趙馥蕾

（聊城市第三人民醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252000）

前言

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常見疾病，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量。雖然經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）為治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療，臨床尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范。乙醇硬化療法是良惡性腫瘤，尤其是肝臟腫瘤的傳統(tǒng)治療方法，已得到臨床認(rèn)可，本科室自2009年5月采用此方法對(duì)良性前列腺增生患者實(shí)施治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年5月至2012年6月，我院泌尿外科收治BPH癌患者，其中36例年齡≥65歲納入本治療方法?；颊吣挲g65－81歲，均合并不同程度的下尿路梗阻，其中21例尿線變細(xì)和尿滴瀝及殘余尿量增多；15例完全梗阻需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管。術(shù)前經(jīng)患者或代理人書面知情同意和本院倫理委員會(huì)同意行本法治療。

1.2 儀器與方法：超聲儀為GE Logiq E9及GE Logiq5彩色多普勒超聲診斷儀，直腸探頭頻率7.0～12.0 MHz，配備穿刺引導(dǎo)器；穿刺針采用21GPTC針。無(wú)水乙醇采用注射用無(wú)水乙醇（由本院制劑室將無(wú)水乙醇用塑料容器密封后環(huán)氧乙烷滅菌處理）。超聲造影劑采用Bracco公司的聲諾維（SonoVue），使用前注入生理鹽水5ml，振蕩均勻后抽出2.4ml，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注入體內(nèi)，切換超聲造影模式，記錄時(shí)間及動(dòng)態(tài)影像。

治療方法：術(shù)前測(cè)量殘余尿量，常規(guī)清潔灌腸和插導(dǎo)尿管；治療時(shí)患者左側(cè)臥位屈髖屈膝，直腸探頭套上安全套，緩慢插入肛門，先行前列腺細(xì)致、全面掃查，確定形態(tài)、體積、內(nèi)腺體積。肛門部常規(guī)消毒鋪巾，直腸探頭上無(wú)菌套及穿刺引導(dǎo)器，普無(wú)菌洞巾；超聲引導(dǎo)下將PTC 針刺入一側(cè)前列腺內(nèi)腺，緩慢注入無(wú)水乙醇，并根據(jù)超聲圖像觀察乙醇彌散情況，一邊緩慢推針一邊注射；注射完畢后探頭旋轉(zhuǎn)180o采用同樣方法對(duì)另一側(cè)前列腺內(nèi)腺進(jìn)行注射治療；注射劑量為前列腺內(nèi)腺體積的1/4，觀察指標(biāo)為前列腺內(nèi)腺灰度明顯變化，由治療前中等回聲變?yōu)閺浡?qiáng)回聲。術(shù)中加用曲馬多0.1mg、芬太尼0.1mg、氟哌啶5mg用于靜脈鎮(zhèn)痛；術(shù)中監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度等。

于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨診觀察，觀察項(xiàng)目包括：臨床癥狀改善情況、治療前后前列腺體積、聲像圖表現(xiàn)，治療后超聲造影表現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS12.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，治療前后腫瘤體積的均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀及觀察指標(biāo)變化：36例患者均無(wú)失訪，治療后12～20天后拔除導(dǎo)尿管，拔除尿管后21例尿線變細(xì)者出現(xiàn)排尿順暢，15例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，也出現(xiàn)排尿順暢。無(wú)水乙醇注射治療后1個(gè)月，前列腺體積逐漸縮小，至治療后6個(gè)月最明顯，體積治療前55.9±16.7ml，6個(gè)月48.7±8.3ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.2 二維超聲及超聲造影表現(xiàn)：二維超聲顯示治療后3個(gè)月前列腺除體積縮小外，回聲較治療前減低，部分可見不規(guī)則液化（共7例）。治療前BPH 超聲造影主要表現(xiàn)為與周圍組織同時(shí)增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度為等增強(qiáng)，增強(qiáng)過(guò)程中增生的前列腺內(nèi)造影劑灌注相對(duì)均勻，呈均勻性增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界不清。治療后超聲造影表現(xiàn)為前列腺內(nèi)腺無(wú)造影劑灌注，與外腺分界清晰，見（圖1）。

2.3 并發(fā)癥及副反應(yīng)：出現(xiàn)并發(fā)癥4例（11.1%），其中2例前列腺液化壞死，前列腺內(nèi)液化物破入膀胱，引發(fā)膀胱炎及膀胱異物，1例尿路損傷，1例穿刺部位出血，均對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

良性前列腺增生（BPH）嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量問題在臨床上越來(lái)越受到關(guān)注。但仍有部分合并心、腦、肺等疾病的老年患者無(wú)法耐受TURP的治療，另外在大部分基層醫(yī)院仍不具備開展TURP的條件，因此尋找一種操作簡(jiǎn)便、廉價(jià)的治療方法仍具有重要的實(shí)用意義。無(wú)水乙醇作為一種化學(xué)消融劑已較早應(yīng)用于臨床，局部注射法已應(yīng)用于各臟器實(shí)質(zhì)良惡性腫瘤的治療及囊性腫瘤的硬化治療，并取得了較為明確的效果［4］，主要機(jī)理為注射后乙醇彌散到周圍組織及細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水及蛋白質(zhì)變性，纖維組織和小血管栓形成，從而達(dá)到組織凝固性壞死的目的。本研究采用無(wú)水乙醇局部注射治療BPH，病理結(jié)果顯示，注射無(wú)水乙醇后增生的纖維組織結(jié)構(gòu)模糊，細(xì)胞核大部固縮消失，組織退變，出現(xiàn)凝固性壞死，前列腺腺體基本消失，說(shuō)明了此方法的可行性?；颊咧委熀笈R床癥狀明顯改善，前列腺體積較治療前縮小，最大尿流率增大，殘余尿減少，至6個(gè)月效果最明顯，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪至24個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

治療后的療效評(píng)判中筆者采用了超聲造影技術(shù)，結(jié)果顯示，治療前BPH的超聲造影模式為增生的前列腺其內(nèi)、外腺呈現(xiàn)出顯著不同的超聲造影特征。內(nèi)腺早于外腺開始增強(qiáng)，并提前達(dá)到峰值增強(qiáng)強(qiáng)度。內(nèi)腺的增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于外腺。治療后由于內(nèi)腺腺體的壞死導(dǎo)致前列腺內(nèi)腺無(wú)造影劑灌注，與外腺分界清晰，但有部分病例仍可在尿道周圍或與外腺結(jié)合部顯示結(jié)節(jié)狀造影劑灌注，這部分病例筆者在造影引導(dǎo)下再次穿刺注射無(wú)水乙醇治療，由于病例較少，今后進(jìn)一步總結(jié)。初步結(jié)果表明超聲造影技術(shù)可對(duì)BPH的無(wú)水乙醇治療作出可靠的評(píng)判。

筆者在注射無(wú)水乙醇時(shí)發(fā)現(xiàn)乙醇在前列腺內(nèi)腺?gòu)浬⑺俣群芸欤⑶液芫鶆?，考慮為前列腺組織較為均質(zhì)，使乙醇彌散較為均勻，所以在穿刺時(shí)不必刻意去測(cè)量針尖距離尿道的距離，只要針尖在內(nèi)腺中心線或偏內(nèi)側(cè)均可達(dá)到治療效果。注射劑量掌握為前列腺內(nèi)腺體積的1/3左右即可達(dá)到治療效果，必要時(shí)可根據(jù)超聲造影結(jié)果選擇二次注射，兩次注射間隔15天，但應(yīng)注意，第二次注射劑量要小于第一次劑量。如果增生的前列腺向膀胱內(nèi)凸出明顯，可在前列腺矢狀面進(jìn)針，刺入凸向膀胱內(nèi)的腺體注射乙醇，亦會(huì)達(dá)到理想的療效。

出現(xiàn)并發(fā)癥4例（11.1%），其中2例前列腺液化壞死，前列腺內(nèi)液化物破入膀胱，引發(fā)膀胱炎及膀胱，1例經(jīng)抗炎及膀胱沖洗治愈，1例膀胱鏡取出異物?；仡櫰溆跋褓Y料，為穿刺針太靠近膀胱及注射劑量過(guò)大所造成，無(wú)水乙醇腐蝕性較強(qiáng)，如果在組織內(nèi)飽和則會(huì)順針導(dǎo)或破損的包膜向外溢出，造成周圍組織壞死，應(yīng)值得注意；1例尿路損傷為穿刺前列腺中葉時(shí)乙醇流入射精管導(dǎo)致，射精管在超聲聲像難以顯示，在穿刺時(shí)應(yīng)注意其解剖關(guān)系，盡量避開。1例為穿刺部位出血，用彎鉗夾干棉球壓迫后止血。

目前的初步結(jié)果表明，直腸超聲引導(dǎo)前列腺內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療BPH療效確定，具有微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，更加適用于不能耐受手術(shù)治療的老年患者或基層醫(yī)院。

［1］ 胡強(qiáng)達(dá)，韓韜.良性前列腺增生的臨床分級(jí)分期新趨勢(shì).中華泌尿外科雜志，2004（25）8：574－577

［2］ 邵強(qiáng)，宋健，郭宇文.癥狀性良性前列腺增生患者生活質(zhì)量分析.中華泌尿外科雜志，2006（27）6：418－521

［3］ 唐杰，王知力，李俊來(lái)，等.良性前列腺增生的超聲造影與血管生成的對(duì)照研究.中華超聲影像學(xué)雜志，2007（16）2：136－138

［4］ Chiang P，Chuang Y，Huang C，et al.Pilot study of transperineal injection of dehydrated ethanol in the treatment of prostatic obstruction.Urology，2003，6：797－801