孫樹森，趙志剛

1.美國西新英格蘭大學藥學院，美國馬薩諸塞01119；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京100050

世界范圍包括藥物、農(nóng)藥、重金屬、食物及其他化合物等有毒物質(zhì)在內(nèi)的中毒情形近幾十年來每年呈上升趨勢，中毒死亡人數(shù)也不斷增加[1]。對急性中毒患者解救的管理不當，諸如誤診、治療耽擱和包括解毒劑在內(nèi)的治療手段的不合理選擇和使用等會對病人造成程度不同的傷害。藥師應當積極參與對藥物中毒病人的救治，并在對中毒病人的管理中發(fā)揮作為藥品資訊專家的臨床作用。藥師應當熟悉和掌握藥物中毒和病人管理相關知識，本系列文章為臨床藥師提供這方面必備的資訊。本文介紹中美兩國中毒現(xiàn)狀，病人藥物過量或毒物接觸對生命體征可能產(chǎn)生的影響和中毒綜合征。生命體征的變化和中毒綜合征的臨床表現(xiàn)可用來識別可能的中毒物質(zhì)和監(jiān)測病人對治療手段的反應。

1 藥物中毒現(xiàn)狀

2015年1月美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Controls，CDC)發(fā)布了全美2013年度因藥物中毒致死的統(tǒng)計數(shù)字。全年一共有43982人，其中22767(51.8%)涉及處方藥中毒，16235(71.3%)涉及阿片類止痛藥和6973(30.6%)涉及苯二氮卓類藥物。相比于2012年藥物中毒死亡人數(shù)增加了6%，其中因阿片類鎮(zhèn)痛藥的死亡人數(shù)增加了1%，海洛因和可卡因濫用致死人數(shù)則分別增加了39%和12%。藥物過量是在25歲到64歲的人群中因傷害致死的首要原因，其數(shù)量超過由于機動車交通事故造成的死亡人數(shù)。在美國，2013年藥物誤用和濫用造成約250萬人次急診就診，其中有超過140萬涉及處方藥。在這些急診人次中，501207人次與抗焦慮和失眠藥物有關，420040人次與阿片類鎮(zhèn)痛藥有關，急診患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人誤用或濫用苯二氮卓類藥物[2]。

根據(jù)美國2013年中毒控制中心協(xié)會關于國家中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)(National Poison Data System，NPDS)第31屆年會報道，本數(shù)據(jù)系統(tǒng)記錄了3060122件案例，其中2188013人是毒物接觸，其中男性占47.95%，女性占51.55%，小于20歲的占61.33%，其中1～2歲占30.38%，20～29歲占8.58%。位于前5位的毒物是：止痛劑(11.5%)、個人化妝品(7.7%)、家用清潔劑(7.6%)、鎮(zhèn)靜/安眠/抗精神病藥(5.9%)和抗抑郁藥(4.2%)；另外殺蟲劑和化學品分別占3.27%和1.5%；其中關于藥物的咨詢(包括中毒)占64.75%。毒物接觸地點：91.17%發(fā)生在家中。攝入途徑包括：消化道占83.4%，皮膚接觸占7%和呼吸道吸入占6.1%。接觸毒物的原因：無意接觸占79.9%，包括意外、誤用、食物中毒、職業(yè)接觸、環(huán)境污染；有意接觸占16.2%，其中自殺占10.5%；藥物副作用占2.5%，不明原因及其他各占0.7%[3]。

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們接觸各種藥物、化學品的機會日益增多，引起中毒的物質(zhì)種類也趨于多樣化，中毒現(xiàn)象屢有發(fā)生。陳興[4]等2008年對中國醫(yī)院知識庫急診科急性中毒臨床流行病學調(diào)查結果進行歸納、匯總，并對其中的24篇文獻進行薈萃分析(mea-analysis)?？傆媹蟾婕毙灾卸?7908例，男女比例為1:1.31，其中20～29歲占40.28%，30～39歲占21.05%；患者主要為農(nóng)民(20.24%)，其他職業(yè)依次為待業(yè)(19.82%)、員工(16.87%)、學生(13.87%)；毒物種類以藥物(26.49%)、乙醇(22.80%)、一氧化碳(14.94%)、食物(10.90%)、農(nóng)藥(10.71%)為主；自殺是常見的中毒原因57.87%；80.77%為口服中毒，74.27%為在家中毒。從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，中國的中毒對象一般為青壯年，其中以農(nóng)民中毒最多，中毒首要原因是自殺，自殺方法多采用口服農(nóng)藥。2008年我國原衛(wèi)生部第三次全國死因調(diào)查結果顯示；損傷與中毒是第五大死亡原因，兩者的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10.7%，僅職業(yè)中毒患者就達370萬，且正以每年100萬人次的速度遞增，我國中毒現(xiàn)狀不容樂觀[5]。

中美兩國藥物中毒的數(shù)據(jù)表明，通過政府的努力來遏制非醫(yī)療使用處方藥和藥物濫用的疫情工作時，還有很多工作需要去做，包括對中毒病人的救治和解毒劑使用的管理。

2 臨床藥師參與藥物中毒管理

各類中毒的發(fā)生與處理已成為急診科醫(yī)師主要的診治疾病之一；由各種重癥中毒并發(fā)的多器官功能衰竭的救治，也是目前急診醫(yī)學領域的難題之一。同時，由于臨床診治的需要，對急性中毒的毒物快速分析和療效判斷檢測也日益成為臨床檢驗工作中的重要任務。

藥師應當積極參與對藥物中毒病人的救治，并在對中毒病人的管理中發(fā)揮作為藥品資訊專家的臨床作用。藥師參與毒理學緊急情況已有多于30年的文獻報道[6-8]，以下為文獻中提出的藥師在中毒病人管理中的作用：

(1)應當熟悉病人接觸各類藥物(包括處方和非處方藥)、非法藥物、天然產(chǎn)生的毒素(例如出自植物、蘑菇或咬傷)中毒所可能表現(xiàn)出來的典型的身體癥狀和體征(例如中毒綜合征)、實驗參數(shù)等。

(2)當中毒病人就診時，藥師應當協(xié)助醫(yī)師獲取病人完整和準確的用藥歷史、現(xiàn)有病史以及可能導致中毒體征和癥狀的物質(zhì)。

(3)藥師應當了解和熟悉中毒病人的救治手段，包括解毒劑的選擇和合理使用以及支持療法。

(4)對中毒病人救治手段的臨床反應進行跟蹤和評估，包括提供解毒劑使用有效性和安全監(jiān)測的建議。

(5)藥師和藥學部應當確保醫(yī)院有合理的解毒劑存儲。醫(yī)院應當根據(jù)自身情況和進行“解毒劑災害脆弱性評估”(antidote hazard vulnerability assessment)來制定解毒劑存儲類型和存儲數(shù)量。有關醫(yī)院解毒劑合理存儲建議請參見文獻[9]。

3 毒物對生命體征的影響

在中毒病人管理臨床實踐中，生命體征發(fā)揮了超出評估和監(jiān)測患者的整體狀況的重要作用，因為它常?？梢杂脕硖峁┲卸驹蚝蛧乐爻潭鹊挠袃r值的生理線索。生命體征也是一個有價值的參數(shù)，它可以用來評估和監(jiān)測病人對中毒治療和解毒劑使用療效的反應。生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度值，也可以包括血糖和疼痛程度。臨床藥師應當熟悉藥物或毒素對生命體征的影響，來幫助識別病人可能過量的藥物和接觸的毒素。治療過程中生命體征的變化，也可以用來評估相關治療手段對病人治療的有效性。以下簡要介紹藥物或毒素對生命體征的影響[1]。

3.1 中毒物質(zhì)對血壓的影響 藥物和毒素可通過4個主要的機制導致病人低血壓：外周血管阻力降低、心肌收縮力減弱、心律失常和血管內(nèi)容量減少。血管內(nèi)容量損失、靜脈擴張以及小動脈擴張容易引起伴反射性心動過速的低血壓。相反，交感神經(jīng)阻滯劑、膜抑制劑、鈣離子拮抗劑、強心苷中毒或低體溫會引起低血壓伴心動過緩。嚴重或慢性低血壓會引起急性腎小管壞死、腦損傷和心臟局部缺血。代謝性酸中毒是常見的并發(fā)癥。

引起低血壓的藥物或毒素臨床實用記憶法簡稱為“CRASH”：

(1)可樂定(Clonidine)/鈣通道阻滯劑(Calciumchannel blocker)

(2)利血平(Reserpine)

(3)抗抑郁藥(A n t i d e p r e s s a n t s)/氨茶堿(Aminophylline)

(4)鎮(zhèn)靜催眠藥(Sedative-hypnotics)

(5)海洛因(Heroin)

藥物和毒素可以通過引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)過度興奮、增加心肌收縮力或周圍血管阻力增加，或這些的聯(lián)合來導致高血壓。例如：苯丙胺類和其他相關藥物通過引起全身的交感神經(jīng)刺激引起高血壓和心動過速；選擇性α-腎上腺素能藥可引起高血壓伴隨心動過緩甚至是房室傳導阻滯；抗膽堿能藥物可引起輕度高血壓伴心動過速；刺激煙堿乙酰膽堿受體的物質(zhì)(例如有機磷)可引起初期心動過速和高血壓，隨之可出現(xiàn)心動過緩和低血壓；鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精、阿片制劑或可樂定停藥后可導致高血壓和心動過速。嚴重的高血壓可導致顱內(nèi)出血、主動脈夾層、心肌梗死和充血性心力衰竭。

引起高血壓的藥物或毒素臨床實用記憶法簡稱為“CTSCAN”：

(1)可卡因(Cocaine)

(2)甲狀腺激素(Thyroid hormone)

(3)擬交感神經(jīng)藥物(Sympathomimetics)(4)咖啡因(Caffeine)

(5)抗膽堿能藥物(Anticholinergics)

(6)尼古丁(早期)(Nicotine)

3.2 中毒物質(zhì)對脈搏率的影響 通過評估脈率可以獲得非常有用的臨床信息。雖然頸動脈通常是易于觸知的，但出于安全性和可靠性的原因，肱動脈是嬰幼兒和60歲以上的成年人首選的部位。成人正常心跳次數(shù)是每分鐘60～100次。由于脈率是交感神經(jīng)(腎上腺素)和副交感神經(jīng)(毒蕈堿和煙堿)之間平衡的最終結果，因此許多藥物治療作用或毒素毒性作用的發(fā)揮治療均會影響脈搏。此外，疼痛、高熱或血容量不足也可以影響心跳頻率。

心動過緩和房室傳導阻滯是鈣通道阻滯劑、抑制交感神經(jīng)緊張或增加副交感神經(jīng)緊張(如地高辛)的藥物中毒的共同特點。膜抑制劑(鈉通道阻滯劑，如三環(huán)類抗抑郁藥、奎尼丁)和其它類型的Ia和Ic類抗心律失常藥物也可引起類似的嚴重中毒。心動過緩和房室傳導阻滯也可能是由α-腎上腺素能藥物，如苯丙醇胺和去氧腎上腺素所誘發(fā)的高血壓引起的一種反射反應(壓力感受器反射)。心動過緩和房室傳導阻礙可引起低血壓，甚至發(fā)展為心臟驟停。

引起心動過緩的藥物或毒素臨床實用記憶法簡稱為“PACED”：

(1)普萘洛爾(P r o p r a n o l o l)/普羅帕酮(Propafenone)/罌粟(Poppies)(鴉片類藥物)

(2)乙酰膽堿酯酶抑制劑(Acetylcholinesterase inhibitors)

(3)可樂定(Clonidine)/鈣通道阻滯劑(Calcium channel blockers)

(4)乙醇(Ethanol)

(5)地高辛(Digoxin)

竇性心動過速和室上性心動過速，常由交感神經(jīng)過度刺激或抑制副交感神經(jīng)張力引起。竇性心動過速也可能是對低血壓或缺氧的一種反射。竇性心動過速和室上性心動過速，可能伴隨QRS周期延長(如三環(huán)類抗抑郁藥中毒)，這也是室性心動過速的表現(xiàn)。持續(xù)過快的心率會導致低血壓、胸痛、心肌缺血或昏厥。

引起心動過速的藥物或毒素臨床實用記憶法簡稱為“FAST”：

(1)可卡因(Freebase)

(2)安非他明(A m p h e t a m i n e s)/抗膽堿藥(Anticholinergics)/抗組胺藥(Antihistamines)

(3)興奮劑(S t i m u l a n t s)/擬交感神經(jīng)藥(Sympathomimetics)

(4)甲狀腺激素(T h y r o i d h o r m o n e)/茶堿(Theophylline)

3.3 中毒物質(zhì)對呼吸頻率的影響 由于氣道不暢，呼吸困難成為藥物過量與中毒患者發(fā)病和死亡的主要原因。患者可能出現(xiàn)一個或多個并發(fā)癥：如呼吸衰竭、缺氧和支氣管痙攣。對病人呼吸狀況的評估和建立良好的呼吸氣道是初始穩(wěn)定患者的重點。盡管最初通常只是評估呼吸頻率，然而對中毒病人應仔細觀察其呼吸的深度和模式。“正?！焙粑l率為成人16～24次/分，兒童呼吸頻率則較快，通常速度與年齡成反比。

換氣過度可能意味著呼吸急促(增加換氣頻率)、呼吸過度(增加潮氣量)或兩者兼而有之。換氣過度可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑的直接作用，如水楊酸鹽中毒對腦干呼吸中樞的直接作用。水楊酸鹽中毒會特征性產(chǎn)生由于呼吸急促導致的過度換氣，但它也會導致呼吸過度(有或沒有呼吸急促的存在)。任何來源的肺損傷，包括胃內(nèi)容物吸入和藥物中毒，可能會導致低氧血癥進而導致呼吸急促。后來，呼吸急促可能改變到呼吸過緩、低通氣(淺呼吸)，或兩者兼而有之。

引起換氣過度的藥物或毒素臨床實用記憶法簡稱為“PATS”：

(1)百草枯(Paraquat)/苯環(huán)利定(Phencyclidine，PCP)

(2)阿司匹林(Aspirin)

(3)毒素引起的代謝性酸中毒(Toxin-induced metabolic acidosis)

(4)甲基苯丙胺(Speed，Methamphetamine)

呼吸過緩可能發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑對腦干呼吸中樞的作用。由快到慢的呼吸進度也可發(fā)生在由于氰化物和一氧化碳中毒的患者。

引起換氣過緩的藥物或毒素臨床實用記憶法簡稱為“SLOW”：

(1) 鎮(zhèn)靜催眠藥(Sedative-hypnotics)

(2) 醇類(Liquor)

(3) 阿片類藥物(Opiates)

(4) 大麻(Weed)

3.4 中毒物質(zhì)對體溫的影響 對中毒病人體溫的測定和控制非常重要。體溫的測量應選擇安全和可靠的直腸測定方式。人體核心溫度在正常生理情況下是相對穩(wěn)定的(T=37℃±0.6℃)。低體溫(T<35℃)和高體溫(T>38℃)是常見的中毒表現(xiàn)。對于嚴重或顯著的低溫和高溫，除非得到立即確認和適當?shù)墓芾恚駝t可能會導致嚴重的并發(fā)癥。

威脅生命的過高熱(T>41℃)的任何原因，可能導致廣泛的橫紋肌溶解、腎功能衰竭，以及肝臟和腦的損傷，因此必須被立即識別和糾正。過高熱可能是由于多種藥物和毒素誘發(fā)的中毒反應的嚴重并發(fā)癥。它可由過多的產(chǎn)熱引發(fā)，如持續(xù)性痙攣、肌強直或其它肌肉功能亢進、代謝率增加、由于排汗受損(如抗膽堿能藥物)或下丘腦功能紊亂導致的熱量無法耗散。毒素引起的過高熱包括交感神經(jīng)過高熱、解偶聯(lián)綜合征、血清素綜合征、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、惡性高熱和抗膽堿能中毒。擬交感神經(jīng)藥物，如安非他明和可卡因，由于產(chǎn)生過多的五羥色胺和多巴胺，影響體溫調(diào)控會產(chǎn)生高熱。治療主要是支持性，包括積極降溫措施和使用苯二氮類藥物。當氧化磷酸化的過程被破壞，會發(fā)生解偶聯(lián)綜合征，導致發(fā)熱和氧化生成腺苷-5'-三磷酸能力下降。嚴重水楊酸中毒是與解偶聯(lián)綜合征相關聯(lián)的特性中毒。當存在于外周和中樞血清素能受體、血清素相對過量時，會導致5-羥色胺綜合征。雖然可能存在個體差異，患者可能出現(xiàn)高熱、精神狀態(tài)改變和神經(jīng)肌肉異常(肌強直、反射亢進和陣攣)。5-羥色胺綜合征可由藥物相互作用引起，如單胺氧化酶抑制劑和哌替啶的聯(lián)合使用，但也可能出現(xiàn)在單個藥物治療劑量或過量使用。神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的多巴胺的相對不足引起的，已有報道顯示該綜合征與多巴胺受體拮抗劑和多巴胺受體激動劑如左旋多巴/卡比多巴突然停藥有關。臨床上有時可能難以區(qū)分神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征和其他急性過高熱?；颊呖沙霈F(xiàn)高熱、強直、植物神經(jīng)不穩(wěn)定和精神狀態(tài)改變。也可出現(xiàn)肌酸激酶活性和白細胞計數(shù)升高。當基因缺陷患者接觸去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑或揮發(fā)性全身麻醉藥時，可發(fā)生惡性高熱。最后，抗膽堿能中毒可能由于對機體正常的冷卻機制影響，如出汗抑制，導致高熱?？傊?，區(qū)分各種高熱癥有時是一種挑戰(zhàn)，同時也應考慮其他原因，如熱中風和感染。

低體溫相比于高體溫對生命構成較少威脅，但也需要快速識別、正確診斷和熟練的管理。低溫會損害許多物質(zhì)的代謝，當患者被加溫時導致不可預測的延遲毒理作用。許多可導致精神狀態(tài)發(fā)生改變的外源性物質(zhì)會導致患者在接觸到寒冷環(huán)境時有更大風險產(chǎn)生低體溫。

4 中毒綜合征

中毒綜合征指的是與某些有毒物質(zhì)或某類物質(zhì)相對應的患者所表現(xiàn)出來的一系列的中毒體征和癥狀，是基于中毒物質(zhì)的特定藥理學原理而表現(xiàn)出來的“生理指紋”，可能提供中毒物質(zhì)的線索和幫助獲得有針對性的治療。被證明最為有用的臨床癥狀是那些涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(精神狀態(tài))、眼系統(tǒng)(瞳孔大小)、胃腸道系統(tǒng)(蠕動)、皮膚系統(tǒng)(皮膚干燥與出汗)、黏膜(濕潤與干燥)和泌尿生殖系統(tǒng)(尿潴留與尿失禁)。典型的中毒綜合征包括：阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗膽堿能藥、膽堿能和擬交感神經(jīng)中毒綜合征[10]。圖1為這5類中毒綜合征的圖示。

4.1 抗膽堿能藥中毒綜合征臨床表現(xiàn) 抗膽堿能藥物抑制毒蕈堿受體。毒蕈堿性受體主要與支配眾多器官系統(tǒng)，包括眼睛、心臟、呼吸系統(tǒng)、皮膚、胃腸道和膀胱的副交感神經(jīng)系統(tǒng)相關聯(lián)。由交感神經(jīng)系統(tǒng)支配的汗腺，也被毒蕈堿受體調(diào)節(jié)。

病人接觸毒蕈堿受體拮抗劑后，體檢時會呈現(xiàn)出與抗膽堿能藥物中毒綜合征一致的臨床癥狀：無汗、瞳孔散大、潮紅、發(fā)熱和譫妄。根據(jù)攝入劑量和接觸時間，病人可能會有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，諸如，躁動、不安、異常講話、混亂、情緒激動、震顫、采摘動作、共濟失調(diào)，恍惚或昏迷。當出現(xiàn)譫妄時，病人經(jīng)常盯著天空、喃喃自語和在偶爾清醒和幻覺之間波動。病人可有幻象的行為，如做出在空氣中或衣物中拔除或采摘動作。病人可表現(xiàn)出明顯的幻覺，可能與幻覺中的人對話。瞳孔散大導致畏光?？赡軙霈F(xiàn)心動過速。收縮壓和舒張壓可能會中度升高。毛細血管擴張可能會引起皮膚潮紅。腸道蠕動減慢，胃、胰腺和膽囊分泌物的下降造成腸鳴音減弱。惡心和嘔吐可能發(fā)生。所有腺細胞被抑制，口腔和咽喉黏膜出現(xiàn)干燥。出汗抑制導致皮膚干燥，最好的檢查部位是在腋窩或腹股溝，由于這些部位有高濃度的毒蕈堿汗腺。病人可有排尿困難和發(fā)生尿潴留的可能。尿潴留會引起抗膽堿能中毒患者的躁動，建議早期放置導尿管。病人的體溫可能由于無法排汗和散熱變得升高，或可導致高熱。

4.2 膽堿能藥中毒綜合征臨床表現(xiàn) 真正的膽堿能中毒綜合征與抗膽堿能中毒綜合征完全相反，因為膽堿能藥物激活毒蕈堿乙酰膽堿受體。然而，許多膽堿能藥物中毒臨床上表現(xiàn)可能有很大的不同，因為許多毒蕈堿激動劑也是其他受體的激動劑。例如，經(jīng)典的膽堿能藥物有機磷，不僅造成毒蕈堿活化，同時也激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。

乙酰膽堿是存在于整個神經(jīng)系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)節(jié)(交感和副交感)、節(jié)后副交感神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌中的神經(jīng)遞質(zhì)。乙酰膽堿結合并激活毒蕈堿和煙堿受體。乙酰膽堿酯酶調(diào)節(jié)突觸間隙中的乙酰膽堿的活性。乙酰膽堿結合于膽堿酯酶的活性位點，酶迅速水解乙酰膽堿為膽堿和乙酸。這些水解產(chǎn)物迅速從膽堿酯酶解離，使得膽堿酯酶可作用于另一個乙酰膽堿分子。有機磷和氨基甲酸酯類殺蟲劑作為乙酰膽堿酯酶抑制劑，可在酶的活性位點結合。被抑制的酶無法水解乙酰膽堿，導致過多的乙酰膽堿刺激發(fā)生。接著，不僅毒蕈堿受體被激活，煙堿樣受體也被激活，導致整個擬交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和刺激神經(jīng)肌肉接頭部位。尼古丁中毒在臨床上類似有機磷或氨基甲酸酯中毒。尼古丁直接刺激煙堿受體，并因此刺激交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)。

圖1中毒綜合征臨床表現(xiàn)Fig 1 The Clinical Presentations of Toxidromes

純膽堿能中毒影響幾乎每一個系統(tǒng)、器官。膽堿能藥物對呼吸系統(tǒng)的影響往往是最顯著的，被認為是導致中毒患者死亡的主要因素。病人可出現(xiàn)水樣鼻涕、鼻充血、大量流涎和支氣管黏液分泌增加。下呼吸道支氣管黏液分泌增加和支氣管收縮會導致呼氣階段延長，咳嗽和喘鳴。病人可出現(xiàn)心動過緩和低血壓?？沙霈F(xiàn)流淚、視力模糊和瞳孔縮小。汗腺的交感神經(jīng)毒蕈堿受體受刺激可導致大量出汗。對胃腸道膽堿能神經(jīng)的刺激引起胃和腸蠕動增加，反射肛門括約肌張力松弛。其結果是出現(xiàn)膽堿能中毒綜合征的特征性表現(xiàn)：大量水樣流涎和胃腸道活動過度引起的惡心、嘔吐、腹部絞痛，腹部下墜以及不受控制的排便。逼尿肌的膽堿能受體刺激引起膀胱收縮、三角區(qū)和括約肌放松，導致不自主排尿。描述膽堿中毒綜合征記憶法包括DUMBBELS(排便Defecation、排尿Urination、瞳孔縮小Miosis、支氣管黏液Bronchorrhea、支氣管收縮Bronchoconstriction、嘔吐Emesis、流淚Lacrimation和流涎Salivation)，SLUDGE(流涎Salivation，流淚Lacrimation，排尿Urination，排便Defecation，胃腸功能紊亂Gastrointestinal dysfunction和嘔吐Emesis)或Killer B’s(心動過緩Bradycardia、支氣管黏液Bronchorrhea和支氣管痙攣Bronchospasm)。

嚴重的膽堿能中毒病人，由于過多的乙酰膽堿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，病人常可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。對骨骼肌煙堿受體刺激最初可導致肌束震顫但可迅速進展到松弛麻痹(類似于去極化麻痹劑琥珀酰膽堿的作用)。所有這些，增加了膽堿能中毒患者出現(xiàn)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)的風險。

4.3 阿片類藥物中毒綜合征臨床表現(xiàn) 阿片類中毒綜合征是臨床上經(jīng)常遇到的。鴉片制劑是天然衍生的麻醉劑，例如嗎啡和可待因，可從罌粟植物提取。阿片類藥物更廣泛，包括鴉片制劑以及所有包括結合于阿片受體的物質(zhì)。阿片類藥物包括半合成和合成化合物，如氫可酮、嗎啡、羥考酮、美沙酮和芬太尼。這些藥物都具有強效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的屬性，但具有不同的藥代動力學特性。

阿片類藥物通過結合以下3類主要的阿片受體，發(fā)揮其臨床效果：μ、κ和δ或O P3、O P2和OP1。各種阿片類藥物對阿片受體有不同的親和力，從而解釋了其不同的臨床效果。例如，μ受體主要負責欣快的感覺，某些阿片類藥物由于其強大的μ受體激動作用，成為首選的濫用藥物。

阿片類中毒具有廣泛的臨床表現(xiàn)，取決于接觸物質(zhì)、劑量、攝入方法和其他同時接觸的物質(zhì)。經(jīng)典中毒綜合征包括瞳孔縮小以及呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。雖然針孔樣瞳孔往往與阿片中毒有關，但不應該僅僅依靠它作出診斷。腸胃蠕動減少，導致體檢時腸鳴音減弱或消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸抑制可能導致一些潛在的嚴重的傷害，包括缺氧性腦損傷、吸入性肺炎和橫紋肌溶解癥。

幾個阿片類藥物會導致額外的非經(jīng)典的中毒癥狀和體征，可能會干擾臨床診斷。例如，曲馬多、右丙氧芬和哌替啶可能會引起癲癇發(fā)作。丙氧芬可導致心臟傳導異常(例如，QRS間期延長)和心律失常。美沙酮可導致QT間期延長。芬太尼可引發(fā)運動障礙，包括威脅生命的胸壁強直。某些阿片類藥物，如哌替啶、芬太尼和曲馬多，具有血清素能性質(zhì)，當與其他血清素受體激動劑聯(lián)合服用時，可能導致5-羥色胺綜合征。阿片類物質(zhì)中偽品或污染物可能混淆中毒病人阿片類藥物臨床表現(xiàn)。例如，克侖特羅(瘦肉精)污染的海洛因可產(chǎn)生非典型中毒癥狀，包括心動過速、心悸、低鉀血癥和高血糖。某些非阿片類藥物，如可樂定、羥甲唑啉和抗精神病藥也可產(chǎn)生類似阿片樣物質(zhì)中毒綜合征。

4.4 擬交感神經(jīng)藥物中毒綜合征臨床表現(xiàn) 去甲腎上腺素是節(jié)后交感神經(jīng)(腎上腺素)纖維神經(jīng)遞質(zhì)，支配皮膚、眼睛、心臟、肺、胃腸道、外分泌腺和某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)束?；罨I上腺素能系統(tǒng)的生理反應是復雜的，依賴于受體類型(α1，α2，β1，β2)，其中一些是興奮性的，有些則是抑制性的。對交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀(激動、焦慮、震顫、妄想和偏執(zhí))，心動過速，癲癇發(fā)作，高血壓，瞳孔散大，體溫升高和出汗。在嚴重的情況下，可能發(fā)生心律失常和昏迷。

藥物和毒素種類：通過直接或間接作用于兒茶酚胺來活化交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物或化學物質(zhì)。直接作用的藥物包括激動劑或多巴胺能藥物。間接作用物質(zhì)導致增加兒茶酚胺的釋放，抑制酶分解或延遲再攝取兒茶酚胺。例子包括麻黃、麻黃堿、偽麻黃堿、安非他明、可卡因、3，4-亞甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA，搖頭丸)，合成卡西酮(“浴鹽”)，甲氧麻黃酮，單胺氧化酶抑制劑和腎上腺素。

擬交感神經(jīng)中毒綜合征的的許多征兆和癥狀與抗膽堿能中毒綜合征類似，例如心動過速、高血壓、高熱和瞳孔散大。所不同的是擬交感神經(jīng)中毒綜合征病人皮膚會發(fā)汗而不是發(fā)干(檢查最有效的部位是腋下觸摸)。

4.5 鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒綜合征臨床表現(xiàn) 鎮(zhèn)靜催眠劑是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑；主要刺激γ-氨基丁酸(GABA)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑。γ-羥基丁酸(GHB)是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)也表現(xiàn)出GABA活性。一般來講，鎮(zhèn)靜催眠劑可分為巴比妥和非巴比妥類。非巴比妥類藥物，包括苯二氮卓、乙醇、GHB、唑吡坦、環(huán)苯扎林和氯水合物。

鎮(zhèn)靜催眠劑對呼吸的影響取決于攝入的藥物。在一般情況下，鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生呼吸抑制，但呼吸頻率不小于每分鐘12次，巴比妥類藥物是明顯的例外。巴比妥類通過消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦電活動，臨床上用于終結癲癇持續(xù)狀態(tài)。過量服用巴比妥類藥物，可能會導致嚴重的呼吸抑制。此外，GHB產(chǎn)生飄忽不定的呼吸，可出現(xiàn)呼吸暫停。相比之下，孤立的苯二氮卓和乙醇攝入，在成年人中很少引起呼吸暫停。雖然呼吸暫停在苯二氮卓類藥物過量時非常罕見，但當患者不能保護自己的氣道時，可能仍然需要氣管插管。

在考慮中毒綜合征時，應該記住有些病人可表現(xiàn)為典型的情況，其他人則可能只表現(xiàn)出部分體征和癥狀，但它們?nèi)钥梢蕴峁┯袃r值的信息以指導中毒的調(diào)查和病人護理。臨床藥師應對各類藥物和毒素可能導致的中毒綜合征有所了解，以便能更好的進行中毒病人的治療管理。許多中毒綜合征征兆和癥狀可有幾個重疊的特點。例如，抗膽堿能與擬交感神經(jīng)物質(zhì)中毒，除了對汗腺的影響不同外，其他表現(xiàn)非常相似。中毒綜合征表現(xiàn)也可能受個體差異，病人其他疾病狀態(tài)和同時接觸的藥物影響。例如，擬交感神經(jīng)或抗膽堿藥物過量可引發(fā)心動過速，但如果病人同時服用β-腎上腺素能受體拮抗劑的藥物，心動過速征兆就不一定表現(xiàn)出來。盡管中毒綜合征是某一類藥物的特性，這類藥中的某些個別藥物可不產(chǎn)生相關的一個或多個中毒癥狀。例如，哌替啶是阿片類鎮(zhèn)痛劑，但不產(chǎn)生經(jīng)典的阿片中毒的瞳孔縮小。雖然一定要慎重考慮急性中毒綜合征診斷的局限性，但是當可以精確地識別出中毒綜合征時，可以提供寶貴的中毒物質(zhì)診斷信息和指導治療。

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