齊紅艷，宮淑艷

1.密云縣巨各莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，北京 101501；2.首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京 101500

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。為保證醫(yī)療質(zhì)量，提高處方書寫質(zhì)量，減少處方不規(guī)范、用藥不適宜情況，下面將密云縣19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方集中點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的問題總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 資料 2013年5月密云縣級(jí)處方點(diǎn)評(píng)小組首次點(diǎn)評(píng)全縣19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年1月1日-3月31日處方，每家隨機(jī)抽查門診處方100張，共抽查處方1900張，其中有效處方1881張。

1.2 方法 按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定，依據(jù)藥品的說明書、教科書、藥典、文獻(xiàn)資料及公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍等，對(duì)不合理處方進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本情況 1881張?zhí)幏街衅骄盟幤贩N為2.6種，抗菌藥物使用率為15.6%，注射劑使用率為12.2%，基本藥物使用率為78.2%，藥品通用名使用率為100%，處方平均用藥金額為63.64元。

2.2 1881張?zhí)幏街校缓侠硖幏?共計(jì)632張，占總處方的33.6%，不合理處方項(xiàng)目總數(shù)為814項(xiàng)，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，其中不規(guī)范處方194項(xiàng)，占不合理處方的23.83%，用藥不適宜處方620項(xiàng)，占不合理處方的76.17%。

3 不合理處方分析

3.1 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物 如診斷為前列腺肥大，用藥為頭孢呋辛酯片，為無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；診斷為上呼吸道感染，用藥為阿莫西林膠囊，未注明皮試結(jié)果，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，臨床使用青霉素類藥品，無(wú)論采用何種給藥途徑，必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)[1]，結(jié)果陰性方可使用。

3.2 遴選的藥品不適宜

3.2.1 咳嗽病人用藥依那普利 診斷為高血壓，咳嗽，用藥為馬來酸依那普利片，復(fù)方甘草口服液，無(wú)痰干咳是ACE抑制藥較常見的不良反應(yīng)，偶有支氣管痙攣性呼吸困難?？人耘c支氣管痙攣的原因是ACE抑制藥使緩激肽或前列腺素，P物質(zhì)在肺內(nèi)蓄積的結(jié)果[2]，故咳嗽的高血壓病人不宜用ACE抑制藥。

3.2.2 感冒期間服用滋補(bǔ)類藥物 診斷為貧血，上呼吸道感染，用藥復(fù)方阿膠漿，清開靈口服液，滋補(bǔ)藥多甘溫收斂性質(zhì)的，而感冒的治療需要發(fā)散，使病邪從表而解，收斂會(huì)把外感引入體內(nèi)，加重感冒病情，故感冒期間不應(yīng)服用滋補(bǔ)類藥物。

3.2.3 遴選溶媒不適宜 舒血寧注射液選用溶媒為氯化鈉，舒血寧屬于中藥注射劑，中藥注射劑成分復(fù)雜，提取過程中，色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中，這些成分當(dāng)與0.9% 氯化鈉注射液配伍可因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，故應(yīng)按說明書要求用5%葡萄糖為溶媒。

3.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如硝酸甘油片處方中用法為口服，正確用法為舌下含服，舌下含服立即吸收，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為8%。

3.4 用法、用量不適宜

3.4.1 抗菌藥物用法用量不適宜 如處方中注射用頭孢呋辛鈉用藥頻次為1次/日，因頭孢類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，正確用法為3-4次/日，這類藥物的殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC 時(shí)間(T)的長(zhǎng)短有關(guān)，合理、科學(xué)地使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的關(guān)鍵在于優(yōu)化細(xì)菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時(shí)間，如隨意減少給藥次數(shù)，非但不能將細(xì)菌殺死，反而可使細(xì)菌菌株產(chǎn)生選擇耐藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

表1 不合理處方分類及比例Tab1 The classification and proportion of irrational prescriptions

3.4.2 注射液用法用量不適宜 如銀杏達(dá)莫注射液20mL加入250mL氯化鈉中，每日1次，正確用法應(yīng)為加入500mL氯化鈉中，每日2次，加入250mL氯化鈉中，濃度高容易發(fā)生不良反應(yīng)。

3.4.3 緩控釋制劑用法用量不適宜 緩、控釋制劑在處方中仍按普通藥物的用法進(jìn)行使用，用藥次數(shù)過多，可能造成藥物體內(nèi)蓄積，引起毒性反應(yīng)。

3.4.4 中成藥用法用量不適宜 包括增減用藥次數(shù)和服用劑量，因中成藥所標(biāo)劑量是有科學(xué)可信的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持的，是安全用藥劑量，一定要按說明書規(guī)定的劑量服用，如劑量掌握不當(dāng)或增加用藥次數(shù)，?？梢鹚幬锊涣挤磻?yīng)的發(fā)生；減少用藥次數(shù)，會(huì)影響藥效。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜

3.5.1 喹諾酮類加非甾體抗炎藥 喹諾酮類可阻斷抑制性中樞神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，使神經(jīng)興奮閾值降低，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，甚至出現(xiàn)驚厥，此作用與喹諾酮類親脂性及濃度有關(guān)，親脂性越小，濃度越高，抑制能力越強(qiáng)。非甾體抗炎藥及其代謝產(chǎn)物可使此作用加強(qiáng)，誘發(fā)驚厥、癲癇和急性腦血管病。

3.5.2 微生態(tài)制劑加抗生素 乳酸菌素、乳酶生、地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對(duì)多種抗生素敏感，合用易被滅活，應(yīng)分開使用，間隔2小時(shí)以上為宜，以避開抗生素的濃度高峰。

3.5.3 風(fēng)寒感冒藥加風(fēng)熱感冒藥 藥性相反的兩種感冒藥不宜同時(shí)服用，風(fēng)寒感冒藥包括感冒清熱沖劑、荊防顆粒、感冒軟膠囊等，風(fēng)熱感冒藥包括桑菊感冒片、雙黃連口服液、柴胡口服液、維C銀翹片、小兒感冒顆粒、小兒熱速清等。

3.5.4 質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑 質(zhì)子泵抑制劑能阻斷胃壁細(xì)胞的質(zhì)子泵，使氫離子排出受阻，口服后迅速使胃內(nèi)的PH值升高，降低胃酸；鉍劑(如枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等)則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，兩者同時(shí)服用，則鉍劑因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮作用，因此鉍劑不宜與質(zhì)子泵抑制劑同時(shí)口服[3]。

3.6 重復(fù)給藥

3.6.1 抗感冒藥重復(fù)給藥 如風(fēng)寒感冒藥同用或風(fēng)熱感冒藥同用；如氨酚偽麻美芬/酚麻美敏片聯(lián)用酚咖片，兩者含有相同主要成分對(duì)乙酰氨基酚，含有相同主要成分的復(fù)方制劑不應(yīng)同用，導(dǎo)致劑量和作用重復(fù)，發(fā)生用藥過量和藥物不良反應(yīng)。

3.6.2 非甾體抗炎藥重復(fù)給藥 如布洛芬加吲哚美辛腸溶片，同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用，兩藥合用不良反應(yīng)增加。

3.6.3 鉍劑重復(fù)給藥 鼠李鉍鎂片加枸櫞酸鉍鉀片，二者均為鉍劑，重復(fù)使用鉍劑，應(yīng)注意體內(nèi)鉍的蓄積所存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.6.4 鈣離子拮抗劑重復(fù)用藥 診斷為高血壓，用藥為拉西地平片，尼莫地平片，二者均為鈣離子拮抗劑，同類藥物不宜合用[5]。

3.7 有配伍禁忌或者不良相互作用

3.7.1 喹諾酮類加茶堿類 診斷為上呼吸道感染，氣管炎，用藥為環(huán)丙沙星片，氨茶堿片，合用環(huán)丙沙星和氨茶堿后，由于環(huán)丙沙星對(duì)肝藥酶的抑制作用，使氨茶堿的代謝減慢[6]。

3.7.2 諾氟沙星加鋁碳酸鎂片 喹諾酮類藥物與多價(jià)金屬離子作用的機(jī)制是：喹諾酮類藥物的4-羰基氧，3-羧羥基與多價(jià)金屬離子(Al3+，Mg2+，Ca2+，F(xiàn)e3+，Zn2+)形成難以被小腸吸收的鰲合物，從而減少了喹諾酮類的吸收及生物利用度。含鎂或含鋁的制酸藥可減少諾氟沙星的吸收，避免合用。

4 討論

從處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果看，全縣社區(qū)的處方質(zhì)量有待提高。通過分析發(fā)現(xiàn)，用法、用量不適宜處方居多，占不合理處方總項(xiàng)數(shù)的49.39%，正確的用法、用量是保證藥物有效的重要環(huán)節(jié)，此類錯(cuò)誤通過制定本單位處方集或整理藥物用法用量表即可避免。事前干預(yù)，行政干預(yù)也是處方點(diǎn)評(píng)的工作基礎(chǔ)。事前干預(yù)為藥師在審核處方發(fā)現(xiàn)的不合理處方，及時(shí)要求醫(yī)生進(jìn)行修改，可糾正正在發(fā)生或即將發(fā)生的不合理用藥。行政干預(yù)包括重復(fù)或嚴(yán)重出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在單位內(nèi)網(wǎng)或公示欄通報(bào)。完善處方點(diǎn)評(píng)流程，對(duì)不合理處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析并及時(shí)反饋給醫(yī)師，可避免同類錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。

在以后的工作中，應(yīng)充分發(fā)揮各單位處方點(diǎn)評(píng)小組作用，不斷規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作，醫(yī)師和藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)藥領(lǐng)域的新知識(shí)，掌握相關(guān)的藥物治療作用和不良反應(yīng)及藥物間的相互作用等，正確地使用藥物，確保用藥安全、有效。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部, 國(guó)家中醫(yī)藥管理局, 中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 2004: 10.

[2] 楊寶峰主編. 藥理學(xué)[M]. 第六版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 225.

[3] 王樹平. 鉍劑類胃藥莫與質(zhì)子泵抑制劑合用[N]. 大眾衛(wèi)生報(bào), 2011-4-7(11).

[4] 王玨磊, 劉星宇, 聶燕, 梁浩. 對(duì)鉍劑在臨床應(yīng)用利弊的思考[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(12):2

[5] 白寧紅, 趙杰, 趙佳濤. 抗高血壓藥的合理應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2008, 3(20): 99.

[6] 林文亮. 茶堿類與喹諾酮類藥物的相互作用[J]. 海峽藥學(xué), 2010, 22(9): 157.