楊小立 譚婉儀 關(guān)宇健 覃興龍

近年來，中心靜脈穿刺置管術(shù)在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛，其中右頸內(nèi)靜脈穿刺置管是目前最主要的血管通路，但是因受頸內(nèi)靜脈解剖特點的影響，對穿刺的準(zhǔn)確性提出了更高的要求[1]。操作不當(dāng)或反復(fù)穿刺往往會對頸內(nèi)靜脈周圍的組織造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。本次研究中本院選取2012年2月-2014年2月收治的需行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行血液透析的患者作為研究對象，采用超聲定位引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年2月收治的240例需進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行血液透析的患者作為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組，每組各120例。研究組中男74例，女46例；年齡18~87歲，平均（54.12±4.3）歲；其中尿毒癥52例，急性腎衰竭39例，其他29例。對照組中男71例，女49例；年齡17~89歲，平均（56.24±5.7）歲，其中尿毒癥48例，急性腎衰竭40例，其他32例。兩組患者性別、年齡、病癥類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器和方法 所有患者去枕仰臥位，頭部居中并偏向左側(cè)。研究組患者在進(jìn)行消毒前先采用飛利浦公司生產(chǎn)的IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲預(yù)定位，探頭頻率為5~12 MHz。尋找出患者頸內(nèi)動脈和靜脈的位置，通過頻譜多普勒找出頸內(nèi)靜脈，然后將超聲探頭的位置調(diào)整到可以從顯示屏中央顯示頸內(nèi)靜脈，此時探頭和患者體表皮膚垂直，代表頸內(nèi)靜脈正處于探頭下方。在患者右頸內(nèi)靜脈橫斷面中點和靜脈走向位置使用甲紫溶液標(biāo)記出來，實施穿刺的醫(yī)生對穿刺點和穿刺針指向有大致印象，進(jìn)而預(yù)測出穿刺的深度。選擇甲狀軟骨上緣位置進(jìn)行穿刺。常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，局部麻醉后采用一次性無菌手套將探頭套住，將其放置于穿刺點上，確定穿刺點后即進(jìn)行穿刺，穿刺針進(jìn)針角度選取35~45°，確保針尖可清晰顯示穿刺針的進(jìn)針路徑，在其達(dá)到頸內(nèi)靜脈壁前時，可明顯看到靜脈血管壁被壓陷，稍用力將針尖刺入頸內(nèi)靜脈中，并保持于血管中央位置，抽到回血代表即穿刺成功[3]。然后根據(jù)Seldinger法進(jìn)行導(dǎo)管留置工作，將導(dǎo)絲沿著穿刺針逐漸送入血管中，待導(dǎo)絲進(jìn)入后可小心撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲路徑逐步套入擴張器，將穿刺點擴大，待擴大到一定程度后即可套入導(dǎo)管，導(dǎo)管放置深度13~15 mm，再次使用超聲定位確定導(dǎo)管的位置，若正確即可退出導(dǎo)絲，將肝素鹽水注射器接上進(jìn)行回抽可見回血，沖洗管腔，縫合皮膚以固定導(dǎo)管，再采用無菌紗布對穿刺位置進(jìn)行覆蓋[4]。對照組患者于手術(shù)前對胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨上緣進(jìn)行標(biāo)記，在它們圍成的胸鎖乳突肌三角頂端作為穿刺點；采用中路法進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后試穿針針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端[5]。若試探未成功，針尖向外偏斜5~10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣穿刺；試探成功后換穿刺針，按試穿針的角度方向及深度進(jìn)行穿刺，邊穿刺邊回抽；回抽到靜脈血按研究組方法置入導(dǎo)絲和留置導(dǎo)管。兩組患者的超聲定位引導(dǎo)、穿刺、置管工作均由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者穿刺置管成功率、穿刺時間，穿刺置管的成功率包括一次穿刺置管成功率及留置導(dǎo)管的總成功率，一次成功是指穿刺針和麻藥針穿刺均一次穿刺到達(dá)頸內(nèi)靜脈。（2）隨訪患者的滿意度。（3）穿刺置管過程中，兩組患者的并發(fā)癥情況，具體主要包括觀察局部血腫、氣胸、血胸、誤穿頸動脈及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6-7]。（4）如試穿3次不成功，或出現(xiàn)誤穿動脈、神經(jīng)異感/損傷、氣、血胸等并發(fā)癥，該病例歸為穿刺失敗，并且需立即停止操作，給予對應(yīng)處理，同時改用超聲引導(dǎo)下操作或改換穿刺部位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，以（±s）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管成功率、患者滿意度比較 研究組患者穿刺置管的一次成功率、總成功率及患者滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺置管成功率、患者滿意度比較 例（%）

2.2 兩組患者穿刺時間對比 研究組患者穿刺置管的平均時間為（29±8）s，對照組為（66±12）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者穿刺置管過程中的并發(fā)癥情況比較 研究組患者穿刺置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生率為0.83%，明顯低于對照組的10.83%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組患者穿刺置管過程中的并發(fā)癥情況比較 例（%）

研究組只出現(xiàn)1例局部血腫，因患者凝血功能異常且反復(fù)穿刺導(dǎo)致，較長時間局部壓迫后血腫未加重。對照組有兩例穿刺過程中出現(xiàn)右上肢觸電、麻木感，停止操作，并連續(xù)3 d給予地塞米松和營養(yǎng)神經(jīng)藥物，隨訪無后遺癥。局部血腫為誤穿動脈或反復(fù)穿刺所致，其中有3例是在反復(fù)穿刺當(dāng)時沒有出現(xiàn)血腫情況，但是在穿刺后2 h內(nèi)出現(xiàn)了血腫情況，予以足夠時間壓迫后，無加重。

3 討論

急性中毒、急性腎衰竭、腹膜透析及可逆的慢性腎功能不全急性加重等疾病需進(jìn)行血液透析時首先需要建立適宜的血管通路。中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)建立的血管通路較為理想，有調(diào)查顯示我國每年約有30%左右的血液透析患者使用中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)[8-9]。由于胸導(dǎo)管位于頸左側(cè)，胸膜頂右側(cè)低于左側(cè)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎形成一直線，且如果在穿刺的過程中誤穿刺動脈，容易壓迫止血，因此右頸內(nèi)靜脈穿刺置管是目前臨床上首選的中心靜脈穿刺通路[10-12]。隨著血液透析在臨床上的廣泛應(yīng)用，超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管方法逐漸受到人們的重視，其具有以下幾個優(yōu)點：（1）手術(shù)前對患者進(jìn)行超聲檢查，可以清晰的觀察到患者靜脈血流的各方面情況，了解靜脈血管有無解剖變異情況，觀察其與附近組織之間的解剖關(guān)系；（2）手術(shù)過程中對患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)，可以清晰的看到穿刺針的進(jìn)程情況，從而可以保證穿刺針位置的正確性和方向的準(zhǔn)確性，有效避免術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高穿刺置管的成功率；（3）手術(shù)結(jié)束后對患者進(jìn)行超聲檢查，可以清晰顯示導(dǎo)管的情況，觀察導(dǎo)管是否在目標(biāo)位置，同時還可以對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行診斷，以便盡早處理，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[13-15]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者穿刺置管的成功率和患者滿意度等均明顯高于對照組患者，研究組患者穿刺置管的平均時間明顯少于對照組，研究組患者穿刺置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明，在超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行血液透析可以明顯縮短穿刺時間，提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度，故值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]王新文.改良Trendelenburg體位對右頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率的影響[J].臨床腎臟病雜志，2014，14（2）：116-118.

[2]蘇軍芳，王晶明，張海濱，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在血液透析中的應(yīng)用[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（2）：144-145.

[3]楊榆娟.右頸內(nèi)靜脈穿刺永久性置管在血液透析中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（19）：2381-2382.

[4]黃雪芳，曹婷，黃敬心，等.彩超引導(dǎo)下與盲穿留置頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，（18）：2893-2895.

[5]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1929-1932.

[6]閆豐，張來，朱蘊秋，等.左頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管置入三例臨床體會[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（10）：883-884.

[7]張智敏，王景梅，周偉，等.頸內(nèi)靜脈置管的臨床特征分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（3）：311-313.

[8]丁春玲，宋琳.頸內(nèi)靜脈置管血液透析常見并發(fā)癥的護(hù)理對策[J].醫(yī)藥前沿，2013，2（25）：272-273.

[9]秦志祥，賈晉太，李春雨，等.超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈建立cuff導(dǎo)管長期透析通路的應(yīng)用價值[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，27（4）：285-287.

[10]李紅超，孫樹飛.帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管置入致呼吸心跳驟停1例[J].中外健康文摘，2012，9（18）：174-175.

[11]趙姝.鎖骨下靜脈穿刺置管誤入頸內(nèi)靜脈1例[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（10）：305.

[12]崔欣，王會接，徐燕，等.頸內(nèi)靜脈置管在臨床應(yīng)用中的護(hù)理體會[C].//中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部腎臟病前沿論壇.第十三屆華北地區(qū)暨北京市腎臟病學(xué)術(shù)年會論文集，2012：1-2.

[13]劉倚河，畢建民，劉舜輝，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在血液透析中的應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué)，2011，8（5）：398-340.

[14]朱波，張自強，陸海娟，等.超聲定位與實時引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于急診血液透析的價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（7）：597-599.

[15]羅浩，廖家賢，莫雋，等.超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用[J].內(nèi)科，2013，8（1）：13-15.