楊璇 李長江 李玉 馮磊 曲彥

近年來，人們生活習(xí)慣與生活水平的改變，血脂代謝異常、糖尿病、高血壓、吸煙、老齡化等心血管疾病危險(xiǎn)因素不斷增加，冠心病的發(fā)病率日益增加。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中最為嚴(yán)重的一種類型，其因起病急、血栓負(fù)荷重、病死率高而受到人們廣泛關(guān)注[1]。臨床對STEMI的治療主要是及時(shí)恢復(fù)血流再灌注，挽救瀕死心肌細(xì)胞，縮小梗死面積，改善患者心功能。心電圖是當(dāng)前臨床應(yīng)用較廣的檢查手段，本研究通過對STEMI患者在入院時(shí)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行分級，并通過觀察心電圖變化、并發(fā)癥及病死率等來研究急診PCI術(shù)后STEMI患者入院時(shí)心電圖缺血分級的臨床價(jià)值與意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年3月-2014年9月收治的發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)的急診PCI的STEMI患者150例作為研究對象。入選患者均符合2004年ACC/AHA建議急性心肌梗死診斷及治療指南中的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛在30 min以上，且休息或服用含硝酸甘油藥物不能緩解；（2）心電圖表現(xiàn)有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（0.1 mV以上）；（3）典型的血清肌酸激酶濃度序列變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往病史有心肌梗死；（2）合并其他原因引發(fā)的心功能不全；（3）存在束支傳導(dǎo)阻滯情況；（4）心電圖資料不全。150例患者中男89例，女61例，年齡29~84歲，平均（54.7±8.1）歲；前壁心肌梗死51例，下壁心肌梗死99例，其中合并后壁心肌梗死或右室心肌梗死33例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 采用Birnbaum等[3]提出的對STEMI分級標(biāo)準(zhǔn)：1級缺血：T波對稱性高聳但無ST段抬高；2級缺血：ST段出現(xiàn)抬高，但QRS波末端無改變；3級缺血：ST段出現(xiàn)抬高，且QRS波末端扭曲逐步形成伴R波增高與S波消失。根據(jù)患者入院心電圖表現(xiàn)分為A組（2級缺血組）92例與B組（3級缺血組）58例。

1.2.2 單導(dǎo)聯(lián)ST段回落率 將TP段作為等電位線，在J點(diǎn)后20 ms處測量患者入院時(shí)、PCI術(shù)后1~2 h各梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段高度。將PCI術(shù)前后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最高單導(dǎo)聯(lián)高度的差值除以治療前該單導(dǎo)聯(lián)ST段抬高振幅，結(jié)果以百分比表示[4]。

1.2.3 RIMI危險(xiǎn)評分 （1）年齡 65歲以上；（2）合并3項(xiàng)及以上冠心病危險(xiǎn)因子；（3）既往冠狀動脈造影證實(shí)有冠狀動脈狹窄≥50%；（4）入院時(shí)心電圖ST段移位；（5）患者一天內(nèi)至少2次發(fā)作心絞痛；（6）1周內(nèi)服用或使用過阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。以上變量符合記1分，不符合0分[5]。

1.2.4 藥物治療 患者術(shù)前服用阿司匹林300 mg（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號H20120236），口服氯吡格雷300~600 mg（波立維，國藥準(zhǔn)字J20130083）。PCI術(shù)前給予普通肝素，術(shù)中根據(jù)患者血栓負(fù)荷情況給予替羅非班。對患者按常規(guī)方法對梗死相關(guān)血管行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)與支架置入術(shù)[6]。所有患者術(shù)后口服阿司匹林100~300 mg，氯吡格雷75 mg，1次 /d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生情況，包括心源性休克、死亡、惡性室性心律失常、心肌梗死等。將患者入院期間基線資料、TIMI評分、PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率等作為可能影響或預(yù)測因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)均錄入Excel軟件進(jìn)行清理分析，得出清潔數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，將可能影響或預(yù)測因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較，年齡、性別構(gòu)成、吸煙、高血壓、糖尿病、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、卒中、術(shù)后TIMI血流3級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組ST段回落率>50%明顯高于B組，且心血管事件發(fā)生率低于B組（P<0.05）。見表 1。

2.2 Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，年齡、Killip分級>1級、ST段回落率、3級缺血為PCI術(shù)后心源性休克發(fā)生的獨(dú)立因子，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

續(xù)表1

表2 PCI術(shù)后心源性休克發(fā)生因素Logistic分析

3 討論

急性心肌梗死是建立在患者冠狀動脈硬化病變的基礎(chǔ)之上的，冠狀動脈血供不足或中斷，從而導(dǎo)致心肌嚴(yán)重并持續(xù)缺血而壞死[7]。梗死范圍、面積與心肌缺血程度及時(shí)間有關(guān)，心電圖表現(xiàn)為ST段的抬高，T波倒置[8]。心肌梗死的治療藥物與手段仍然在不斷研發(fā)，就目前來講，治療方法有阿司匹林應(yīng)用與尿激酶、rtPA溶栓治療、介入治療及冠狀搭橋術(shù)等，據(jù)相關(guān)臨床研究表明，心肌梗塞死亡患者60%以上都是在起病后1.5 h內(nèi)，因此根據(jù)臨床指標(biāo)來判斷患者預(yù)后顯得十分重要[9-10]。

心電圖是人心臟電活動在體表的一種綜合反映。有相關(guān)學(xué)者研究表明，在患者心肌梗死出現(xiàn)后，QRS波終末端出現(xiàn)扭曲是因?yàn)槿毖獏^(qū)域內(nèi)興奮波出現(xiàn)延遲，而背向該區(qū)域?qū)?lián)的心電活動則有可能會消融該缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群，從而導(dǎo)致缺血區(qū)域?qū)?lián)R波振幅增加，而背向該區(qū)域?qū)?lián)的S波減少[11]。已有相關(guān)研究表明，PCI術(shù)后或者溶栓治療STEMI患者中，ST段回落率、院內(nèi)死亡率等均與3級缺血密切相關(guān)[12-13]。本次研究結(jié)果與其他學(xué)者相似，A組ST段回落率>50%比例明顯高于B組，且心血管事件發(fā)生率低于B組（P<0.05），說明患者入院時(shí)心電圖缺血分級不同，能夠直接反應(yīng)患者心肌組織情況，其可以作為STEMI患者病情程度與發(fā)展趨勢的預(yù)測指標(biāo)[14-15]。早期預(yù)測與識別這類患者，及早給于患者重癥監(jiān)護(hù)與對癥治療，能有有效降低患者相關(guān)并發(fā)癥及提升預(yù)后。

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