李偉科 李鍇 邵宏華 朱曉玲

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，在此慢性過程中，若腎臟長期未得到有效灌注，則會(huì)逐漸增加合并腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)，會(huì)逐漸降低利尿劑治療的敏感性，一旦發(fā)展為ADHF，則會(huì)進(jìn)一步激活體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加重腎臟損害，最終導(dǎo)致病情惡化，危及患者生命，持續(xù)血液凈化治療能有效緩解病情，具有較好的臨床療效[1-2]。本研究主要討論了持續(xù)血液凈化（CRRT）治療利尿劑抵抗急性失代償性心力衰竭的臨床療效，選取2012年1月30日-2014年6月30日本院收治的58例利尿劑抵抗急性失代償性心力衰竭患者為研究對(duì)象，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月30日-2014年6月30日本院收治的58例利尿劑抵抗急性失代償性心力衰竭患者為本次研究對(duì)象，其中男30例，女28例；年齡50~75歲，平均（58.2±4.3）歲；體重48~75 kg，平均（56.4±5.1）kg。所有患者均經(jīng)正性肌力藥物、強(qiáng)化利尿藥物（呋塞米>80 mg/d）等治療，尿量持續(xù)減少或無尿，且存在利尿劑抵抗，心力衰竭癥狀未得到改善?；A(chǔ)心臟疾病包括高血壓性及風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病等，所有患者均不存在CRRT治療的禁忌證。按治療方法及治療時(shí)機(jī)不同分為對(duì)照組（26例，其他常規(guī)心衰治療）、早期CRRT治療組（17例）和常規(guī)CRRT治療組（15例），三組研究對(duì)象的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 當(dāng)患者發(fā)生利尿劑抵抗則通過加大利尿劑使用量進(jìn)行治療，予以常規(guī)劑量（20~40 mg）袢利尿劑（呋塞米或托拉塞米）出現(xiàn)利尿劑抵抗的患者，增大利尿劑劑量至單次60~80 mg，如效果不佳，則改為予以袢利尿劑一次負(fù)荷量120~180 mg后，持續(xù)24 h泵入NS（5% GS）50 mL+多巴胺100 mg+呋塞米200 mg[3-4]。

1.2.2 早期CRRT治療組 在出現(xiàn)利尿劑抵抗后，即刻予以CRRT治療，使用貝朗公司Diapact CRRT血液凈化系統(tǒng)，模式選擇CVVH，濾器為聚砜膜血液透析濾過器（貝朗），血流量160~200 mL/min，后稀釋，置換液流速2000 mL/h左右，采用普通肝素抗凝，首劑5~10 U/kg，維持劑量5~15 U/（kg.h），每次持續(xù)進(jìn)行6~9 h，隔日1次或1次/d，根據(jù)臨床治療效果決定次數(shù)，并在超濾期間維持之前的藥物治療[5-8]。

1.2.3 常規(guī)CRRT治療組 在出現(xiàn)利尿劑抵抗后，繼續(xù)使用利尿劑治療，當(dāng)肌酐或尿量達(dá)到AKI-3期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則予以CRRT治療，使用貝朗公司Diapact CRRT血液凈化系統(tǒng)，模式選擇CVVH，濾器為聚砜膜血液透析濾過器（貝朗），血流量160~200 mL/min，后稀釋，置換液流速2000 mL/h左右，采用普通肝素抗凝，首劑5~10 U/kg，維持劑量5~15 U/（kg·h），每次持續(xù)進(jìn)行6~9 h，隔日1次或1次/d，根據(jù)臨床治療效果決定次數(shù)，并在超濾期間維持之前的藥物治療[5-8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者治療后48 h呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度，肌酐下降幅度、尿量增加幅度、腦鈉肽下降幅度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入EXCEL（2010版）進(jìn)行邏輯校對(duì)并分析，得出清潔數(shù)據(jù)后經(jīng)SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行 字2檢驗(yàn)，結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后48 h呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等臨床指標(biāo)比較 對(duì)照組患者治療后48 h呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等臨床指標(biāo)均高于早期CRRT治療組、常規(guī)CRRT治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；早期CRRT治療組患者治療后48 h呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等臨床指標(biāo)均低于常規(guī)CRRT治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、腦鈉肽下降幅度等情況比較 對(duì)照組患者治療后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、腦鈉肽下降幅度均低于早期CRRT治療組、常規(guī)CRRT治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；早期CRRT治療組患者治療后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、腦鈉肽下降幅度均高于常規(guī)CRRT治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 三組患者治療后48 h臨床指標(biāo)比較（x-±s）

表2 三組患者治療后48 h肌酐下降、尿量增加及腦鈉肽下降幅度比較（x-±s）

3 討論

ADHF常引起組織灌注不足、動(dòng)力學(xué)惡化等，易加重對(duì)患者腎功能的損害，相關(guān)研究顯示，有30%左右的ADHF患者合并腎功能不全，即心腎綜合征，心腎綜合征可增加體液潴留，使心功能持續(xù)惡化，這種在腎臟和心臟之間的惡性循環(huán)，使患者病情進(jìn)一步加重，且不利于預(yù)后[9]。一直以來，袢利尿劑都是治療ADHF的首選藥物，但對(duì)于ADHF合并腎功能不全患者，利尿作用明顯減弱，且需要更高的治療劑量，而利尿劑的強(qiáng)化治療，激活了患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低了腎小球?yàn)V過率，引起腎功能惡化，也易產(chǎn)生利尿劑抵抗，因此，強(qiáng)化利尿治療的安全性和療效性在臨床治療中存在一定爭議。隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，CRRT治療利尿劑抵抗ADHF在改善心功能、減輕容量過度負(fù)荷、保持電解質(zhì)穩(wěn)定等方面起到了十分積極地作用[10-11]。

根據(jù)相關(guān)研究顯示[12]，CRRT治療方法與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方法相比較，在治療48 h后，采用CRRT治療患者體重丟失增加約占37%，在出院隨訪3個(gè)月內(nèi)，住院次數(shù)減少約60%。我們?cè)谥委?8例ADHF患者的過程中，所有患者均出現(xiàn)利尿抵抗，且病情逐步惡化，通過持續(xù)血液凈化治療，多數(shù)患者的病情均能得到控制，并改善呼吸困難等癥狀，體重明顯下降，表明患者體內(nèi)液潴留減少；在脫水的治療過程中，通過血管內(nèi)重吸收外周組織間隙內(nèi)的體液，使外周水腫癥狀明顯減輕，并且維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[13-14]。對(duì)于合并腎功能不全的ADHF患者，CRRT治療穩(wěn)定了血鉀水平，糾正了部分高鉀血癥，在一定程度上減少了心臟疾病的發(fā)生。合并腎功能不全的ADHF患者多伴有難治性水腫，易發(fā)生因血液稀釋而導(dǎo)致的低鈉血癥，CRRT治療可改善之前的血鈉較低狀況，糾正電解質(zhì)紊亂，并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CRRT治療還可減少醛固酮、去甲腎上腺素、血漿腎素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，有利于改善血流動(dòng)力學(xué)[15]。本組研究顯示，三組出現(xiàn)利尿劑抵抗的ADHF患者，通過加大利尿劑的使用量和使用CRRT治療后病情均有不同程度的改善。

由表1可知，對(duì)照組患者治療后48 h呼吸頻率為（26.3±2.45） 次 /min、 心 率（105.4±9.1） 次 /min、 血 壓（91.5±4.8）mm Hg、血氧飽和度（86.5±5.7）%；早期CRRT治療組患者治療后48 h呼吸頻率為（22.6±1.12）次/min、心率（97.5±6.2）次/min、血壓（87.4±2.3）mm Hg、血氧飽和度（82.1±1.4）%；常規(guī)CRRT治療組患者治療后48 h呼吸頻率為（23.7±1.89）次/min、心率（98.1±7.9）次/min、血壓（88.2±4.1）mm Hg、血氧飽和度（84.2±4.5）%。對(duì)照組患者治療后48 h呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等臨床指標(biāo)均顯著高于早期CRRT治療組及常規(guī)CRRT治療組，早期CRRT治療組患者治療后48 h呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等臨床指標(biāo)均顯著低于常規(guī)CRRT治療組，說明CRRT治療后的呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度較穩(wěn)定，且維持在正常范圍，而早期CRRT治療組患者的臨床指標(biāo)穩(wěn)定性較明顯。

由表2可知，對(duì)照組患者治療后48 h肌酐下降幅度為（280.4±150.6）μmol/L、尿量增加幅度（17.4±4.4）mmol/L、腦鈉肽下降幅度（124.5±3.4）mmol/L；早期CRRT治療組患者治療后48 h肌酐下降幅度（453.2±210.5）μmol/L、尿量增加幅度（23.6±8.7）mmol/L、腦鈉肽下降幅度（130.8±6.7）mmol/L；常規(guī)CRRT治療組患者治療后48 h肌酐下降幅度（390.7±200.4）μmol/L、尿量增加幅度（19.8±6.9）mmol/L、腦鈉肽下降幅度（126.7±5.5）mmol/L。對(duì)照組患者治療后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、腦鈉肽下降幅度均顯著低于早期CRRT治療組及常規(guī)CRRT治療組，早期CRRT治療組患者治療后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、腦鈉肽下降幅度均顯著高于常規(guī)CRRT治療組，說明CRRT治療效果更好，而早期CRRT療效顯著優(yōu)于待患者明顯出現(xiàn)腎功能損害或尿量明顯減少后再使用CRRT治療的療效。

綜上所述，采用持續(xù)血液凈化治療利尿劑抵抗急性失代償性心力衰竭，可使患者臨床指標(biāo)維持在正常范圍，加大肌酐下降幅度、尿量增加幅度及腦鈉肽下降幅度，促進(jìn)治療效果，且早期進(jìn)行持續(xù)血液凈化治療的效果更加明顯，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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