進行分析并及時反饋給醫(yī)師，可避免同類錯誤重復出現。

在以后的工作中，應充分發(fā)揮各單位處方點評小組作用，不斷規(guī)范處方點評工作，醫(yī)師和藥師應不斷學習醫(yī)藥領域的新知識，掌握相關的藥物治療作用和不良反應及藥物間的相互作用等，正確地使用藥物，確保用藥安全、有效。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部, 國家中醫(yī)藥管理局, 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[S]. 2004: 10.

[2] 楊寶峰主編. 藥理學[M]. 第六版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 225.

[3] 王樹平. 鉍劑類胃藥莫與質子泵抑制劑合用[N]. 大眾衛(wèi)生報, 2011-4-7(11).

[4] 王玨磊, 劉星宇, 聶燕, 梁浩. 對鉍劑在臨床應用利弊的思考[J]. 中華內科雜志, 2012, 51(12):2

[5] 白寧紅, 趙杰, 趙佳濤. 抗高血壓藥的合理應用[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2008, 3(20): 99.

[6] 林文亮. 茶堿類與喹諾酮類藥物的相互作用[J]. 海峽藥學, 2010, 22(9): 157.