劉勝利 楊霞 舒艷

疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，是患者最痛苦的感受[1]。癌癥是影響我國居民健康的主要慢性病之一，癌癥目前已經(jīng)成為危害人類健康的一大殺手，惡性腫瘤患者多存在抑郁、急躁、恐懼、固執(zhí)等心理障礙，以焦慮、抑郁最突出，其中住院患者焦慮、抑郁的發(fā)生率可達(dá)25.0%~72.6%[2]，患者很容易緊張、恐懼，這些不良的心理問題嚴(yán)重影響患者的治療效果[3]，因疾病長期折磨，患者身心疲憊，部分患者甚至變得沉默寡言、抑郁，拒絕治療[4]，鑒于癌癥較難治愈，很難用治愈率來評(píng)價(jià)治療效果，因此癌癥患者的生命質(zhì)量成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)[5]，對(duì)于癌癥患者來說，如何讓他們高質(zhì)量地度過余生可能更有實(shí)際意義，因此癌癥患者的生命質(zhì)量引起了普遍的關(guān)注[6]。而疼痛是造成癌癥患者主要痛苦的原因之一，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約25%，晚期癌癥患者約60%~80%[7]，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。目前減輕癌痛以藥物治療為主，可痛覺屬于個(gè)人主觀知覺體驗(yàn)，大部分情況下與患者的不合理信念產(chǎn)生的情緒困擾及錯(cuò)誤認(rèn)知有關(guān)。情緒的行為表現(xiàn)由軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦的分泌所控制，情緒的產(chǎn)生大腦皮層起了關(guān)鍵作用[8]。本實(shí)驗(yàn)將在癌痛規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為療法，通過對(duì)鎮(zhèn)痛療效進(jìn)行分析，以探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2013年12月的癌痛患者72例，年齡35~81歲，男57例，女15例，其中肺癌17例，結(jié)腸癌10例，前列腺癌9例，肝癌8例，口咽癌5例，膽管癌4例，肉瘤2例，乳腺癌2例，舌癌2例，腎癌2例，食管癌2例，喉癌2例，肛管癌、宮頸癌、淋巴瘤、胃癌、牙齦癌、胰腺癌、右髂窩轉(zhuǎn)移性鱗癌各1例（見圖1）。將患者隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組30例。兩組患者均為重度疼痛或NRS≥7分，均按規(guī)范進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療，其中觀察組同時(shí)實(shí)施認(rèn)知行為療法。

1.2 方法

1.2.1 癌痛程度分類 輕度疼痛：1~3分，有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；中度疼痛：4~6分，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛：7~10分，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)法 兩組患者均按癌痛規(guī)范化治療予以鎮(zhèn)痛藥物，觀察組同時(shí)實(shí)施認(rèn)知行為療法。以認(rèn)知療行為療法的理論基礎(chǔ)為指導(dǎo)思想。其理論關(guān)注的是求助者的自我言語表達(dá)的改變是行為改變的一個(gè)先決條件。通過自我認(rèn)識(shí)、自我觀察、自我審查，在治療腫瘤、治療癌痛和問題解決過程中發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢(shì)，從而無條件地接納自己。講解認(rèn)知行為療法的相關(guān)理論知識(shí)，定期舉辦有癌（愛）相伴是緣、我很堅(jiān)強(qiáng)、愛惜自己、請(qǐng)癌走開等多種形式的小組活動(dòng)?；顒?dòng)以工休座談會(huì)的形式進(jìn)行。

1.2.3 認(rèn)知行為干預(yù)方法應(yīng)用，分為四個(gè)階段。

1.2.3.1 概念、心理診斷階段 與癌痛患者建立一種工作關(guān)系，明確癌痛患者的ABC，即疼痛加劇反應(yīng)的具體表現(xiàn)（C）以及與這種反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的原因（A），并對(duì)兩者之間的不合理信念（B）進(jìn)行分析，尋找最根本的原因。與癌痛患者一起進(jìn)行原因分析：（1）生物因素：腫瘤。（2）社會(huì)因素：手術(shù)，化療，放療。治療時(shí)間較長，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，家庭負(fù)擔(dān)重。（3）心理因素：認(rèn)為癌癥是絕癥，沒有辦法治好；止痛藥嗎啡等是毒品，用了要成癮。幫助理解他（他們）是如何應(yīng)對(duì)壓力（癌癥）做出反應(yīng)的，通過治療效果好的患者現(xiàn)身說法的呈現(xiàn)、蘇格拉底式詢問和有引導(dǎo)的自我發(fā)現(xiàn)過程來完成。制定干預(yù)目標(biāo)：（1）具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：①幫助患者接受自己得了癌癥和癌痛的事實(shí)，降低情緒和行為反應(yīng)，改善睡眠；②幫助患者理清思路，正確處理生活與生病后生活質(zhì)量的關(guān)系；（2）最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：降低或緩解癌痛程度，讓患者學(xué)會(huì)包容生病后自己的不足，并不再苛求自己，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)能力。建立并維持良好的相互信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，了解患者存在的各種癥狀和主要癥狀的發(fā)生發(fā)展，注重社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，掌握患者及家屬的期望值。布置家庭作業(yè)，讓患者和家屬記錄每天癌痛癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、伴隨的癥狀、“不自主想法”及情緒反應(yīng)等問題。同時(shí)與患者和家屬共同分析，認(rèn)識(shí)到癌痛不但與癌癥有關(guān)系，而且與自己對(duì)癌痛的認(rèn)知和情緒、行為反應(yīng)有更密切的聯(lián)系。幫助患者學(xué)會(huì)并掌握如何識(shí)別錯(cuò)誤信念，樹立正確認(rèn)知。

1.2.3.2 技能獲得、領(lǐng)悟和復(fù)述階段 教給患者各種行為和認(rèn)知應(yīng)對(duì)技術(shù)以應(yīng)用于癌痛情境，通過做一些不同的事情以減緩癌痛，以及學(xué)習(xí)軀體和心理放松方法。復(fù)述我怎樣才能戰(zhàn)勝癌痛？用什么方法能夠解決癌痛？眼下我可以做什么？我怎樣才能把癌痛保持在自己的控制之下？幫助患者認(rèn)識(shí)到引起癌痛加劇的原因不完全是癌癥本身這個(gè)病，另一個(gè)重要的原因是自身對(duì)癌癥這個(gè)疾病的看法、態(tài)度等認(rèn)知內(nèi)容，是不合理信念引起的不良情緒，所以只有改變認(rèn)知，改變現(xiàn)存的不合理信念，才能減輕癌痛程度。與患者及家屬共同找出存在的不合理的認(rèn)知，應(yīng)用其他患者疼痛控制成功的現(xiàn)身說法對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)，學(xué)習(xí)和應(yīng)用合理的新觀念，建立正確認(rèn)知。

1.2.3.3 應(yīng)用和完成、修通和再教育階段 應(yīng)用以辨證為主的方法轉(zhuǎn)變患者的不良認(rèn)知，從而使情緒癥狀得以減輕。幫助患者進(jìn)一步擺脫原有的不合理信念，通過自信、放松、力所能及的技能等訓(xùn)練，強(qiáng)化合理的新信念，從而減輕患者在癌痛治療期間出現(xiàn)的情緒癥狀和不良行為，組織《愛（癌）友會(huì)》讓患者相互進(jìn)行交流和討論，讓患者知道有許多癥狀并不是只有自己一個(gè)人才有，消除患者的顧慮，增強(qiáng)對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛控制的信心，進(jìn)而減輕其癌痛程度。

1.3 判斷方法 達(dá)到疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)為有效：NRS小于3分或達(dá)到0分，24 h疼痛危象次數(shù)小于3次，24 h需要解救藥物次數(shù)小于3次，阿片類藥物滴定時(shí)間最好在2~3 d完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者癌痛程度經(jīng)規(guī)范化治療后均有所效緩解，觀察組1 d達(dá)標(biāo)率為23.81%，對(duì)照組為6.67%；2 d達(dá)標(biāo)率為45.24%，對(duì)照組為26.67%；3 d達(dá)標(biāo)率為11.91%，對(duì)照組為16.67%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示：觀察組癌痛治療3 d內(nèi)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（80.95% vs 50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=12.659，P<0.001），見表1、圖1。

表1 兩組癌痛3 d內(nèi)達(dá)標(biāo)率的比較 例（%）

圖1 兩組癌痛患者達(dá)標(biāo)時(shí)間分布圖

3 討論

認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法，可以有效地解決一般心理問題，并可用于治療慢性疼痛[9]。這種方法旨在改善患者的不合理信念，從主觀上改變患者對(duì)自身疾病及疼痛的認(rèn)知，配合鎮(zhèn)痛藥物的使用，可以更快而有效地減輕疼痛，提高患者的依從性，為臨床癌痛規(guī)范化治療提供依據(jù)。

腫瘤是一種身心疾病，患者在軀體承受巨大不適的同時(shí)常常伴有心理的痛苦。癌痛規(guī)范化治療新觀念認(rèn)為：醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的不再是患者的四大生命體征，而是六大生命體征即體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛和心理。郭念峰主編認(rèn)為讓求助者以一種主動(dòng)的角色，承擔(dān)更多的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)家庭作業(yè)的重要性，同時(shí)注意吸收多種認(rèn)知和行為策略來達(dá)到改變的目的。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，只要認(rèn)知得到矯正，不良情緒和行為就能得到改善，認(rèn)知行為療法可用于治療慢性疼痛的求助者。疼痛是癌癥患者的常見癥狀，疼痛一直是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要原因之一[10]。但疼痛無法由他人感知，完全是患者出于自己的主觀感受，所以醫(yī)護(hù)人員要以尊重、熱情、真誠、共情、積極關(guān)注的態(tài)度與患者建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，充分相信患者的主訴。疼痛的程度與患者自身的認(rèn)識(shí)、意志、情緒有關(guān)，患者說有多痛就有多痛。在治療期間，負(fù)性情緒是患者的主要心理反應(yīng)，92%患者表示害怕，98%患者認(rèn)為缺乏與治療相關(guān)的信息，包括對(duì)不良反應(yīng)的防治以及如何正確治療癌痛的知識(shí)[11]，許小青等[12]認(rèn)為，認(rèn)知行為干預(yù)能改善乳腺癌病人的負(fù)性自我概念。劉琳[13]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)后，乳腺癌化療階段患者運(yùn)用積極性應(yīng)對(duì)方式顯著增加，運(yùn)用消極性應(yīng)對(duì)方式降低。馬云等[14]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥患者的積極性應(yīng)對(duì)方式有顯著積極影響，對(duì)維持和消極應(yīng)對(duì)方式無顯著影響。人類行為能夠在學(xué)習(xí)中不斷獲得、維持、改變或消退，發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知障礙和錯(cuò)誤行為，幫助患者調(diào)整自身的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，重新建立起正確、積極的對(duì)應(yīng)方式[15]。改變患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知是控制疼痛的重要環(huán)節(jié)?！鞍┌Y”的診斷，會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重的心理應(yīng)激事件，惡性腫瘤作為一種心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理社會(huì)因素有著密切的聯(lián)系，患者的情緒狀態(tài)和心理變化，可直接影響疾病的療效和康復(fù)進(jìn)程[16]，通過教育使患者了解無痛理念和疼痛控制的措施，消除“恐癮”心理[17]，同時(shí)進(jìn)行有效的心理護(hù)理，要讓患者了解引起疼痛的原因，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其治療依從性[18]，并積極主動(dòng)地配合治療。本實(shí)驗(yàn)采取了認(rèn)知行為干預(yù)，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化對(duì)就診患者進(jìn)行病情及疼痛評(píng)估，同時(shí)糾正既往“忍耐疼痛”和擔(dān)心止痛藥物成癮的錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)患者說出疼痛的感受和教會(huì)患者用數(shù)字評(píng)分法（NRS）及主訴評(píng)估法（VRS）對(duì)自己的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[19]。結(jié)果顯示，處于同樣程度的癌痛患者，在給予認(rèn)知行為干預(yù)后，疼痛程度可以更快而有效的減輕，顯著提高患者的依從性。所以，對(duì)于癌痛，不單是治療癌癥疾病本身，更重要的是結(jié)合心理治療和心理護(hù)理來改變患者對(duì)疾病和癌痛這個(gè)事件的態(tài)度、看法等認(rèn)知，采取個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，進(jìn)而改變其情緒困擾，讓患者從心里不畏懼疾病和癌痛，可增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度，建立和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，有助于更進(jìn)一步增強(qiáng)癌癥患者的心理維護(hù)效果[20]，有利于穩(wěn)定患者的情緒，減少患者抑郁，焦慮等負(fù)性心理，使其能接受現(xiàn)實(shí)，積極主動(dòng)地配合治療[21]，提高了藥物鎮(zhèn)痛效果，從而減輕癌痛程度，達(dá)到無痛生活，改善癌痛患者的生活質(zhì)量。

當(dāng)然，治療方式、止痛藥物、教育程度、年齡、性別、性格等也可能是影響疼痛治療的重要因素，由于本院開展癌痛規(guī)范化治療時(shí)間尚短，病例收集有限，筆者將進(jìn)一步充實(shí)數(shù)據(jù)，不斷驗(yàn)證豐富此結(jié)論。

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