沈立環(huán)

體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥械科，北京 100061

湯劑是將藥材飲片或粗粒加水煎煮，去渣取汁的液體劑型，是我國應用最早、最廣泛的一種劑型。中藥湯劑的制備一直沿用傳統(tǒng)的人工方式，費時費力，久置易發(fā)霉變質，存在著煎藥質量和衛(wèi)生等問題。隨著人們生活方式的改變， 這種傳統(tǒng)煎藥方法不能滿足現(xiàn)代快節(jié)奏的需求，從20世紀90年代起，我國很多醫(yī)院引進了中藥煎藥機，收到很好的社會效益、經(jīng)濟效益，也有了一定的技術進步。

煎藥質量與臨床療效密切相關。明代醫(yī)藥學家李時珍說：“凡用藥，雖品物專精，修治如法，但煎藥者，魯莽造次，水火失良，火候失度，則藥亦無功。[1]”因此，中藥煎煮的質量對中醫(yī)治病的療效有重大影響，不可忽視。本文對北京市東城區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中藥煎藥機使用情況進行了調(diào)研。

1 方法

1.1 目標選擇 對東城區(qū)中藥煎藥機使用的廣泛性和代表性進行調(diào)查。完成了對6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調(diào)查。這6家分別是：龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心、朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務中心、天壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心、體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、東花市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2 流程 閱讀相關文獻,利用東城社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的平臺進行中藥煎藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計調(diào)研，收集2013年度和2014年上半年六家社區(qū)中心的中藥機煎藥情況。具體通過走訪煎藥室負責人、實際操作人員，進行信息收集。信息內(nèi)容包括煎藥機信息、工藝信息、煎藥付數(shù)與次數(shù)同時記錄煎藥機的品牌/型號、生產(chǎn)國/生產(chǎn)廠家/生產(chǎn)日期、煎藥鍋體積(L) /材質、是否自動控制、壓力范圍、飲片袋材料/大小/如何選用、有無另加過濾網(wǎng)等[2]。按煎藥機種類不同分別記錄適合煎煮的次數(shù)、煎煮前是否浸泡、加水量、浸泡時間、煎煮次數(shù)、煎煮溫度、壓力與時間、特殊藥物處理方法、分裝后每袋體積、實際翻看藥渣考查是否煎透。

2 結果

2.1 煎藥機信息

2.1.1 煎藥機品牌 6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用煎藥機品牌情況見表1。

因為各中心煎藥機都是東城區(qū)社管中心配發(fā)，所以廠家都是北京東華原醫(yī)療設備有限責任公司。以東華原公司電加熱型的高壓帶擠壓裝置的煎藥機較常見，可自動控制溫度、時間，壓力范圍在700-1060hpa 。

2.1.2 煎藥鍋體積/材質 煎藥鍋材質均為不銹鋼材質

2.1.3 飲片袋 6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均使用無紡布袋，但厚薄、質地略有差異。供應商分別為康源醫(yī)藥經(jīng)營部和東華原醫(yī)療設備兩家公司?？翟磸S家的無紡布袋優(yōu)點是裝藥量大，但是材質稍??；東華原廠家的無紡布袋優(yōu)點是質地相比較較厚，質地優(yōu)，煎煮過程中及煎煮完成后無紡布袋不易變形的優(yōu)點。2.1.4 使用頻率 2013～2014年度各個家社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均每天煎藥鍋數(shù)如下：體育館路中心每天44鍋，永外社區(qū)34鍋；天壇中心每天煎藥15鍋；朝陽門中心14鍋；東花市中心6鍋。可見各個中心煎藥鍋數(shù)量有一定差別，體育館路中心和永外中心患者煎藥的需求較多。

表1 使用煎藥機品牌情況Tab1 Thebrands of decocting machine

表2 使用高壓煎藥機情況Tab2 The condition of pressure decocting machine

3 工藝信息

3.1.1煎煮的劑數(shù) 煎藥劑數(shù)每鍋最多7劑，最多可煎10劑(醫(yī)保要求最多每次不超7天量，所以每鍋每次最多煎煮7劑)。

3.1.2 浸泡、加水量、浸泡時間與煎煮次數(shù) 浸泡器具多為煎煮罐，也有用大小不等的塑料盆、整理箱或塑料桶、不銹鋼桶。煎煮次數(shù)均為1次。

3.1.3 煎煮溫度、壓力與時間 使用高壓煎藥機的煎煮條件見表2。

3.1.4 煎煮浸泡的加水量 因草藥的特殊性，煎煮前的浸泡對藥物的溶出速度影響非常大，我們對6家中心做了電話問詢，煎藥前每份代煎藥大約浸泡20～30分鐘，按處方草藥總用量的大小決定用水量，浸泡前都能做到全部沒過藥品，藥量大的用手擠壓也要全部浸泡沒過藥品，到時間后，再試草藥浸泡后情況加適量水煎煮。

3.1.5 煎煮付數(shù) 2013年1月到2014年6月各家中心煎煮付數(shù)見表3，表4。

4 影響藥物療效的外在因素

4.1 煎藥前的浸泡 一般加冷水漫過藥面，浸透后再煎煮，則有效成分易于煎出。一般浸泡30分鐘左右即可，但也要根據(jù)藥材自身質地的輕重和季節(jié)、溫度的差異分別對待[3]?；ā⒉?、葉可浸泡20分鐘(如：玫瑰花、魚腥草、薄荷葉等)。根莖、種子、果實及礦石、甲殼類藥材浸泡30～60分鐘(如生地、牛蒡子、枳實、牡蠣、生石膏、龜板、鱉甲等質地堅硬的藥材，需延長浸泡時間，以利于有效成分的溶出)。

表3 2013年煎煮付數(shù)表Tab3 The decocting quantities in 2013

表4 2014年上半年煎煮付數(shù)表Tab4 The decocting quantities in the first half year of 2014

4.2 服藥時間 煎好的湯劑一般宜在飯前一小時服用，對腸胃有刺激的藥物宜在飯后服，滋補藥宜空腹服，安神藥宜在睡前服，慢性病宜定時服。一般一劑分2～3服，一日一劑，如遇特殊情況，可以一日連服兩劑，以增強療效。還有一些慢性病患者如高血壓患者，應在晨起空腹時服用效果最佳，因為清晨血壓呈周期節(jié)律性變化，所以這個時間段服藥效果最合時宜，但在實際情況中更應靈活隨每個病患的個體差異來掌握服藥時間。

4.3 煎煮時間 日常生活中，大多數(shù)人都以為中藥煎煮越濃效果越好，煎煮時間長，有效成分越多，其實不然。煎中藥是將中草藥中的有效成分不斷釋放、溶解的過程，當中藥與藥液中的有效成分濃度平衡后，這一過程就停止了，再連續(xù)不斷地煎煮，不僅不會使藥物內(nèi)的有效成分繼續(xù)溶解，反而令藥液中的有效成分不斷蒸發(fā)而減少，甚至使有效成分在長時間的高溫中遭到破壞，導致藥效降低。

4.4 煎藥用具的選擇 煎煮容器與藥液質量關系非常密切，歷史記載認為，“銀為上，磁者次之”，不主張用錫、鐵之類的煎煮鍋。因為有些藥物遇到錫、鐵等金屬后會發(fā)生沉淀，降低溶解度，甚至會引起化學變化，產(chǎn)生副作用[4]。目前多主張使用陶瓷、瓦罐而不用鐵鍋、銅鍋，最好也不用鋁鍋及不銹鋼、搪瓷容器來煎煮中藥飲片，以確保藥物療效。

5 討論

中藥煎藥機具有以下的優(yōu)點：方便服用、工作效率得到提高、減少了湯藥中有效成分的氧化失效、衛(wèi)生學檢測指標合格率高，數(shù)劑合煎，分量更均勻等。同時在使用過程中人們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題,如裝飲片袋的材質，裝量與捆扎方式會造成藥物的緊實度不同，影響藥物成分的溶出。建議參考設備運行的要求，確定適合大部分藥材成分充分溶出的飲片袋材質。浸泡操作是煎煮中藥出現(xiàn)問題集中的環(huán)節(jié)。煎煮前藥物不浸泡或因浸泡加水量受限導致泡不透，特別在藥材體積大、浸泡時不翻動、不擠壓的情況下，飲片袋上部藥材有可能無法煎透，如質地堅實的雞血藤、白術、茯苓塊或吸水量大的苦參、夏枯草等。對質地堅實的飲片，可適當延長浸泡與煎煮時間。對于其他含揮發(fā)性成分較多且又為藥物有效成分的中藥,如厚樸、辛夷、陳皮、吳茱萸、防風、當歸、川芎、丹皮、徐長卿等需考慮該中藥的主要功效而采用合適的煎煮法。對于劑量較大的中藥湯劑要考慮煎出率。劑量偏大的藥劑有煎不透之嫌，不如傳統(tǒng)煎藥方法能煎透，所以為了保證藥效及質量應對藥材在煎煮前的浸泡要嚴格把關，不同質地藥材應分別對待。

還有一類較為特殊的飲片品種“小包裝”，就是把傳統(tǒng)的中藥飲片加工得更小，切片更薄，把一些全草類的飲片分段切開，放在單位為10克的小包裝袋里密封，這樣做的目的就是保證了藥品在儲存及運輸環(huán)節(jié)不易被污染，控制總體灰分，稱量更準確。同時由于藥材在加工環(huán)節(jié)被加工得更細、更碎，所以在煎煮環(huán)節(jié)更有利于有效成分的溶出。但其缺點是醫(yī)師不易掌握藥材的包裝重量，不能靈活控制每味藥材的劑量單位(例如：醫(yī)師處方中要開甘草6克，但是局限于每袋藥材的克重只有10克為單位的甘草)這點是“小包裝”不能和傳統(tǒng)飲片所能比擬的。

煎藥機在實際煎煮過程中還有一類是不可避免的會影響藥物的煎煮質量。眾所周知，現(xiàn)代的煎藥機都為高壓力密封設備，故在煎煮過程中不能打開煎煮設備慎防發(fā)生危險，所以例如一些需要先煎的藥物(如：生石膏、生磁石等)無法實現(xiàn)在群藥放入之前先煎；后下藥(如：薄荷、砂仁)需要在煎煮完成前10分鐘放入群藥的藥材無法后下的問題不可避免，從而造成需要先下的藥物不能煎出有效成分，需后下藥材有效成分被長時間煎煮而遭到破壞，影響到整體藥效的發(fā)揮，這點我們應給與足夠的重視，并加以研究改正其弊端。

除此以外，煎藥室應當由具備一定理論水平和實際操作經(jīng)驗的中藥師具體負責煎藥室的業(yè)務指導、質量監(jiān)督及組織管理工作，煎藥工作人員需有計劃地接受相關專業(yè)知識和操作技能的崗位培訓，并且煎藥人員對患者應有高度負責的精神，對工作有高度的責任心，能嚴格遵守煎藥操作規(guī)程。基層從事煎藥工作的人員應有的中藥湯劑制備知識，對加水量、煎藥時間、火候以及特殊中藥的處理對療效影響不清楚或不重視會直接影響中藥療效?？傊?，千篇一律的模式是不足為取的。為保證患者用藥有效合理的情況下，我們應進一步探討中藥煎煮的方法和煎出率，提高傳統(tǒng)中藥的治療效果。

[1] 張海波. 中藥煎藥機制備湯劑的操作及體會[J]. 時珍國醫(yī)國藥, 2003, 14(3)： 141-142.

[2] 任長友, 葉光. 中藥煎藥機在我院應用的體會[J]. 中國廠礦醫(yī)學, 2001, 14(6)： 507-509.

[3] 張波, 張殿玨. 利用煎藥機改進傳統(tǒng)中藥熬制工藝的做法[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2005, 25(5)： 57-59.

[4] 宋金泉, 張文清, 危秀蘭. 我院試用三九電子智能煎藥機的體會[J]. 海峽藥學, 2004, 16(5)： 45-46.