戈言平 朱祥成

·短篇報道·

朱祥成教授治療聲帶良性增生疾病的經(jīng)驗

戈言平1朱祥成2

筆者通過例舉吾師治療聲帶白斑、聲帶肉芽腫的臨證驗案，總結朱教授治療聲帶良性增生疾病的經(jīng)驗。朱教授認為聲帶良性增生疾病盡管病因很多，但其最終病機往往歸于臟腑虛損，特別是肺、脾、腎虧虛導致陰陽失調，氣血不和，脈絡阻滯，出現(xiàn)邪毒滯留、氣結不散、氣滯血瘀、痰濁凝結等病理變化。故治療中應標本兼顧，以益氣養(yǎng)陰為治療總則，常靈活佐以運用祛邪散結、理氣通絡、活血化瘀、祛痰散結等治療方法。通過長期的臨床經(jīng)驗提出益氣散結方，隨證加減治療以上疾病，取得了良好的臨床療效。

驗案舉隅

例1，程某某，女，36歲，教師。2013年2月21日初診。主訴聲音嘶啞4月。4個月來聲音低沉費力，講話不能持久，多講則嘶??；近日因繁忙影響休息，感神疲乏力，持續(xù)聲音嘶啞并逐漸加重，咽喉干燥，痰粘不爽，常有清嗓習慣，大便干燥。舌紅邊有齒印、苔少，脈細數(shù)。檢查：咽后壁淋巴濾泡散在性增生，纖維喉鏡檢查見雙側聲帶肥厚色紅，白斑位于雙側聲帶前中段表面、邊緣并突出，色淡，發(fā)音時不能緊閉。西醫(yī)診斷：聲帶白斑。中醫(yī)診斷：慢喉喑。證屬肺腎虧損、氣陰兩虛、氣滯痰結。朱老認為該患者肺腎虧損，氣陰兩虛，虛火上炎，灼津成痰，結聚喉部，經(jīng)絡受阻，氣滯痰結，故致本病。治擬益氣養(yǎng)陰、化痰散結、利咽開音。處方:百合15g，生地15g，麥冬15g，玄參15g，浙貝母10g，忍冬藤30g，連翹15g，當歸10g，桔梗10g，生甘草10g，蟬衣6g，木蝴蝶6g，赤芍10g，丹皮10g，白茅根15g，僵蠶10g。囑避免感冒，忌食辛辣刺激之品，注意聲休。二診，3月7日。咽干減輕，聲嘶明顯好轉，大便轉軟。檢查：聲帶兩側肥厚色紅減輕,白斑無明顯變化，前中三分之一處突出稍減；舌紅邊有齒印、苔薄,脈細數(shù)。上方去連翹、白茅根，加白花蛇舌草15g,黃精30g。三診，4月4日。聲嘶消失，咽干明顯好轉。檢查：雙側聲帶稍紅，白斑顏色較前變淺，聲帶邊緣突出處已平。舌紅邊有齒印、苔薄，脈細。處方：百合15g，黃精15g，生地15g，麥冬15g，炒白術10g，薏苡仁30g，忍冬藤15g，白花蛇舌草15g，浙貝母10g,蟬衣6g，赤芍10g，紅花6g，桔梗10g，生甘草10g。四診，5月2日。訴咽喉部異物感，咳痰不爽，常喜清嗓。檢查：雙側聲帶不紅,聲帶邊緣平整光滑，白斑顏色繼續(xù)轉淡。舌稍紅、苔薄白，脈細。上方加夏枯草10g，胖大海10g，續(xù)服。五診，5月16日。咽喉無明顯不適。檢查：雙側聲帶不紅,聲帶邊緣平整光滑，白斑已不明顯。舌稍紅、苔薄白，脈細。上方去生地加玉竹15g，山甲粉3g（沖服）。續(xù)服。5月30日纖維喉鏡檢查雙聲帶光滑，白斑消失，閉合良好。8月22日纖維喉鏡復查聲帶白斑未再復發(fā)。

例2，患者趙某某，男，48歲，主訴聲音嘶啞半年。半年前因聲音嘶啞行手術治療，術后病理診斷為聲帶息肉。手術后2個月又出現(xiàn)聲音嘶啞，復查纖維喉鏡發(fā)現(xiàn)原聲帶息肉已摘除，但右聲帶后緣可見綠豆大小白色腫物?；颊呔芙^再次手術而就診于吾師。當時癥見聲音低沉，講話費勁，氣短乏力，訴咽喉有異物感，痰黏不易咳出，納差便溏，舌質暗，舌體胖大，苔白略膩，脈滑。檢查示雙聲帶水腫，右聲帶后緣聲帶突處可見綠豆大小淡紅色水腫樣腫物（如圖1所示）。西醫(yī)診斷：聲帶肉芽腫；中醫(yī)診斷：喉瘤，證屬肺脾氣虛、痰氣郁結、氣滯血瘀。朱老依其證候考慮此患者為肺脾氣虛，水濕滯喉，痰濁聚結聲戶，脈絡受阻，發(fā)為腫物。治擬健脾益氣、祛痰散結、活血化瘀。處方：生黃芪30g，茯苓15g，炒白術15g，薏苡仁30g，車前子15g，煅蛤殼30g，山慈姑9g，紅花6g，赤芍10g，澤蘭10g，郁金10g，浙貝母10g，僵蠶10g，桔梗10g，生甘草10g。14劑。二診，講話聲音較前響亮，訴咽部仍有異物感，痰已容易咳出，時有胃脘脹滿，氣短乏力好轉。舌質暗，舌體胖，苔白，脈濡滑。檢查見雙聲帶無水腫，右聲帶后緣腫物似有縮小。上方去黃芪、桔梗、甘草，加蒲公英15g，焦山楂10g，雞內(nèi)金10g。續(xù)服28劑。三診，講話聲音不再嘶啞，訴咽部異物感好轉，胃納可，大便日行1-2次。舌質暗紅，舌體胖，苔白，脈濡滑。檢查見右聲帶后緣聲帶突處腫物明顯縮小至原1/3大小。

圖1 治療前

臨證體悟

聲帶良性增生疾病是喉科引起聲嘶的常見原因，包括聲帶小結、聲帶息肉、聲帶白斑、聲帶肉芽腫等，西醫(yī)多手術治療，但聲帶白斑、聲帶肉芽腫術后容易復發(fā)。屬中醫(yī)慢喉喑、喉瘤范疇，《素問·陰陽別論》中說：“一陰一陽結，謂之喉痹。痹者閉也?！薄鹅`樞·邪客篇》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·失音》云:“金空則鳴,金實則無聲,金破碎亦無聲?！甭晭Я夹栽錾膊‰m然表現(xiàn)為聲帶局部的增生突出，屬中醫(yī)痰濁或痰瘀互結,但病之本是臟腑虛損。多為虛證或本虛標實證，屬“金破不鳴”。正如《景岳全書》說：“聲音出于臟氣，凡臟實則聲弘，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為喑?！倍螢槁曇糁T，脾為聲音之源，腎為聲音之根，朱教授認為聲帶良性增生疾病盡管病因很多，但其最終病機往往歸于臟腑虛損，特別是肺、脾、腎虧虛導致，陰陽失調，氣血不和，出現(xiàn)脈絡阻滯，痰濁凝結，氣滯血瘀，氣結不散，邪毒滯留等病理變化。常有邪結、氣結、血結、痰結等不同癥狀表現(xiàn)。又若宗氣不足，則氣虛水濕不化，導致痰濁聚結聲戶，滯而不散，脈絡受阻，血行不暢，發(fā)為腫物。故治療中應標本兼顧，以益氣養(yǎng)陰為治療總則，常靈活佐以運用祛邪散結、理氣通絡、活血化瘀、祛痰散結治療方法。通過長期的臨床經(jīng)驗提出上方去焦山楂，加白花蛇舌草15g，三棱10g，莪術10g。繼服28劑。四診，諸癥皆好轉，舌質暗紅，苔薄白，脈濡。檢查見右聲帶后緣聲帶突處白色腫物已基本消失。上方去三棱、莪術，加綠萼梅10g。14劑。五診，纖維喉鏡檢查示雙聲帶邊緣光滑，閉合佳（如圖2所示）。益氣散結方。主方以生黃芪15g、茯苓15g、生甘草10g、桔梗10g、蛇舌草15g、茜草10g、生蛤殼30g、蟬衣6g、木蝴蝶3g、忍冬藤15g、桑白皮10g、山慈姑10g、玄參15g、穿山甲5g、雞內(nèi)金10g組成。以此方為基本方加減應用。

圖2 治療后

方中黃芪為補氣要藥，補而不滯且能利水消腫，與茯苓、雞內(nèi)金配伍加強健脾益氣功效，生甘草、桔梗利咽，蛇舌草、山慈姑解毒散結，忍冬藤、茜草活血通絡，生蛤殼化痰散結，蟬衣、木蝴蝶祛風利咽開音，桑白皮、玄參養(yǎng)陰利咽清肺熱，炮山甲托毒消腫。

“而咽喉為清陽之竅，用藥當補而不滯，除生黃芪為主藥外適當可加如黃精、玉竹、百合滋陰益氣，潤肺生津。若陰虛不足，可加北沙參、麥冬、石斛加強滋陰生津降火之藥。若有氣滯血瘀之象，可加赤芍、三梭、莪術活血化瘀之品。若氣滯痰結，可加浙貝、竹瀝半夏、天竺黃、僵蠶、陳皮、綠梅花等理氣化痰散結。此類疾病多由于外感邪毒，侵及聲戶，使脈絡不暢，引起氣滯血瘀痰凝，故在遣方中多用白花蛇舌草、山慈菇、加貓爪草、夏枯草等清熱解毒，消腫散結。諸藥合方隨證加減治療以上疾病，取得了良好的臨床療效。

（收稿：2014-05-19 修回：2014-10-17）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.018

1 浙江省立同德醫(yī)院耳鼻咽喉科（杭州，310012）

2 浙江中醫(yī)藥大學（杭州）

戈言平，主任中醫(yī)師.Email:hzgyp0502@163.com