郭桂珍 關(guān)家敏 張可茹

肝硬化是各類肝病發(fā)展終末期，病程長、起因復(fù)雜，為多種因素長期作用所引發(fā)彌漫性肝臟損害，主要病理特征為假小葉、再生結(jié)節(jié)及彌漫性肝纖維化[1]。上消化道出血是肝硬化常見并發(fā)癥，可能引發(fā)肝性腦病、肝功能衰竭、肝腎綜合征、休克等問題而危及生命[2]。而患者恐懼、緊張心理會提高交感神經(jīng)興奮性而加重出血，造成惡性循環(huán)[3]。因此對肝硬化合并上消化道出血患者而言，通過有效護理干預(yù)緩解患者緊張狀態(tài)并控制出血非常重要。本文對本院收治的肝硬化合并上消化道出血患者相關(guān)情況進行研究，觀察綜合性護理干預(yù)在肝硬化合并上消化道出血患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年3月-2014年9月收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，按照患者入院順序進行編號，奇數(shù)號記為觀察組，偶數(shù)號記為對照組，均為30例。觀察組：男19例，女11例，年齡27~73歲，平均（48.6±5.6）歲；Child分級結(jié)果為：7例為A級，8例為B級，15例為C級；9例出血量<500 mL，13例出血量500~1000 mL，8例出血量超過1000 mL；其中24例為肝炎后肝硬化，3例為乙醇性肝硬化，2例為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化，1例為丙型肝炎后肝硬化。對照組：男18例，女12例，年齡29~75歲，平均（48.8±5.8）歲；Child分級結(jié)果為：7例為A級，7例為B級，16例為C級；8例出血量<500 mL，15例出血量500~1000 mL，7例出血量超過1000 mL；其中23例為肝炎后肝硬化，5例為乙醇性肝硬化，1例為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化，1例為丙型肝炎后肝硬化。兩組患者的年齡、性別、Child分級、出血量及肝硬化類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理。（1）急救護理：根據(jù)患者糞便及嘔吐物形成、顏色及量評估出血量，休克患者及時補充血容量，開始時盡量快速補充，以100滴/min左右為宜，待情況緩解后可適當(dāng)減慢速度。為患者補充新鮮血液，如需加壓輸血，則密切守護，以防空氣進入而引發(fā)栓塞?？焖俳档突颊哐獕阂悦庋獕哼^高而加重出血情況。口服去甲腎上腺素加冷鹽水收縮小動脈以止血，遵醫(yī)囑靜脈滴注止血藥[4]。（2）一般護理：患者需臥床休息，頭偏向一側(cè)，確保呼吸通暢。每2天進行1次口腔護理，清楚口腔內(nèi)積血以預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身，每間隔3 h左右翻身1次，大小便失禁患者還需保持床褥及患者皮膚干燥與清潔。定時為患者按摩骨突出部位促進血液循環(huán)以預(yù)防壓瘡。（3）三腔二囊管應(yīng)用護理：于患者口服20 mL石蠟油后經(jīng)鼻腔將管插入，至咽部時提示患者做吞咽動作以促進其通過，插入深度在60 cm左右時抽吸胃減壓管，并注入150 mL左右氣體，將三腔管逐漸向外牽拉，遇到阻力表示已到胃底賁門部[5]。食管囊中注入100 mL氣體，用管鉗將三腔二囊管夾住，400 g左右重物對其進行牽引。壓管期間患者盡量側(cè)臥利于口腔分泌物流出，預(yù)防誤吸。每間隔2 h抽吸胃液，4 h測定氣囊壓力，12 h放氣并牽引1次，以免發(fā)生黏膜糜爛，3 d后撤管[6]。

1.2.2 觀察組 采取綜合性護理干預(yù)，在對照組基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容。（1）心理護理：于患者入院后盡快予以安撫，讓患者明確不良情緒對止血治療及護理工作所造成負面影響，告知患者出血后正常生理反應(yīng)以及再出血時自我保護方法。鼓勵患者多聽舒緩音樂幫助其保持良好心境，增強治療信心。大部分嘔血患者都存在不同程度焦慮及恐懼等不良情緒，而緊繃狀態(tài)容易提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致出血量的增加，再次引發(fā)患者恐懼情緒的加劇，造成惡性循環(huán)。因此需提前告知患者這一情況，讓患者明確保持平靜心態(tài)重要性?；颊邍I血時守護在患者身邊，為患者提供精神支持，消除其恐懼情緒，改善心理狀態(tài)。（2）飲食護理：出血期間禁食，止血24 h后若患者情況穩(wěn)定，可食溫性流食并逐漸向半流質(zhì)食物及軟性食物過渡，確保進食多樣化，禁煙酒及堅硬、辛辣、刺激性食物，少量多餐。血氨偏高者需限制蛋白質(zhì)攝入量，合并低鈉血癥者每天進水量不可超過5000 mL[7]。（3）嘔血時與嘔血后護理：嘔血時協(xié)助患者保持平臥體位，頭偏向一側(cè)，以免窒息，及時將血污擦去，對于嘔血量較多患者，大腦可能出現(xiàn)缺氧癥狀，需及時給予吸氧措施。建立靜脈通路并應(yīng)用適量止血劑，輸血速度控制在100滴/min左右，依實際情況確定輸血量。若需進行加壓輸血，護士應(yīng)予以重視，防止輸血時空氣進入而引發(fā)栓塞?；颊邍I血后及時幫其更換臟污床單，確保清潔與干燥，調(diào)節(jié)病房溫度與相對濕度提高患者舒適度。每次嘔血后都需立即進行室內(nèi)消毒并開窗換氣，清除殘留血腥氣味。，密切關(guān)注患者身體營養(yǎng)狀況，積極預(yù)防由于機體抵抗力變差可能引發(fā)的感冒及腸道感染等問題。（4）出院指導(dǎo)：叮囑患者出院后避免上呼吸道感染、情緒波動、勞累、刺激性食物、飲食不當(dāng)?shù)任ｋU因素，以免誘發(fā)再次出血，禁止服用片劑藥物，應(yīng)研磨成粉末服用。保證足夠睡眠時間，盡量縮短公共場所活動時間，出現(xiàn)黑便、頭暈、易倦癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時間、護理滿意度，對兩組進行隨訪，時間為半年，比較再出血率。其中護理滿意度采用本院自制評分量表，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者對護理服務(wù)越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、住院時間及護理滿意度的比較 觀察組護理期間出血量及住院時間均低于對照組，護理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組出血量、住院時間及護理滿意度的比較（x-±s）

2.2 兩組搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率的比較 兩組搶救成功率比較無明顯差異（P>0.05）；觀察組有1例肝腎綜合征，對照組有3例為失血性休克、4例為肝腎綜合征。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率的比較 例（%）

3 討論

上消化道出血為肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，主要為門靜脈壓增高以致食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致胃黏膜糜爛、出血所致[8]?；颊甙l(fā)病突然，嘔血癥狀的出現(xiàn)極易引發(fā)恐慌，且大量嘔血及便血可能誘發(fā)肝昏迷、出血性休克等情況，致使患者生命安全受到威脅。在肝硬化合并上消化道出血患者臨床救治過程中、盡快控制出血避免發(fā)生失血性休克等并發(fā)癥、密切觀察患者病情、予以及時準(zhǔn)確的搶救及處理是肝硬化合并上消化道出血確保搶救成功關(guān)鍵所在。同時協(xié)助患者保持良好情緒對于改善患者心理狀態(tài)、促進疾病康復(fù)非常重要，對于強化治療效果具有重要意義[9]。

本組研究分別對兩組患者施行常規(guī)護理與綜合性護理干預(yù)，結(jié)果顯示，綜合性護理干預(yù)組患者治療與護理過程中出血量少于常規(guī)護理組，同時住院時間更短，僅1例（3.3%）患者發(fā)生肝腎綜合征并發(fā)癥，明顯低于對照組，雖搶救成功率比較無明顯差異，但半年隨訪時間內(nèi)再出血率大幅降低，僅1例（3.3%）發(fā)生再出血，效果顯著優(yōu)于對照組。上消化道出血重要影響因素為胃黏膜損傷，部分患者入院時本身已經(jīng)存在意識障礙、昏迷、嚴(yán)重出血等情況，不恰當(dāng)飲食不僅可能造成誤吸，甚至?xí)捎谠斐晌葛つp傷而加重出血。基于此，患者的飲食情況應(yīng)得到注意，出血期禁食，病情平穩(wěn)后予以必要飲食調(diào)理指導(dǎo)，囑患者家屬以軟食或流質(zhì)飲食為主，溫度不宜過燙，戒煙酒及辛辣刺激性食物，飲食中適當(dāng)添加奶類、蛋類以補充機體營養(yǎng)。在補液方面，以葡萄糖為主，不宜補其他液體，此外還需留意輸液速度，輸血過多、過快也可能引起肺水腫。血容量的補充應(yīng)根據(jù)其尿量、貧血情況、循環(huán)狀態(tài)及心率等實際情況而定，提高針對性。這是患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)。觀察組增加飲食護理后，身體狀態(tài)改善幅度更大，患者住院時間顯著低于對照組，提示患者康復(fù)進度更快。同時，患者身體狀況得到改善之后，抵抗力隨之提高，其并發(fā)癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均低于對照組，效果明顯。

另外在心理方面，肝硬化合并上消化道出血發(fā)生突然，患者毫無心理防備，焦慮、恐懼、煩躁等情緒常困擾患者整個治療與護理過程，此外，對出血并發(fā)癥及住院開支等問題的擔(dān)心也會加重患者緊張狀態(tài)。有臨床研究對患者抑郁焦慮情況進行調(diào)查，結(jié)果表明，68%患者均存在不同程度焦慮、抑郁情況，較大程度上影響患者心理狀態(tài)，增加出血控制難度[10-11]。本次研究中，觀察組護理期間出血量及再出血率均顯著低于對照組，原因在于心理干預(yù)的實施可向患者及家屬解釋該病發(fā)生原因與轉(zhuǎn)歸情況，讓患者及家屬明確了解疾病治療方案及預(yù)后，增進醫(yī)患交流同時也培養(yǎng)醫(yī)患之間信任度，進而積極配合診治工作。另外，心理護理從語言及行為上讓患者感到溫暖，幫助其消除心理障礙，提高患者自我意識，將整個治療上升到社會層面，讓以往患者及家屬被動接受治療局面得到改善，促進焦慮、抑郁情緒最大限度緩解，提高患者自信心，減輕患者壓力，有效控制患者出血情況，減少出血量并避免再次出血，促進生活質(zhì)量的提高及預(yù)后的改善。由此可知，與常規(guī)護理相比，綜合性護理干預(yù)在患者身體調(diào)理與恢復(fù)過程中更加重視對患者心理狀態(tài)改善，通過心理干預(yù)來消除患者緊張、恐懼情緒，可達到降低交感神經(jīng)興奮性的作用，有效避免興奮性升高所導(dǎo)致出血量加重，緩解出血癥狀，避免惡性循環(huán)發(fā)生[12-13]。

飲食護理的實施能有效調(diào)整患者身體狀態(tài)，補充營養(yǎng)的同時防止出現(xiàn)低蛋白血癥，有利于進一步控制出血情況[14]。最后通過出院指導(dǎo)讓患者盡量避開相關(guān)危險因素，以有效降低再出血率，雙管齊下，實現(xiàn)患者身心狀態(tài)的全面緩解，促進患者預(yù)后的改善，同時護理服務(wù)也因此獲得滿意認可，護理滿意度更高[15]。

綜上，綜合性護理可有效消除不良情緒，改善患者身心狀態(tài)，控制出血，大幅降低并發(fā)癥發(fā)生率與再出血率，改善預(yù)后，具有較大臨床價值，應(yīng)用前景廣闊。

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