龔軍 陳云

縱隔腫瘤是胸外科的臨床常見病，以良性為主，多數(shù)患者并無明顯癥狀，但隨著腫瘤體積的增大會(huì)出現(xiàn)周圍組織的壓迫性病理反應(yīng)，例如胸悶、胸痛、呼吸困難等?？v隔腫瘤主要包括畸胎瘤、胸腺瘤、神經(jīng)源性瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤以及支氣管囊腫等，臨床以手術(shù)治療為主，一般患者預(yù)后較好。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，胸腔鏡在縱隔腫瘤治療中也逐漸取得了較好的成效，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)也更易被患者所接受[1]。為了進(jìn)一步研究胸腔鏡手術(shù)在治療縱隔腫瘤中的效果，筆者回顧性分析了近年來的相關(guān)病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取2012年1月-2013年12月收治的52例縱隔腫瘤患者，入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診為縱隔腫瘤，包括畸胎瘤8例，胸腺瘤17例，神經(jīng)源性腫瘤19例，支氣管囊腫5例，食管囊腫3例，其中惡性腫瘤2例，均為惡性胸腺瘤?；颊呷朐汉蟛捎秒S機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為研究組和對(duì)照組，每組各26例。研究組男17例，女9例，年齡15~72歲，平均（45.7±12.4）歲；對(duì)照組男18例，女8例，年齡17~71歲，平均（46.0±12.5）歲。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療；研究組患者則在胸腔鏡下進(jìn)行縱隔腫瘤切除術(shù)，患者全麻取側(cè)臥位，以患側(cè)腋中線6~7肋間做1.5 cm切口，置入胸腔鏡，在胸腔鏡下仔細(xì)觀察病灶部位，對(duì)腫瘤進(jìn)行定位、定性，觀察腫瘤的形態(tài)大小以及與周圍組織的關(guān)系，制定合理的手術(shù)策略，在病灶部分附近體表做兩個(gè)輔助操作孔，置入操作套管，根據(jù)腫瘤位置選擇切口位置，原則上胸腔鏡與腫瘤所在位置上下差異控制在3~5 cm，電凝切開縱隔胸膜，將瘤體鈍性分離，出血點(diǎn)電凝止血，術(shù)中操作要準(zhǔn)確、迅速，防止損傷周圍神經(jīng)及血管，對(duì)于瘤體較大的患者應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行減壓處理，在術(shù)野良好的情況下再進(jìn)行切除，此外，瘤體切除容易造成出血量增多，影響手術(shù)視野，但頻繁采用電凝止血可能會(huì)造成神經(jīng)、血管的過度灼傷，此時(shí)可適當(dāng)采用鈦夾輔助止血。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者的療效及各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[2]，治愈：影像學(xué)檢查顯示腫瘤完全消失，癥狀消失，患者能恢復(fù)正常生活；有效：治療后1個(gè)月內(nèi)腫瘤基本消失，患者臨床癥狀顯著改善，不影響正常生活及工作；無效：未能達(dá)到以上兩種標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)加重?？傆行?治愈+有效。手術(shù)指標(biāo)觀察包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流放置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組患者的總有效率為92.3%，顯著高于對(duì)照組的73.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流放置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，其中研究組患者僅1例發(fā)生輕度肺不張，在經(jīng)過短期呼吸支持后癥狀得到控制，而對(duì)照組并發(fā)癥則包括切口感染2例，肺不張1例，重癥肌無力1例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

胸部縱隔內(nèi)的器官和組織相對(duì)多而復(fù)雜，引發(fā)腫瘤的因素也較多，常見的畸胎瘤、胸腺瘤、原發(fā)性囊腫等多是良性腫瘤，但往往患者發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體已經(jīng)壓迫周圍組織引發(fā)相關(guān)癥狀，因此建議早期手術(shù)切除，減少對(duì)患者正常生活的影響[3-6]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖然也能夠滿足治療需求，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且感染等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，并不能滿足患者的治療需求[7-9]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的高速發(fā)展，胸腔鏡在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用比例逐漸增加。胸腔鏡在治療縱隔腫瘤上具有較好的優(yōu)勢(shì)，分析其原因主要包括以下幾點(diǎn)：（1）縱隔腫瘤多位于脊柱旁且瘤體偏小，良性腫瘤與周圍組織邊界明顯，而縱隔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)清晰、簡(jiǎn)單，即使惡性腫瘤患者也能夠在胸腔鏡下獲得較好的術(shù)野；（2）病灶周圍無復(fù)雜的血管通路，胸腔鏡的可操作范圍較大，不會(huì)影響手術(shù)效果；（3）縱隔腫瘤及周圍組織更加適合鈍性分離[10-11]。從本文研究數(shù)據(jù)來看，研究組患者的總有效率達(dá)到92.3%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的73.1%，說明胸腔鏡下手術(shù)能夠有效地進(jìn)行病灶部位的清除，與歐陽征等[12]的結(jié)論相符。在手術(shù)指標(biāo)對(duì)比方面，研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、引流放置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步體現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。而術(shù)后并發(fā)癥來看，研究組患者僅1例發(fā)生輕度肺不張，在經(jīng)過短期呼吸支持后癥狀得到控制，而對(duì)照組并發(fā)癥則包括切口感染2例，肺不張1例，重癥肌無力1例。在并發(fā)癥控制方面，研究組明顯更具優(yōu)勢(shì)。

在胸腔鏡治療縱隔腫瘤方面需要注意以下幾點(diǎn)：（1）把握手術(shù)適應(yīng)證，研究組患者1例術(shù)后肺不張的發(fā)生，考慮除了手術(shù)操作方面的損傷外，也與患者自身體質(zhì)有所相關(guān)，因此對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇；（2）惡性腫瘤患者雖然也可用胸腔鏡治療，但由于術(shù)野、操作等方面的限制，與開放式手術(shù)相比仍有所不足，因此根據(jù)患者情況必要時(shí)可轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；（3）絕大多數(shù)縱隔腫瘤都與周圍大血管有所關(guān)聯(lián)，在切除術(shù)中容易造成出血現(xiàn)象，因此在手術(shù)前要經(jīng)影像學(xué)檢查，明確病灶部位與周圍器官聯(lián)系，術(shù)中應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察，避免造成血管損傷；（4）對(duì)于大腫瘤可先進(jìn)行部分切除，大型囊性病灶則可先減壓后切除，其主要目的在于為手術(shù)提供良好視野，避免損傷周圍組織及血管；（5）胸主動(dòng)脈旁腫瘤應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈瘤的可能，瘤體內(nèi)可能會(huì)形成血栓，穿刺抽不到血液，易發(fā)生誤診，不要輕易否定胸主動(dòng)脈瘤的可能，可進(jìn)行血管造影進(jìn)一步明確病情[5]；（6）要做好術(shù)后處理，尤其是腫瘤較大的患者，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張或呼吸衰竭的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的呼吸支持，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開[13-14]。

綜上所述，胸腔鏡下手術(shù)治療縱隔腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，且療效同樣優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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