張峰 廖敏 張琪 陳福建 劉詩賢 李波

近年來隨兒童康復醫(yī)學的迅速發(fā)展，臨床上已經(jīng)認識到對高危兒（high-risk infant）進行早期行為發(fā)育評價、早期干預，對提高其生存質量具有重要意義[1]。然而對各種類型的高危兒而言，常規(guī)早期干預（General early intervention，EI）對于認知的改善被認可的同時，其對于粗大運動功能的療效仍然被質疑[2-4]。提供豐富環(huán)境（Environmental enrichment，EE）對于粗大運動功能的促進作用則是一種有希望的干預方式[5]。對于腦癱高危兒童而言，Vojta姿勢反射可以對其預后進行早期篩查[6]，有報道其臨床診斷符合率達到91.8%[7]。對于高危兒的家庭康復治療效果已經(jīng)得到較多學者的認可[8]，Vojta姿勢反射5項以下陽性的患兒腦癱發(fā)生率約為22%，多數(shù)患兒在4~6個月后的干預治療后可逐漸正常化，適合進行家庭康復治療[7]。筆者通過對本院門診2012年6月-2013年6月收治的Vojta姿勢反射≤5項的腦損傷高?；純哼M行醫(yī)院個體化指導的家庭康復治療，包含家庭環(huán)境的設定，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年6月在本院康復科門診就診的腦損傷高危兒120例?；純壕鶟M足下列條件：直系家長或法定監(jiān)護人簽署入組同意書；符合腦損傷高危兒的定義[9]；Vojta姿勢反射5項以下陽性；月齡0~6個月。排除標準：合并有嚴重臟器損害不適用康復治療；入組觀察過程中出現(xiàn)進行性疾??；有嚴重遺傳畸形；不能脫離醫(yī)院監(jiān)護；離監(jiān)測中心較遠的地區(qū)不能如期進行臨床監(jiān)測。將120例同意入組的腦損傷高危兒按就診時間先后進行分組，采用電腦生成隨機數(shù)字分組法隨機分成三組。為盡量遵循隨機雙盲原則，固定隨診醫(yī)生進行評定，該名醫(yī)生不能獲悉被評定患兒分組組別。由于該項研究本身特性筆者無法對患兒家長及康復治療師進行雙盲處理。三組患兒的一般資料見表1。

1.2 治療方法 患兒入組前對患兒進行DST（0~6歲發(fā)育篩查測驗）、BAEP、頭顱MRI等常規(guī)檢測，行成評估報告。任何異常結果患兒納入入組范圍。

表1 三組患兒的一般資料

1.2.1 A組（觀察組）采用醫(yī)院指導的個體化家庭早期干預，指導內容有：（1）常規(guī)干預措施[8]，實施干預的方法根據(jù)小兒不同的年齡，給家長提供個體化的訓練方案及營養(yǎng)指導建議，以家庭訓練為主，內容包括動作、語言、認知能力及個人社會交往等4個方面。小于6個月的嬰兒以撫觸、視聽刺激、嬰兒操（第1、2套）及中醫(yī)的局部穴位按摩為主。6個月以后以精細動作、語言及認知能力訓練、嬰兒操（第3、4套）為主；（2）以目標為導向的運動訓練[10]，其中包括與健康相關的睡眠障礙及攝食障礙指導。治療師幫助家長設定階段目標，由患兒家長進行目標設定的運動訓練，目標達成后治療師與家長共同設定下一階段新目標；（3）豐富家庭環(huán)境[10]，詢問入組患兒的家庭環(huán)境，幫助建立豐富的游戲環(huán)境使患兒可以產(chǎn)生自發(fā)的運動欲望，促使患兒進行探索及作業(yè)。這種環(huán)境的建立應當與患兒家長仔細溝通，考慮到患兒的興趣及家長的承受能力，不能單純從患兒的評估結果進行設定。具體操作有包括利用各種玩具、高椅等家庭已具備的物品在目標區(qū)域設定負重、取物、抓握等任務；早期學習刺激和角色模型促進認知和語言發(fā)育（例如講故事、有限的電視觀看）；喂養(yǎng)干預（例如抗反流藥物）確保合理的營養(yǎng)攝入與沒有痛苦的學習環(huán)境。（4）針對以上內容對患兒家長進行指導培訓，隨后進行家庭康復及家庭環(huán)境設定，對于治療每月進行一次確認，6個月后觀察療效。

1.2.2 B組（醫(yī)院早期干預組）全程給予醫(yī)院早期干預治療，治療方法同A組常規(guī)早期干預內容，每月根據(jù)評估結果進行方案調整，6個月后觀察療效。

1.2.3 C組（單純家庭早期干預組）每例患兒按照A組中家庭早期干預治療，每例患兒觀察期限半年，期間不接受每月隨診評估及方案調整，6個月后觀察有效率。

1.3 療效評定

1.3.1 DST（0~6歲發(fā)育篩查測驗）由1名經(jīng)過培訓的專業(yè)人員采用上海醫(yī)科大學制訂的0~6歲兒童智能發(fā)育篩查測驗（DST）量表，對患兒進行測評。DST包括運動、社會適應性、智力能力3個區(qū)，具有較高的信度和效度，能可靠有效地反應嬰幼的綜合發(fā)育情況[11]。標準分<70分為異常，70~84分為可疑，≥85分為正常。3歲以內嬰幼兒只進行DQ推算。

1.3.2 被動肌張力檢查 采用肌張力臨床分級法，適用于各種類型的肌張力評定，3個月以內的嬰兒可以存在輕度的肌張力增高，但對于6個月以上的嬰兒進行被動肌張力檢查具有臨床意義。

1.3.3 Vojta姿勢反射分級標準 通過觀察嬰兒身體在空間的7種姿勢發(fā)生變化時的反應性判斷嬰兒的姿勢反應年齡[7]。應用于腦癱早期診斷，高危兒早期篩查，還應用于各種原因引起的腦損傷疾病的診斷及治療[7]。

1.3.4 療效判定標準 經(jīng)治療6個月評估后滿足以下（1）（3）（4）條者視為顯效，滿足以下（2）（3）（4）條者視為有效。（1）DST發(fā)育商介于70~84分；（2）DST發(fā)育商≥85分以上；（3）被動肌張力正常；（4）Vojta姿勢反射正常?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/各組患兒總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，三組數(shù)據(jù)進行Levene檢驗符合正態(tài)分布，進行ANOVA（F檢驗），計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。同時對入組年齡進行協(xié)同方差分析，判斷入組年齡是否對干預效果有影響。由于觀察時限較短，本次研究未對共患病作為變量進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 統(tǒng)計結果顯示A組治療6個月后，DQ值小于70者6例，Vojta反射異常者4例，總有效率90.0%。B組治療6個月后，DQ值小于70者5例，Vojta反射異常者2例，總有效率85.0%。C組患兒DQ小于70者10例，Vojta反射異常者8例，肌張力異常者10例，總有效率75.0%。課題研究A組中未能如期返院就診者1例，C組患者未按期復診者3例，以最后一次復診數(shù)據(jù)代替。其中肌張力明顯增高者4例、異常姿勢加劇者3例、輔助檢查結果惡化者2例。

2.2 三組觀察指標的比較 A、B兩組DQ發(fā)育商、Vojta姿勢反射及肌張力分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組各觀察指標分別與A組及B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；其中A組DQ發(fā)育商最高，C組最低；治療后肌張力C組偏高；治療后Vojta反射C組仍有平均2項以上陽性，明顯高于A、B兩組。見表2~3。

表2 各組DQ發(fā)育商、Vojta反射、肌張力分級比較（x-±s）

表3 三組Tukey HSD法兩兩比較結果

2.3 月齡與發(fā)育商相關性檢驗 對入組月齡與治療后發(fā)育商進行線性回歸相關性檢驗，得出R值未提示有正負相關性，可能與觀察時限較短有關。

3 討論

從研究結果可以看出，醫(yī)院指導家庭早期干預治療腦損傷高危兒（Vojta姿勢反射5項以下陽性）有與醫(yī)院早期干預治療療效相當。與常規(guī)早期干預組患兒相較有較明顯差異，能有效地提高高危兒的整體發(fā)育水平。對入組月齡與治療后發(fā)育商進行相關性分析，未提示入組月齡與療效存在正負相關性，不能除外有其他相關性因素。

高危兒是在胎兒期、分娩期或新生兒期對身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）存在不良影響因素的嬰兒，將有可能發(fā)生腦性癱瘓、智力低下、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[12-13]。高危兒不一定都發(fā)生腦癱等后遺癥，但其發(fā)生率高于正常足月兒[14]。所以對于腦損傷高危兒，干預越早，效果越好，干預最好從新生兒時期開始。因為大腦越不成熟，生長發(fā)育越快，可塑性越強[15]。腦損傷高危兒的早期干預治療不能只寄托在醫(yī)院，讓家長更好的參與進去，可以保證早期干預治療的延續(xù)性。Vojta姿勢反射5項陽性以上的患兒CP發(fā)生率達80%，難以通過簡單干預出現(xiàn)好轉不適用于家庭康復[7]，所以筆者只針對Vojta姿勢反射5項陽性以下的患兒進行觀察研究。隨著研究的深入，在學齡前的早期干預促進認知發(fā)育，但運動發(fā)育獲益較少，高危兒的早期干預由單純的運動干預逐漸轉變?yōu)檎w干預。部分研究提到早期干預對于腦癱高危兒家庭訓練對于嬰兒整體發(fā)育的刺激是很有希望的。但是筆者急切需要更多的研究[16]。最近的一些文獻中均提到豐富的目標和環(huán)境，包括在家庭對患兒的睡眠、攝食、疼痛管理，對于高危兒干預療效的重要性[10，17-18]。進行個體化指導的家庭早期干預在強調常規(guī)早期干預的基礎上注意了患兒家庭環(huán)境的設定，包括基礎環(huán)境設施、日常生活、睡眠障礙、攝食障礙、干預時間的管理。

筆者嚴格的對每位患兒家長一對一進行指導，在充分理解治療方法后再進行家庭早期干預，加之經(jīng)濟便捷，可行性強，可以一定程度上彌補依從性不足的問題。筆者的研究結果取得了良好的效果，與對照組相比，觀察組患兒在認知、運動及日常生活能力均取得了更好的發(fā)育水平。

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