莫小鳳，田靜

昆明市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，云南昆明650011

保證住院患者藥物醫(yī)囑的合理性是臨床藥師的職責(zé)所在。為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療安全，昆明市第一人民醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)臨床藥師積極參與臨床，對(duì)住院患者的用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，通過(guò)對(duì)病歷醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)分析，及時(shí)糾正不合理用藥醫(yī)囑，提出合理用藥建議，持續(xù)改進(jìn)，提高了我院的用藥合理性、規(guī)范了用藥行為、保障了患者用藥安全。

1 資料和方法

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、處方管理辦法、《新編藥物學(xué)》(第十七版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》及其他相關(guān)文獻(xiàn)等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，6名臨床藥師對(duì)神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、ICU、腫瘤科6個(gè)科室4～9月部分不合理醫(yī)囑的改進(jìn)情況進(jìn)行整理和分析，利用EXCEL表格進(jìn)行整理。

2 結(jié)果

6個(gè)科室一共審核醫(yī)囑18022條，不合理醫(yī)囑有455條，占2.5%，不合理醫(yī)囑存在的問(wèn)題見(jiàn)表1、表2。從表中可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)臨床藥師醫(yī)囑審核分析并干預(yù)，不合理醫(yī)囑在逐漸減少。

3 分析與討論

3.1 溶媒使用不合理

3.1.1 溶媒選擇不合理 有些醫(yī)師開(kāi)具中藥注射劑未按說(shuō)明書(shū)推薦選用溶媒，溶媒選用較隨意。如：注射用紅花黃色素使用5%葡萄糖注射液做溶媒，舒血寧注射劑、注射用血栓通、炎琥寧注射液、瓜蔞皮注射液使用生理鹽水做溶媒，均超說(shuō)明書(shū)用藥。中藥注射劑成分復(fù)雜，pH值和離子濃度的改變可使其溶解度和穩(wěn)定性發(fā)生變化，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致成分結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、細(xì)菌內(nèi)毒素增加、藥品溶解度降低、不溶性微粒增加、抗原性物質(zhì)增加等,易發(fā)生不良反應(yīng)[1,2]。紅花黃色素是從紅花的花瓣中提取出的天然黃色素，為黃酮中查耳酮類(lèi)化合物，其分子結(jié)構(gòu)中具有酚羥基呈現(xiàn)酸性，在酸性溶液中以分子形式存在，容易析出；在堿性溶液中通過(guò)成鹽可以使溶解度增加。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，紅花黃色素的溶媒選擇以0.9%氯化鈉注射液為宜。另外，溶媒中的離子還可能會(huì)因?yàn)辂}析作用或絡(luò)合作用影響輸液穩(wěn)定性[3]。因此臨床藥師建議醫(yī)師使用中藥注射劑，應(yīng)嚴(yán)格選用說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒進(jìn)行配制。

醫(yī)師開(kāi)具多烯磷脂酰膽堿注射液時(shí)，使用0.9%氯化鈉做溶媒，而說(shuō)明書(shū)建議多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁使用電解質(zhì)溶液(0.9%氯化鈉溶液，林格液等)稀釋。只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋(如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液)。多烯磷脂酰膽堿注射液溶于0.9%氯化鈉注射液中，多烯磷脂酰膽堿注射液中含有大量的不飽和脂肪酸基，與強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉注射液會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞[4]。多烯磷脂酰膽堿注射液與0.9%氯化鈉配伍后出現(xiàn)渾濁且含量發(fā)生顯著變化[5]。臨床藥師與醫(yī)師溝通，并建議使用5%、10%葡萄糖做溶媒。

3.1.2 溶媒劑量不合理 泮托拉唑鈉(韋迪)說(shuō)明書(shū)建議一次1瓶(40mg)，每日1～2次，每次用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解后，1小時(shí)內(nèi)滴完。而醫(yī)師使用0.9%氯化鈉250mL做泮托拉唑鈉(韋迪)40mg的溶媒。pH是影響泮托拉唑鈉穩(wěn)定性主要因素，其在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定易分解。pH隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降，液體容量增大會(huì)導(dǎo)致pH下降。因此臨床藥師向醫(yī)師反饋?zhàn)⑸溆勉欣蜮c最宜使用100mL的0.9%氯化鈉作為溶媒。

有的醫(yī)師使用0.9%氯化鈉250mL稀釋銀杏達(dá)莫20mL，而說(shuō)明書(shū)建議：成人一次10～25mL，加入0.9%氯化鈉注射液或5%、10%葡萄糖500mL中，一日2次。中藥注射劑也有其安全使用的濃度范圍，減少溶媒用量就是加大單位體積溶媒中藥物濃度，均可引起不良反應(yīng)。報(bào)道發(fā)現(xiàn)[6]，中藥注射劑的濃度與微粒呈正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化。若微粒數(shù)超標(biāo)，尤其是不溶性微粒過(guò)多會(huì)造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應(yīng)等不良反應(yīng)。

表 1 4～9月不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 1 Unreasonable medical statistics from April to September

表 2 不合理醫(yī)囑匯總Tab 2 Unreasonable medical collections

3.2 超劑量、超療程用藥 主要存在單次用量偏大的情況。醫(yī)囑開(kāi)具丹參川芎嗪?jiǎn)未蝿┝?5mLqd，而說(shuō)明書(shū)建議單次劑量5～10mL。注射用燈盞花素單次劑量100mg，而說(shuō)明書(shū)建議是一次20～50mg。藥物在治療疾病時(shí)，劑量太小，療效不顯著，然而劑量過(guò)高，療效不增加反而增大不良反應(yīng)。臨床藥師反復(fù)與醫(yī)生溝通，并多次在質(zhì)控會(huì)上通報(bào)。

3.3 改變用藥方法和用藥途徑 前列地爾10ug，加入0.9%氯化鈉100mL靜滴，說(shuō)明書(shū)建議：1～2mL(前列地爾5～10μg)+10mL0.9%氯化鈉(或5%的葡萄糖)緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注。鋒華等[7]和宋月瓊等[8]，均認(rèn)為靜脈注射前列地爾致靜脈炎發(fā)生率低于靜脈滴注。前列地爾受光線、溫度及離子等外界影響較大，隨著給藥時(shí)間延長(zhǎng)，分解加速，導(dǎo)致PGE1滲漏致脂微球載體外，刺激局部血管。靜脈推注可能是減少了PGE1滲漏至脂微球載體外,減輕了對(duì)局部血管的刺激。臨床藥師不僅將意見(jiàn)反饋給醫(yī)生，并將不同前列地爾給藥途徑對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率的影響發(fā)在藥訊上，供醫(yī)師參考。

醫(yī)師習(xí)慣開(kāi)具注射用地塞米松磷酸鈉霧化吸入。地塞米松親脂性差，不易透過(guò)細(xì)胞膜，起效時(shí)間長(zhǎng)，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮作用，且氣道上皮細(xì)胞中的11β羥基類(lèi)固醇?xì)涿缚墒蛊涫Щ?，影響藥效[9]。地塞米松霧化吸入，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3～5μm的有效顆粒大小，藥物只能沉積在大氣道，其結(jié)構(gòu)中無(wú)親脂性基團(tuán)，故與糖皮質(zhì)激素受體親和力較低，局部抗炎作用弱，其水溶性較大，與氣道粘膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉降率低,很難在局部產(chǎn)生療效[10]。

4 總結(jié)

我院臨床藥師的常規(guī)工作核心之一是參與所在病區(qū)查房，審核評(píng)估處方或用藥醫(yī)囑。藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑后，及時(shí)與醫(yī)生溝通，每一條醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)都通過(guò)軟件反饋給醫(yī)生，并及時(shí)和信息科合作，通過(guò)設(shè)置醫(yī)囑干預(yù)，將不合理醫(yī)囑阻擋在外，并且點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總后在質(zhì)量控制會(huì)議、藥訊上通報(bào)，持續(xù)改進(jìn)，我院6個(gè)科室用藥醫(yī)囑合理率顯著提高，由95.9%升至98.2%，但仍存在一些問(wèn)題，主要涉及溶媒使用不合理、超劑量、超療程用藥。因此臨床藥師仍需積極參與臨床用藥實(shí)踐，及時(shí)與醫(yī)師溝通交流，獲得醫(yī)師的認(rèn)同，逐漸減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，保障患者的用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 張碧華, 胡欣, 傅得興, 等. 淺談中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn)因素及其控制[J]. 中國(guó)藥物警戒, 2009, 6(6): 336-338.

[2] 韋曦, 呂超智, 楊荔, 等. 中藥注射劑與輸液配伍的不溶性微粒變化[J]. 柳州醫(yī)學(xué), 2007, 20(1): 40.

[3] 鄭雪. 中藥注射劑溶媒選擇的統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)藥事, 2014, 28(7): 795-798.

[4] 蔣進(jìn), 孟英, 臨床常見(jiàn)不合理用藥分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011, 5(23): 87.

[5] 章欣, 夏哲林, 蔣瓊涵等.注射用多烯磷脂酰膽堿在4種輸液中的穩(wěn)定性考察[J]. 海峽藥學(xué), 2013, 5(25):18-20.

[6] 韋曦, 呂超智, 楊荔, 等. 中藥注射劑與輸液配伍的不溶性微粒變化[J]. 中國(guó)中醫(yī)雜志, 2007, 32(14): 1477-1480.

[7] 韓鋒華, 王菊萍, 趙海榮, 等. 前列地爾不同輸注方法對(duì)靜脈血管影響的比較[J].中國(guó)臨床保健雜志, 2009, 12(3): 317-318.

[8] 宋月瓊, 張焰, 譚艷. 凱時(shí)不同注射途徑對(duì)老年患者輸注血管的影響[J].中外醫(yī)療, 2010, 25: 17-19.

[9] 韓旭，等.霧化吸入布地奈德混懸液與地塞米松治療小兒急性喉炎療效比較[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2007, 7(28): 6775-6776.

[10] 劉文燕, 楊恂, 霧化吸入治療支氣管哮喘的研究進(jìn)展[J].四川解剖學(xué)雜志, 2014, 22(4): 30-34.