張建軍

骨折手術(shù)中使用下肢骨折治療上常常采用手術(shù)治療，下肢骨折手術(shù)往往時間較長，難度較大，在骨折手術(shù)中，患者如果合并循環(huán)系統(tǒng)或者呼吸系統(tǒng)等疾病，手術(shù)風(fēng)險會有所增加。因此需要采用麻醉效果好，對于循環(huán)功能影響更小的麻醉方式[1]。臨床經(jīng)常采用兩種麻醉方式，分別是全麻以及硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻[2]。為研究比較兩種麻醉方式對患者下肢骨折手術(shù)循環(huán)功能的影響，本次研究選取2012年9月-2013年5月本院住院治療的90例下肢骨折手術(shù)患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年5月間本院住院治療的90例下肢骨折手術(shù)患者，全麻組45例，硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻組（聯(lián)合組）45例，全麻組男26例，女19例，年齡36~70歲，平均（39.8±5.2）歲；聯(lián)合組男23例，女22例，年齡35~71歲，平均（40.0±4.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究中所有患者ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級。

1.2 方法 麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，保證患者休息充分。進(jìn)入手術(shù)室，行全面心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護(hù)病患[3]。

1.2.1 全麻組 全麻組的手術(shù)麻醉方法為首先給予0.075 mg/kg咪達(dá)唑侖，4 μg/kg芬太尼，0.8 mg/kg阿曲庫胺，0.25 mg/kg依托咪酯，行麻醉誘導(dǎo)注射，等待患者肌肉松弛后可對其進(jìn)行氣管插管，在麻醉過程中給予丙泊酚持續(xù)泵入，給予芬太尼和維庫溴銨維持，觀測患者的血壓和心率，同時根據(jù)血壓和心率變化調(diào)整其維持用量，從而保證患者持續(xù)處于麻醉及肌肉松弛的生理狀態(tài)[4]。

1.2.2 聯(lián)合組 硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻組的麻醉方法為于麻醉開始前肌肉注射阿托品0.5 mg。麻醉開始時，患者體位為側(cè)臥位，選擇L2~3或L3~4為穿刺點，穿刺開始前對皮膚進(jìn)行消毒，然后進(jìn)行利多卡因和葡萄糖注射，對皮膚進(jìn)行逐層浸潤麻醉，固定好穿刺點，由穿刺點穿透皮膚，逐步進(jìn)針，直至進(jìn)入硬膜外腔，換用腰穿針進(jìn)行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后將針芯拔出，注射1.0~1.5 mL的0.5%的布比卡因之后退出腰穿針。麻醉平面控制在第10胸椎以下[4]，穿刺結(jié)束后10 min在麻醉平面調(diào)整至手術(shù)體位。在麻醉過程中采用鼻飼管吸氧，觀測記錄患者的血氧濃度（SpO2）、MAP、HR數(shù)值變化。分別在麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、手術(shù)進(jìn)行5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）比較患者的平均血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR），從而比較兩組的麻醉效果。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 判定療效分為3個等級：（1）顯效：麻醉后患者的血壓和心率變化不大，藥效發(fā)揮和意識恢復(fù)時間較快，循環(huán)功能良好。（2）有效：麻醉后患者的血壓和心率差異較大，麻醉時間和意識恢復(fù)時間較慢，循環(huán)功能較差。（3）無效：麻醉后效果和循環(huán)功能均較差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉數(shù)據(jù)比較 兩組在術(shù)中MAP與T0時相比均有明顯變化，MAP全麻組術(shù)前為（108.1±8.8）mm Hg，最低為（88.3±4.2）mm Hg，聯(lián)合組術(shù)前為（107.9±9.2）mm Hg，最低時為（103.5±3.7）mm Hg，全麻組變化較為顯著，與聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；HR全麻組變化為（85.2±4.6）次 /min，（65.8±5.3）次 /min，聯(lián)合組（87.6±3.2）次/min，（73.3±4.6）次/min，全麻組變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者SpO2與RR變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1~表4。

表1 兩組患者M(jìn)AP變化情況（x-±s） mm Hg

表2 兩組患者HR變化情況（x-±s） 次/min

2.2 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者顯效26例，有效 16例，無效3例；全麻組患者顯效17例，有效19例，無效9例，兩組患者臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.407，P=0.041），聯(lián)合組優(yōu)于全麻組。

表3 兩組患者RR變化情況（x-±s） 次/min

表4 兩組患者SpO2變化情況（x-±s） %

3 討論

下肢骨折是一種比較常見的臨床疾病，隨著人們對疾病治療后生活質(zhì)量要求的提高，下肢手術(shù)常采用手術(shù)治療。下肢骨折手術(shù)時間較長，難度較大，在骨折手術(shù)中，患者如果合并循環(huán)系統(tǒng)或者呼吸系統(tǒng)等疾病，將會造成手術(shù)風(fēng)險增加，因此，對于手術(shù)麻醉方式選擇需要慎重。下肢骨折手術(shù)對麻醉平面要求不高，故而相對更不容易影響呼吸功能，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸抑制，但是要特別注意對于患者循環(huán)功能的干擾[5]。

在下肢骨折手術(shù)的臨床上需要選擇麻醉效果好臨床要求上，需要選擇臨床效果好，對患者循環(huán)功能影響小的麻醉方式，常用的麻醉方式是全麻和椎管麻醉。本次研究結(jié)果顯示全麻組患者M(jìn)AP以及HR變化明顯多于采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而RR與SpO2兩組患者變化則差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)研究結(jié)果相符。全麻具有值得肯定的麻醉效果，氣管插管機(jī)械通氣效果較好并且易于控制，其缺點為在前階段誘導(dǎo)麻醉環(huán)節(jié)以及在拔出氣管插管時，患者會因受到刺激而產(chǎn)生顯著的應(yīng)激表現(xiàn)[6]，從而對患者的循環(huán)功能產(chǎn)生較大的影響，尤其不適用于老年人或合并循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的人群。

硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻是一種通過腰穿將麻醉藥物注射入椎管內(nèi)的一種麻醉方式，麻醉效果亦值得肯定，易于進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后的供氧管理和控制。同時具有降低患者牽拉反應(yīng)的功能，使患者的血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，提高了手術(shù)的安全性及患者的體驗[7]。在最初的用藥階段，其可以降低患者的代謝速率，使麻醉更早產(chǎn)生作用，從而增強(qiáng)麻醉效應(yīng)[8]。由于下肢骨折手術(shù)對于麻醉平面的選擇要求不高，其對于患者呼吸功能的影響相對較小，同時在麻醉過程中，患者體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能較為穩(wěn)定，保證患者能夠處于正氮平衡的狀態(tài)，以上皆可對患者循環(huán)功能產(chǎn)生積極的作用[9]。術(shù)后，隨著麻醉效應(yīng)的逐漸解除，患者的代謝速率得以恢復(fù)從而逐漸清醒。由此可見，硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻起效快，用藥量小，更易于產(chǎn)生完全阻滯效果，手術(shù)過程中無明顯刺激性，不易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，尤其對于有循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病的患者而言，能夠起到保護(hù)心肌，預(yù)防心肌缺血的作用[10-15]。

綜上所述，對于老年人行下肢骨折手術(shù)采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻更為適宜，麻醉效果值得肯定，同時對循環(huán)功能影響較小，安全性高。

[1]張嬌.脊髓硬膜外聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)促進(jìn)LBP和sCD14的表達(dá)[J].免疫學(xué)雜志，2013，10（3）：273-276.

[2]陳鎮(zhèn)文.淺析不同麻醉方式對老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（23）：29-30.

[3]張慶超.淺析不同麻醉方式對老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（27）：73-74.

[4]馬莉.硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨折效果的臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，（10）：138-139.

[5]董志亮.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉分析[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（2）：196.

[6]王濤，徐貫杰，趙士強(qiáng)，等.輕比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在腰椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志，2010，12（2）：139-142.

[7]陳慶林.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（26）：4442.

[8]李圣君，李九會，陳宗仁.硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（7）：1514-1515.

[9]陳翔.高齡患者下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉的安全性及可行性研究[J].中外醫(yī)療，2012，31（34）：35-37.

[10]徐萍.腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡老年病人下肢手術(shù)的安全性（附20例報告）[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（3）：33.

[11]張佳雷，武杰，韓元福.右美托咪啶用于局部麻醉下鼻竇開放術(shù)的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：19-21.

[12]李玲，張傳榮.小劑量舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：49-51.

[13]柳金強(qiáng)，田松，魏巍.探討右美托咪定復(fù)合丙泊酚在膀胱鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：84-86.

[14]楊建惠，吳武，牟朋林.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（5）：19-21.

[15]黨靖東，高利強(qiáng)，劉務(wù)杰，等.脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（5）：37-39.