羅吉敏,張峻
昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床藥學科,云南昆明 650032
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(s y s t e m i c l u p u s erythematosus,SLE)是自身免疫介導的,以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。其狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見和最重要的內臟并發(fā)癥[1]。依據指南,不同病理類型LN,免疫損傷性質不同,治療方法不一,應根據腎活檢病變性質選擇治療方案[2,3]。本文通過對1例狼瘡性腎炎合并上呼吸道感染患者實施的藥學監(jiān)護來探討臨床藥師在臨床實踐工作中的切入點。
患者,男性,37歲,患者1月前日曬后鼻翼兩側出現(xiàn)蝶形紅斑,伴癢感,日曬后加重,在當地醫(yī)院給予中藥外用后出現(xiàn)破潰、結痂,10余天前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼、顏面浮腫,伴尿中泡沫增多,無心悸、氣促、呼吸困難,無腹痛、腹脹、皮膚黏膜黃染,2014年11月10日至當地縣人民醫(yī)院就診,實驗室檢查示:ALB 30.7g·L-1,BUN 7.72mmol·L-1,Scr 119.9umol·L-1,尿蛋白3+。為求進一步診治,遂于2014年11月11日轉入我院。患者自發(fā)病以來偶有咳嗽,咳少許黃痰,余無特殊?;颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病病史,無傳染病史,無藥物及食物過敏史,訴其姐患紅斑狼瘡多年。
患者入院后即予口服呋塞米片(20mg,qd)和螺內酯片(20mg,qd)利尿消腫、發(fā)酵蟲草菌粉膠囊(1g,tid)護腎、枸地氯雷他定片(8.8mg,qn)抗過敏等對癥支持治療,并完善相關檢查。入院第2天,血生化示:ALB 22.3g·L-1,ALT 141.7IU·L-1,AST 203.3IU·L-1,GGT 267.3IU·L-1,BUN 12.17mmol·L-1,Scr 153.2umol·L-1,提示肝功能損傷,加用注射用還原型谷胱甘肽(2.4g,qd)行保肝治療,同時提示腎功能輕度受損,繼續(xù)口服發(fā)酵蟲草菌粉膠囊(1g,tid)護腎。入院第3天,抗核抗體譜示:ANA篩查(+),ANA滴度1:320,ANA核型周邊型,抗雙鏈DNA抗體(1:10)(+),抗雙鏈DNA抗體(1:20)(+),抗核小體抗體(+),抗組蛋白抗體(+),Sm D1(+),提示狼瘡,明確診斷為狼瘡性腎炎,加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(80mg,qd)抑制免疫反應,同時加用碳酸鈣膠囊(1g,qd)補鈣、蘭索拉唑片(15mg,bid)護胃及低分子量肝素鈉注射液(0.4mL,q12h)抗凝。當日夜間,患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39℃,予口服對乙酰氨基酚混懸液10mL退熱。入院第4天,患者咳嗽較入院時加重,咳黃色粘痰,查體示雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,胸片未見活動性病灶,考慮為上呼吸道感染,予加用阿奇霉素片(首日0.5g,第2日起0.25g,qd)抗感染。入院第6天,患者已靜脈使用糖皮質激素3天,換用醋酸潑尼松片(60mg,qm)口服序貫治療,并加用注射用環(huán)磷酰胺(0.2g,qod)抑制免疫反應。入院第7天,眼底檢查示:未見眼底病變,故聯(lián)合硫酸羥氯喹片(0.2g,bid)抑制免疫反應。入院第12天,實驗室檢查示:ALT 246.1IU·L-1,AST 181.4IU·L-1,GGT 809.8IU·L-1,ALP 155.3IU·L-1,直接膽紅素8.4umol·L-1,提示肝功能損傷加重,考慮為狼瘡病變所致,環(huán)磷酰胺引起的藥品不良反應不能排外,目前環(huán)磷酰胺已累積至0.6g,為避免加重肝功能損傷,暫時停止環(huán)磷酰胺沖擊治療,予加用復方甘草酸苷(50mg,tid)改善肝功能。入院第15天,實驗室檢查示:ALT 164.2IU·L-1,AST 74.4IU·L-1,GGT 561.2IU·L-1,肝功能較前好轉,再次予注射用環(huán)磷酰胺(0.2g)沖擊治療,累積總量達0.8g。患者病情穩(wěn)定,于第16天出院。
3.1 臨床藥學監(jiān)護點1:治療上呼吸道感染時抗菌藥物的選用 入院第3天夜間,患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39℃,次日患者咳嗽較入院時加重,咳黃色粘痰,查體示雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,胸片未見活動性病灶,考慮為上呼吸道感染。依據指南,上呼吸道感染常見病原體為肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等,推薦首選青霉素或第一代頭孢菌素,若青霉素過敏可選用大環(huán)內酯內抗菌藥物[4]。鑒于患者基礎疾病為SLE,且已累及腎臟,同時,患者近日尿量300-500mL,為避免進一步加重腎損傷,故藥師建議口服阿奇霉素(首日0.5g,第二日起0.25g,qd)抗感染。
3.2 臨床藥學監(jiān)護點2:肝功能損傷加重后的用藥調整 入院第2天,患者肝功能示:ALB 22.3g·L-1,ALT 141.7IU·L-1,AST 203.3IU·L-1,GGT 267.3IU·L-1,入院第12天,肝功能示:ALT 246.1IU·L-1,AST 181.4IU·L-1,GGT 809.8IU·L-1,ALP 155.3IU·L-1,DBIL8.4umol·L-1,肝功能損傷進行性加重,ALT/ALP>5,肝細胞型損傷可疑??紤]到患者入院時已存在肝功能損傷,現(xiàn)損傷加重疑為SLE活動所致,合并藥品不良反應可能。據文獻報道,藥物性肝損傷常見于抗腫瘤藥、抗結核藥及抗菌藥物[5]。結合患者用藥情況,可能導致肝損傷加重的藥物包括阿奇霉素和環(huán)磷酰胺。其中,阿奇霉素致肝損傷與劑量和給藥途徑相關,給藥量過大或靜脈給藥更易造成肝損傷,口服給藥少見。該患者阿奇霉素總量為1.5g,且給藥途徑為口服,故藥師考慮環(huán)磷酰胺加重肝損傷的可能性較阿奇霉素大。予暫時停止環(huán)磷酰胺沖擊治療,加用復方甘草酸苷(50mg,tid)改善肝功能。研究表明,環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療LN能有效地誘導疾病緩解,阻止和逆轉病變的發(fā)展,改善遠期預后,其余免疫抑制劑對LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法[1-3]。因此,經醫(yī)師和藥師討論后決定監(jiān)測患者肝功能,待其好轉后繼續(xù)使用環(huán)磷酰胺。
3.3 臨床藥學監(jiān)護點3:糖皮質激素致骨質疏松的藥物防治 患者入院第2天,實驗室檢查示:微量總蛋白0.897g·24h-1,尿蛋白2+,尿紅細胞42個·HP-1,尿白細胞58個·H P-1,血小板76×109·L-1,補體C40.06g·L-1,補體C30.21g·L-1。入院第3天,抗核抗體譜示:ANA篩查(+),ANA滴度1:320,ANA核型周邊型,抗雙鏈DNA抗體(1:10)(+),抗雙鏈DNA抗體(1:20)(+),抗核小體抗體(+),抗組蛋白抗體(+),SmD1(+),提示狼瘡,且累及腎臟。根據SLEDAI積分表,患者SLEDAI積分為17分,狼瘡重度活動。依據指南,重型SLE的治療主要分2個階段,即誘導階段和鞏固治療。常用藥物包括糖皮質激素(GC),同時聯(lián)合使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效[1]。SLE的激素療程較漫長,而GC誘導的骨質疏松是GC最常見的不良反應之一。目前多數學者認為,即使使用生理劑量的GC也可引起骨量減少,不存在所謂的“安全劑量”,劑量越大,骨量丟失越多。任何劑量的GC均可加速骨質丟失和增加骨折風險,GC治療初始的3個月內骨密度下降迅速,6個月可達高峰,并可發(fā)生骨折[6,7]。因此,醫(yī)生開具了碳酸鈣以預防糖皮質激素性骨質疏松??紤]到患者GC量>7.5mg·d-1且療程超過3個月,藥師建議聯(lián)合使用骨化三醇(0.25ug,qd)和阿侖磷酸鈉(10mg,qd)抗骨質疏松。
3.4 臨床藥學監(jiān)護點4:患者用藥教育 由于患者的疾病特點,需長期用藥,加之所用藥物不良反應較多,所以做好患者的用藥教育尤為重要。
3.4.1 應用糖皮質激素須做好患者教育 首先需要跟患者強調激素治療的必要性,同時告知患者服用激素后可能發(fā)生的不良反應,以利于自身監(jiān)護。其次,建議患者于早晨7~8點口服激素,并叮囑患者不能隨意減量或突然停藥等,讓患者了解規(guī)范用藥的重要性。
3.4.2 輔助治療藥物交待患者注意事項 ①服用蘭索拉唑片時勿嚼碎,應整片用水吞服;②碳酸鈣膠囊宜在空腹(飯前一小時)時服用;③復方甘草酸苷片應從鋁箔包裝中取出后再服用,避免損傷食道;④每半月復查血生化、尿常規(guī)、24小時尿,每3月行眼底檢查。
3.4.3 日常生活護理 因患者長期使用免疫抑制劑,免疫力低下,易感染,故需提醒患者日常生活中注意保暖,避免受涼;提醒患者適量、清淡飲食,避免加重高血糖、高血壓等不良反應;提醒患者注意避免日曬;提醒患者注意避免過度勞累。
該患者明確診斷為狼瘡性腎炎,且患者伴有肝功能損傷和上呼吸道感染,病情較重,治療藥物多且較易發(fā)生藥品不良反應,故藥師在住院期間集中關注了治療上呼吸道感染時抗菌藥物的選用、肝功能損傷加重后的用藥調整、糖皮質激素性骨質疏松的防治,同時通過用藥教育提高患者用藥依從性,減少用藥風險。就該患者而言,臨床藥師對其的監(jiān)護應不僅僅局限于住院期間,還需繼續(xù)關注患者出院后肝功能的轉歸,以便調整環(huán)磷酰胺等治療方案,從而保證藥物療效。
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