羅吉敏，張峻

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床藥學科，云南昆明 650032

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(s y s t e m i c l u p u s erythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。其狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見和最重要的內臟并發(fā)癥[1]。依據指南，不同病理類型LN，免疫損傷性質不同，治療方法不一，應根據腎活檢病變性質選擇治療方案[2,3]。本文通過對1例狼瘡性腎炎合并上呼吸道感染患者實施的藥學監(jiān)護來探討臨床藥師在臨床實踐工作中的切入點。

1 病例概況

患者，男性，37歲，患者1月前日曬后鼻翼兩側出現(xiàn)蝶形紅斑，伴癢感，日曬后加重，在當地醫(yī)院給予中藥外用后出現(xiàn)破潰、結痂，10余天前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼、顏面浮腫，伴尿中泡沫增多，無心悸、氣促、呼吸困難，無腹痛、腹脹、皮膚黏膜黃染，2014年11月10日至當地縣人民醫(yī)院就診，實驗室檢查示：ALB 30.7g·L-1，BUN 7.72mmol·L-1，Scr 119.9umol·L-1，尿蛋白3+。為求進一步診治，遂于2014年11月11日轉入我院。患者自發(fā)病以來偶有咳嗽，咳少許黃痰，余無特殊?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病病史，無傳染病史，無藥物及食物過敏史，訴其姐患紅斑狼瘡多年。

2 主要治療經過

患者入院后即予口服呋塞米片(20mg，qd)和螺內酯片(20mg，qd)利尿消腫、發(fā)酵蟲草菌粉膠囊(1g，tid)護腎、枸地氯雷他定片(8.8mg，qn)抗過敏等對癥支持治療，并完善相關檢查。入院第2天，血生化示：ALB 22.3g·L-1，ALT 141.7IU·L-1，AST 203.3IU·L-1，GGT 267.3IU·L-1，BUN 12.17mmol·L-1，Scr 153.2umol·L-1，提示肝功能損傷，加用注射用還原型谷胱甘肽(2.4g，qd)行保肝治療，同時提示腎功能輕度受損，繼續(xù)口服發(fā)酵蟲草菌粉膠囊(1g，tid)護腎。入院第3天，抗核抗體譜示：ANA篩查(+)，ANA滴度1:320，ANA核型周邊型，抗雙鏈DNA抗體(1:10)(+)，抗雙鏈DNA抗體(1:20)(+)，抗核小體抗體(+)，抗組蛋白抗體(+)，Sm D1(+)，提示狼瘡，明確診斷為狼瘡性腎炎，加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(80mg，qd)抑制免疫反應，同時加用碳酸鈣膠囊(1g，qd)補鈣、蘭索拉唑片(15mg，bid)護胃及低分子量肝素鈉注射液(0.4mL，q12h)抗凝。當日夜間，患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，予口服對乙酰氨基酚混懸液10mL退熱。入院第4天，患者咳嗽較入院時加重，咳黃色粘痰，查體示雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，胸片未見活動性病灶，考慮為上呼吸道感染，予加用阿奇霉素片(首日0.5g，第2日起0.25g，qd)抗感染。入院第6天，患者已靜脈使用糖皮質激素3天，換用醋酸潑尼松片(60mg，qm)口服序貫治療，并加用注射用環(huán)磷酰胺(0.2g，qod)抑制免疫反應。入院第7天，眼底檢查示：未見眼底病變，故聯(lián)合硫酸羥氯喹片(0.2g，bid)抑制免疫反應。入院第12天，實驗室檢查示：ALT 246.1IU·L-1，AST 181.4IU·L-1，GGT 809.8IU·L-1，ALP 155.3IU·L-1，直接膽紅素8.4umol·L-1，提示肝功能損傷加重，考慮為狼瘡病變所致，環(huán)磷酰胺引起的藥品不良反應不能排外，目前環(huán)磷酰胺已累積至0.6g，為避免加重肝功能損傷，暫時停止環(huán)磷酰胺沖擊治療，予加用復方甘草酸苷(50mg，tid)改善肝功能。入院第15天，實驗室檢查示：ALT 164.2IU·L-1，AST 74.4IU·L-1，GGT 561.2IU·L-1，肝功能較前好轉，再次予注射用環(huán)磷酰胺(0.2g)沖擊治療，累積總量達0.8g。患者病情穩(wěn)定，于第16天出院。

3 藥學監(jiān)護

3.1 臨床藥學監(jiān)護點1：治療上呼吸道感染時抗菌藥物的選用 入院第3天夜間，患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，次日患者咳嗽較入院時加重，咳黃色粘痰，查體示雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，胸片未見活動性病灶，考慮為上呼吸道感染。依據指南，上呼吸道感染常見病原體為肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等，推薦首選青霉素或第一代頭孢菌素，若青霉素過敏可選用大環(huán)內酯內抗菌藥物[4]。鑒于患者基礎疾病為SLE，且已累及腎臟，同時，患者近日尿量300-500mL，為避免進一步加重腎損傷，故藥師建議口服阿奇霉素(首日0.5g，第二日起0.25g，qd)抗感染。

3.2 臨床藥學監(jiān)護點2：肝功能損傷加重后的用藥調整 入院第2天，患者肝功能示：ALB 22.3g·L-1，ALT 141.7IU·L-1，AST 203.3IU·L-1，GGT 267.3IU·L-1，入院第12天，肝功能示：ALT 246.1IU·L-1，AST 181.4IU·L-1，GGT 809.8IU·L-1，ALP 155.3IU·L-1，DBIL8.4umol·L-1，肝功能損傷進行性加重，ALT/ALP>5，肝細胞型損傷可疑?？紤]到患者入院時已存在肝功能損傷，現(xiàn)損傷加重疑為SLE活動所致，合并藥品不良反應可能。據文獻報道，藥物性肝損傷常見于抗腫瘤藥、抗結核藥及抗菌藥物[5]。結合患者用藥情況，可能導致肝損傷加重的藥物包括阿奇霉素和環(huán)磷酰胺。其中，阿奇霉素致肝損傷與劑量和給藥途徑相關，給藥量過大或靜脈給藥更易造成肝損傷，口服給藥少見。該患者阿奇霉素總量為1.5g，且給藥途徑為口服，故藥師考慮環(huán)磷酰胺加重肝損傷的可能性較阿奇霉素大。予暫時停止環(huán)磷酰胺沖擊治療，加用復方甘草酸苷(50mg，tid)改善肝功能。研究表明，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療LN能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變的發(fā)展，改善遠期預后，其余免疫抑制劑對LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法[1-3]。因此，經醫(yī)師和藥師討論后決定監(jiān)測患者肝功能，待其好轉后繼續(xù)使用環(huán)磷酰胺。

3.3 臨床藥學監(jiān)護點3：糖皮質激素致骨質疏松的藥物防治 患者入院第2天，實驗室檢查示：微量總蛋白0.897g·24h-1，尿蛋白2＋，尿紅細胞42個·HP-1，尿白細胞58個·H P-1，血小板76×109·L-1，補體C40.06g·L-1，補體C30.21g·L-1。入院第3天，抗核抗體譜示：ANA篩查(+)，ANA滴度1:320，ANA核型周邊型，抗雙鏈DNA抗體(1:10)(+)，抗雙鏈DNA抗體(1:20)(+)，抗核小體抗體(+)，抗組蛋白抗體(+)，SmD1(+)，提示狼瘡，且累及腎臟。根據SLEDAI積分表，患者SLEDAI積分為17分，狼瘡重度活動。依據指南，重型SLE的治療主要分2個階段，即誘導階段和鞏固治療。常用藥物包括糖皮質激素(GC)，同時聯(lián)合使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效[1]。SLE的激素療程較漫長，而GC誘導的骨質疏松是GC最常見的不良反應之一。目前多數學者認為，即使使用生理劑量的GC也可引起骨量減少，不存在所謂的“安全劑量”，劑量越大，骨量丟失越多。任何劑量的GC均可加速骨質丟失和增加骨折風險，GC治療初始的3個月內骨密度下降迅速，6個月可達高峰，并可發(fā)生骨折[6,7]。因此，醫(yī)生開具了碳酸鈣以預防糖皮質激素性骨質疏松?？紤]到患者GC量>7.5mg·d-1且療程超過3個月，藥師建議聯(lián)合使用骨化三醇(0.25ug，qd)和阿侖磷酸鈉(10mg，qd)抗骨質疏松。

3.4 臨床藥學監(jiān)護點4：患者用藥教育 由于患者的疾病特點，需長期用藥，加之所用藥物不良反應較多，所以做好患者的用藥教育尤為重要。

3.4.1 應用糖皮質激素須做好患者教育 首先需要跟患者強調激素治療的必要性，同時告知患者服用激素后可能發(fā)生的不良反應，以利于自身監(jiān)護。其次，建議患者于早晨7～8點口服激素，并叮囑患者不能隨意減量或突然停藥等，讓患者了解規(guī)范用藥的重要性。

3.4.2 輔助治療藥物交待患者注意事項 ①服用蘭索拉唑片時勿嚼碎，應整片用水吞服；②碳酸鈣膠囊宜在空腹(飯前一小時)時服用；③復方甘草酸苷片應從鋁箔包裝中取出后再服用，避免損傷食道；④每半月復查血生化、尿常規(guī)、24小時尿，每3月行眼底檢查。

3.4.3 日常生活護理 因患者長期使用免疫抑制劑，免疫力低下，易感染，故需提醒患者日常生活中注意保暖，避免受涼；提醒患者適量、清淡飲食，避免加重高血糖、高血壓等不良反應；提醒患者注意避免日曬；提醒患者注意避免過度勞累。

4 討論

該患者明確診斷為狼瘡性腎炎，且患者伴有肝功能損傷和上呼吸道感染，病情較重，治療藥物多且較易發(fā)生藥品不良反應，故藥師在住院期間集中關注了治療上呼吸道感染時抗菌藥物的選用、肝功能損傷加重后的用藥調整、糖皮質激素性骨質疏松的防治，同時通過用藥教育提高患者用藥依從性，減少用藥風險。就該患者而言，臨床藥師對其的監(jiān)護應不僅僅局限于住院期間，還需繼續(xù)關注患者出院后肝功能的轉歸，以便調整環(huán)磷酰胺等治療方案，從而保證藥物療效。

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[6] 中華醫(yī)學會風濕病學分會. 糖皮質激素誘導的骨質疏松診治的專家共識[J]. 中華風濕病學雜志, 2013, 17(6):363-368.

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