李靜 侯倩 王林娥

多學科團隊護理對氣管切開患者預后影響的系統(tǒng)綜述和Meta分析

李靜1侯倩1王林娥1

目的 系統(tǒng)評價多學科團隊護理對氣管切開患者預后的影響。方法檢索PUBMED、EMBASE，萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）1990年1月至2013年11月關于氣管切開的多學科團隊護理的臨床研究，對符合入選標準的文獻提取資料進行系統(tǒng)綜述和Meta分析。結果經(jīng)篩選最終納入9篇文獻。多學科團隊主要包括呼吸科醫(yī)師，護士，言語病理師等。干預的方式為每日查房，直接參與氣管切開患者的治療和護理，或每周查房1-2次，提出建議并制定治療方案，同時對相關醫(yī)護人員進行氣管切開護理的培訓。與對照組相比，多學科團隊護理減少氣管切開患者帶管時間（平均差=-8.29,95%CI:-9.44～-7.15,P<0.00001），住院時間（平均差=-20.25,95%CI:-39.75～-0.74,P=0.04），和痰液堵塞氣管套管的發(fā)生率（RR=0.23,95%CI: 0.14～0.41,P<0.00001）。結論多學科團隊護理能夠改善氣管切開患者的預后。

氣管切開術；多學科；Meta分析；預后

氣管切開（tracheostomy）是維持重癥患者通氣的常用手術[1]，氣管切開術后護理專業(yè)性強，除?？漆t(yī)護人員如耳鼻咽喉科外，其他科室往往缺乏相關經(jīng)驗，因護理不當影響氣管切開患者的預后[2,3]。

英國萊斯特中心醫(yī)院在1999年首先提出氣管切開的多學科護理（multidisciplinary care）的概念[2]，此后多學科協(xié)同的護理模式在澳大利亞多家醫(yī)院推廣實施，成立了氣管切開護理團隊，制定了TRAMS（Tracheostomy Review and Management Service）流程，取得良好效果[4,5]。近年來氣管切開的多學科護理團隊被多個地區(qū)多家醫(yī)療機構效仿和改進，團隊的構成和工作內(nèi)容不盡相同，對其影響氣管切開預后的衡量標準也欠一致。

本研究對報道氣管切開多學科團隊護理的文獻進行系統(tǒng)綜述和Meta分析，以期進一步評價氣管切開多學科護理團隊的臨床實施效果。

資料與方法

1 資料來源和檢索方法

網(wǎng)絡檢索Pubmed、Embase，萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）。英文檢索詞包括：tracheotomy，trachostomy，trachotomies，trachostomies；中文檢索詞包括：經(jīng)皮擴張氣管切開術，氣管切開術。各檢索詞之間用“OR”連接，限定檢索時間為1990年1月～2013年11月，并可進行高級限定檢索，如英文檢索時限定“multidisciplinary”，“interdisciplinary”，“cohort trial”，“human”，在中文檢索時限定“臨床實驗”，“人類”。對于上述文獻中符合要求的引文進行手工二次檢索。

2 文獻納入和排除標準

2.1 納入標準

評價多學科團隊護理對氣管切開患者預后的影響的臨床研究，需設立對照組，或?qū)⒍鄬W科團隊護理與其他護理形式相比較的文獻；研究對象為可脫機的暫時性氣管切開患者，手術方式包括常規(guī)氣管切開手術或經(jīng)皮穿刺氣管切開術；干預措施為多學科、跨學科或交叉學科的團隊，≥2人，如包括呼吸科醫(yī)師和護士，或呼吸科醫(yī)師和言語病理師。

2.2 排除標準

綜述、專家述評、個案報道等非臨床研究文獻，不能獲得全文的文獻；研究對象包括永久性氣管切開患者，涉及喉咽部病變或手術的氣管切開患者；干預為單學科或只有1人不能形成團隊。

3 文獻質(zhì)量評價和資料提取

匯總所有文獻后閱讀摘要、全文，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊質(zhì)量評價標準對文獻進行篩選和質(zhì)量評價，按照文獻納入和排除標準選取比較多學科團隊護理實施前后對氣管切開患者預后影響的前瞻性或回顧性分析。本研究終點指標包括：帶管時間、住院時間、氣管切開并發(fā)癥。由兩名研究員獨立進行資料提取，然后交叉核對結果。

4 統(tǒng)計學方法

將文獻按照Meta分析的要求整理、核對數(shù)據(jù)，按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager（RevMan）5.2軟件進行統(tǒng)計分析。若各研究間無顯著異質(zhì)性（I2<50%）采用Mantel-Haenszel固定效應模型；若異質(zhì)性檢驗顯著（I2≥50%），采用隨機效應模型。計算平均差或合并后相對危險度（Relative Risk,RR）及95%可信區(qū)間（95%CI），繪制森林圖。對預后結果的效應采用雙側檢驗，顯著性水準為0.05。

結果

1 納入文獻概述

1.1 一般特點

經(jīng)篩選9篇文獻符合入選標準納入本研究（表1），其中英文文獻7篇，分別來自英國[2,6]、加拿大[7,8]、澳大利亞[5,9,10]，中文文獻2篇[11,12]。其中前瞻性研究2篇[6,11]，回顧性研究2篇[8,12]，實驗組為前瞻性、對照組為回顧性的研究5篇[2,5,7,9,10]。全部研究均為非隨機對照研究，對照組取自多學科團隊護理實施前的氣管切開入組患者。提出并實施多學科團隊護理的時間分別為2005年～2013年（表1）。研究對象包括重癥監(jiān)護室（Intensive care units,ICU）氣管切開患者（包括經(jīng)治療后帶管轉回普通病房者）[2,7,9-11]，非耳鼻咽喉科普通病房氣管切開患者[6]，和特定病種氣管切開患者（脊髓損傷、腦外傷）[5,8,12]。各文獻中患者組間各項特征如年齡、性別、基礎疾病、APACHE評分（或ASIA評分、GCS評分）等基本均衡可比。評價多學科團隊護理效果的指標，9篇文獻中7篇分析了帶管時間[2,5-9,12]，4篇文獻分析了住院時間[5,8-10]，7篇文獻分析了并發(fā)癥[2,5-7,9,11,12]。另有效果評價的指標如ICU住院時間[5,6,10]、氣管發(fā)音裝置的使用[5,7,8]，由于資料較少未納入本研究的終點指標。

1.2 干預

多學科氣管切開護理團隊主要由一名呼吸科醫(yī)生、一名ICU護士或氣管切開護理經(jīng)驗豐富的護士、一名言語病理師組成[5-10]。呼吸科醫(yī)生的工作為檢查氣管套管，調(diào)試呼吸機；護士的工作為檢查分泌物情況，濕化、吸痰等常規(guī)護理；言語病理師的工作為協(xié)助患者使用氣管切開發(fā)音裝置[5-7]。Cetto報道的團隊加入一名耳鼻喉科醫(yī)生處理脫管等緊急情況[6]。部分團隊還加入了營養(yǎng)師和社工[6,9]。

氣管切開團隊的干預有兩種形式。一種是直接負責氣管切開患者的治療和護理[2,6,12]，規(guī)范化的流程包括每兩小時的氣道濕化，每2～4小時檢查、清洗內(nèi)套管，檢查套囊，更換輔料，制定脫機拔管計劃[6]。另一種為輔助形式，團隊成員每周查房1～2次，評估患者的呼吸狀況、排痰情況、言語交流能力，制定脫機拔管方案，檢查是否需要換管或拔管，為主治醫(yī)生和責任護士提供病情進展和護理的反饋意見和建議[5,7-11]。兩種形式的團隊工作內(nèi)容都含有氣管切開相關培訓，內(nèi)容包括氣管切開護理常規(guī)，脫機拔管流程，和緊急并發(fā)癥的處理，并制定調(diào)查問卷獲得培訓效果的反饋[6,9,11]。入選文獻的一般情況和干預特點見表1。

表1 納入研究的9篇多學科團隊護理的文獻特征

2 研究終點結果

2.1 對帶管時間的影響

納入本研究的9篇文獻中7篇文獻分析了團隊護理對帶管時間的影響[2,5-9,12]。其中2項研究未提供標準差數(shù)據(jù)而被剔除[2,9]。最終5篇文獻納入統(tǒng)計分析[5-8,12]，團隊護理組和對照組分別納入288和248例，根據(jù)異質(zhì)性分析結果χ2=1.28，P=0.86，I2=0%，表明各研究間無顯著異質(zhì)性，使用固定效應模型分析。得到平均差：-8.29（95%CI：-9.44～-7.15），合并效應量檢驗結果Z=14.22、P<0.00001，表明差異有統(tǒng)計學意義，即團隊護理實施后較團隊護理實施前氣管切開患者的帶管時間減少（圖1）。

圖1 多學科團隊護理組與對照組氣管切開患者帶管時間分析森林圖

2.2 對住院時間的影響

納入本研究的9篇文獻中4篇文獻分析了團隊護理對住院時間的影響[5,8-10]，均納入統(tǒng)計分析。Tobin的研究將團隊護理組按年份分為三個亞組分別計算平均住院時間[10]，本研究選取與對照組時間最為接近的一個亞組數(shù)據(jù)納入實驗組分析。團隊護理組和對照組分別納入214和173例，根據(jù)異質(zhì)性分析結果χ2=6.56，P=0.09，I2=54%，表明各研究間存在異質(zhì)性，使用隨機效應模型分析。得到平均差：-20.25（95%CI：-39.75～-0.74），合并效應量檢驗結果Z= 2.03、P=0.04，表明差異有統(tǒng)計學意義，即實施團隊護理組氣管切開患者較對照組住院時間減少(圖2)。

圖2 多學科團隊護理組與對照組氣管切開患者住院時間分析森林圖

2.3 對氣管切開并發(fā)癥的影響

納入本研究的9篇文獻中7篇文獻分析了團隊護理對氣管切開并發(fā)癥的影響[2,5-7,9,11,12]。其中3篇文獻提及團隊護理減少氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生率，但并未列出具體并發(fā)癥[5,6,9]。另4篇文獻均分析了痰液堵塞氣管套管的發(fā)生率，其他并發(fā)癥包括脫管，出血，氣管切開傷口感染，肺部感染，套囊破裂等則在此4篇文獻中分別提到[2,7,11,12]。將分析痰液堵塞的4篇文獻納入統(tǒng)計分析，團隊護理組和對照組分別納入274例和189例，根據(jù)異質(zhì)性分析結果χ2=0.43，P=0.93，I2=0%，表明各研究間無顯著異質(zhì)性，使用固定效應模型分析。得到合并RR：0.23（95%CI：0.14～0.41），合并效應量檢驗結果Z=5.16、P<0.00001，表明差異有統(tǒng)計學意義，即氣管切開患者實施團隊護理組較對照組痰液堵塞發(fā)生率減少（圖3）。Norwood在研究中將并發(fā)癥的分析分為重癥監(jiān)護室組和普通病房組，并提出由于是回顧性研究，重癥監(jiān)護室組既往并發(fā)癥數(shù)據(jù)記錄不全，結果可能不準確，因此本研究只納入此文獻普通病房組數(shù)據(jù)，除痰液阻塞外，傷口感染和氣管套管移位的發(fā)生例數(shù)較對照組都有減少[2]。Mestral的研究結果提出團隊護理組較對照組痰液阻塞和呼吸困難的發(fā)生率都有減少，而出血、傷口感染、肺部感染和技術性并發(fā)癥（氣管移位、脫管、套囊破裂）的發(fā)生率兩組間沒有顯著性差異[7]。兩篇中文文獻除分析痰液阻塞外，提出團隊護理組較對照組肺部感染和氣管粘膜出血的發(fā)生率都有減少[11,12]。

圖3 多學科團隊護理組與對照組氣管切開患者痰液堵塞氣管套管發(fā)生率分析森林圖

討論

氣管切開手術對于各個科室重癥患者，尤其在重癥監(jiān)護病房中應用廣泛。當患者病情穩(wěn)定帶管轉回普通病房后，仍然需要持續(xù)的氣管切開護理，但普通病房醫(yī)護往往缺乏氣管切開護理經(jīng)驗，而導致氣管切開相關的不良事件，如制定拔管計劃經(jīng)驗不足而延誤拔管時機、延長患者住院時間，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如堵管、脫管等造成急性窒息[13]。本研究納入文獻中，多學科氣管切開護理團隊的護理對象多為ICU氣管切開患者（表1），其中3篇文獻重點研究對象為由ICU帶管轉回普通病房患者[2,9,10]，多學科氣管切開護理團隊為這一治療和護理的薄弱環(huán)節(jié)提供了支持。

本研究中，氣管切開護理團隊引入并實施后，患者的帶管時間、住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生率都有減少。關于研究中選取終點指標的意義，可認為帶管時間的減少反應團隊對患者治療和護理的直接效果，而住院時間減少和并發(fā)癥的減少則反映了團隊對ICU或普通病房醫(yī)護人員的培訓成果[6]。并發(fā)癥方面，痰液堵塞氣管套管直接與護理相關，在各研究中均有提及且結果較為一致，其他手術相關并發(fā)癥如出血、感染，或突發(fā)急癥如脫管、氣管移位、窒息等偶然性較強，并與技術性因素相關，如手術技術、固定技術等，而肺部感染等并發(fā)癥與患者的基礎疾病相關聯(lián)，不能除外個體差異[7,14,15]。本研究中Meta分析結果經(jīng)多學科團隊護理患者痰液堵塞的發(fā)生率減少，能夠直接反映氣管切開術后護理的效果。因此，多學科團隊的作用對氣管切開患者預后的改善主要體現(xiàn)在：一方面，定期管理氣管切開患者，制定有效的脫機拔管方案，以縮短患者的帶管時間；另一方面，對相關醫(yī)護人員進行培訓，增強普通醫(yī)護人員氣管切開術后護理的能力，減少患者住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究所納入文獻為前瞻性隊列研究或回顧性病例對照研究，由于本干預無法做到隨機或應用盲法，因此均為低質(zhì)量證據(jù)的臨床研究。本研究病例采集或觀察期限多為1～3年，對照組均為實施多學科團隊護理之前的入組病例，與實驗組有較大的時間差距，部分研究因考慮到推廣施行團隊護理的期間可能有兩組患者的交叉而留出了6個月～2年的時間空擋，這樣就使得對照組和實驗組的時間差距達到5～6年之久，而這期間不能除外醫(yī)療技術、設備進步等對研究結果的影響。且各項研究團隊干預的方式，治療和護理的內(nèi)容，脫機拔管的標準都存在一定的差異，這些缺陷都可能對分析結果造成一定的影響。另外本研究所納入文獻較少，未進行漏斗圖分析，且原始文獻限定為英文和中文文獻，可能存在一定的發(fā)表偏移。

綜上所述，氣管切開護理團隊的作用為氣管切開患者提供多學科綜合治療與護理，并對非?？漆t(yī)護人員進行相關培訓。Meta分析結果表明經(jīng)團隊護理能夠減少患者帶管時間和住院時間，并減少痰液堵塞氣管套管的發(fā)生率。

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（收稿:2015-04-01）

Multidisciplinary team care for tracheostomy patients:a systematic review and Meta-analysis

LIJing,HOU Qian,WANG Line
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University, Beijing 100050,China.

ObjectiveMultidisciplinary tracheostomy team care has been implemented in hospitals over the past 10 years.This systematic review andmeta-analysis aimed to evaluate the effect of tracheostomy teams on patient outcomes.MethodsWe conducted an online search of the literature in the following databases:PUBMED,EMBASE,WANFANG and CMB.Inclusion/exclusion criteria were app lied,and included articles were assessed against quality criteria.Qualitative synthesis and Meta-analysis were comp leted.ResultsNine studieswere included.The studieswere prospective,retrospective and pre-post cohort designs of low-moderate quality. Meta-analysis showed that tracheostomy teamswere associated with reductions in total tracheostomy time(5 studies;mean difference: -8.29 days;95%confidence interval:-9.44～-7.15;P<0.00001)and hospital length of stay(4 studies;mean difference:?20.25 days; 95%confidence interval:-39.75～-0.74,P=0.04).Reductions in incidence of blockage were also reported with tracheostomy teams(4 studies;relative risk:0.23;95%confidence interval:0.14～0.41,P<0.00001).ConclusionThere is low-quality evidence that multidiscip linary tracheostomy team care contributes to reductions in total tracheostomy time,hospital length of stay and incidence of blockage,leading to improve quality of care and decrease adverse events for patients with a tracheostomy.

Tracheostomy;Multidisciplinary care;Complications;Meta-analysis;Prognosis

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.022

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉科(100050)

王林娥，副主任醫(yī)師.Email:wlebiyy@126.com