錢(qián)煒 趙琳 馬永明

提高呼吸道正壓通氣治療OSAS依從性的幾點(diǎn)策略*

錢(qián)煒1趙琳1馬永明1

目的 本文介紹提高呼吸道連續(xù)正壓通氣（CPAP）治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）依從性的幾點(diǎn)策略。方法對(duì)84例接受CPAP治療患者（男74例，平均年齡43.3歲；女10例，平均年齡51.3歲）采取以下策略以提高CPAP治療依從性：1）評(píng)估和改善患者鼻腔通氣功能障礙；2）在患者使用CPAP 2周內(nèi)，由醫(yī)生和技術(shù)員共同對(duì)CPAP使用情況進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)指正；3）就經(jīng)濟(jì)能力、對(duì)疾病認(rèn)知能力和家屬支持能力等與患者及家屬充分溝通，建立有效的社會(huì)支持模式。結(jié)果患者2周內(nèi)依從性（CPAP超過(guò)4h/24h）為70.4%（59/84），經(jīng)指導(dǎo)干預(yù)后依從性上升為90.4%（76/84）。結(jié)論評(píng)估和改善鼻腔通氣功能障礙和早期指正CPAP治療中的問(wèn)題對(duì)提高CPAP依從性有重要意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停；呼吸道正壓通氣；依從性

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種常見(jiàn)的呼吸道疾病，人群發(fā)病率約占4%中年男性和2%中年女性。而且隨著年齡的增加，在60歲以上人群發(fā)病率可能高達(dá)38%到60%[1]。OSAS特征為睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生的上呼吸道塌陷和再開(kāi)放。上呼吸道塌陷造成呼吸通氣量減少（部分阻塞）或通氣中斷（完全阻塞），導(dǎo)致間斷性低氧血癥和高碳酸血癥。上呼吸道塌陷和通氣氣流阻力還會(huì)引起呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒和胸腔壓力波動(dòng)。這種呼吸努力最終可能導(dǎo)致睡眠中斷（微覺(jué)醒）和上呼吸道肌肉組織興奮以再次開(kāi)放上呼吸道[2]。OSAS患者由于上述反復(fù)發(fā)生的急性生理性緊張導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠質(zhì)量下降（睡眠/覺(jué)醒交替）和/或心血管系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[3,4]。研究表明，OSAS病人多伴發(fā)高血壓、高血脂和糖尿病等代謝綜合征，長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停狀態(tài)可以導(dǎo)致心肺功能和全身機(jī)能障礙，已經(jīng)成為重要的公眾健康問(wèn)題[4-6]。

阻塞性睡眠呼吸暫停的一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)是在睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生咽腔塌陷關(guān)閉和開(kāi)放，導(dǎo)致呼吸通氣量減少或停止呼吸。造成睡眠時(shí)上呼吸道塌陷的主要因素有呼吸時(shí)上氣道的壓力狀態(tài)和咽腔壁肌肉張力對(duì)于壓力變化的反應(yīng)。上呼吸道呼吸時(shí)壓力波動(dòng)過(guò)大，特別是吸氣時(shí)出現(xiàn)上呼吸道明顯負(fù)壓狀態(tài)多與鼻腔通氣功能障礙有關(guān)，多個(gè)研究結(jié)果表明鼻腔通氣障礙與OSAS發(fā)生發(fā)展有明確的關(guān)聯(lián)性[4,7-12]。我們前期研究資料顯示，通過(guò)鼻腔通氣功能自我癥狀評(píng)估和鼻聲反射/鼻腔通氣阻力測(cè)定，約有80%的OSAS患者存在鼻腔通氣功能障礙，與非OSAS正常對(duì)照組比較有顯著性差[11]。

目前國(guó)際上治療OSA分為手術(shù)治療和使用通氣輔助設(shè)備治療兩大類(lèi)方法[13,14]。其中呼吸道連續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是廣泛接受可以獲得良好治療效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是由于多重因素的影響，有相當(dāng)一部份患者無(wú)法接受CPAP治療，綜合文獻(xiàn)報(bào)道CPAP治療的依從性為30%～70%[15,16]。本文介紹在臨床診療OSAS患者時(shí)采用一系列策略，通過(guò)評(píng)估和改善上呼吸道通氣功能、消除患者使用CPAP的顧慮、及時(shí)指導(dǎo)患者處置使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題等方法，可以有效提高CPAP治療OSAS的依從性。

資料與方法

1 研究對(duì)象

自2012年1月～2014年月，共有448例成人患者在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉科睡眠中心接受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography,PSG），有402例被診斷為OSAS（AHI＞5），其中84例患者（男74例，平均年齡43.3歲；女10例，平均年齡51.3歲）接受CPAP治療。

2 CPAP依從性

患者每24h內(nèi)使用CPAP超過(guò)4h即判斷為依從性好。由于本組多數(shù)患者使用的CPAP沒(méi)有自動(dòng)記錄功能，統(tǒng)一以患者自主記錄每日使用情況作為判斷依據(jù)。為規(guī)范診療行為和流程，我院制定OSAS診療規(guī)范，并繪制流程圖（圖1）。

圖1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥診療流程圖

3 PSG

采用美國(guó)泰科公司Sandman和菲利普公司AlliceⅣ型PSG。根據(jù)美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)2009版和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2011版《成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診療指南》，根據(jù)睡眠時(shí)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將OSAS分為輕度、中度和重度。同時(shí)記錄分析患者睡眠分期和睡眠時(shí)最低血氧飽和度。

4 鼻腔通氣功能

采用鼻腔通氣功能評(píng)估表對(duì)鼻腔通氣功能進(jìn)行主觀評(píng)估，鼻聲反射和鼻阻力測(cè)定對(duì)鼻腔通氣功能進(jìn)行客觀評(píng)估。84例患者中有60例患有不同程度鼻腔通氣功能障礙，其中50例采用藥物治療方法（1%麻黃素+糖皮質(zhì)激素噴鼻劑），8例行鼻中隔矯正術(shù)，2例行雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)。

5 白天嗜睡評(píng)估

采用Epworth睡眠量表（Epworth sleep scale，ESS）對(duì)患者的白天嗜睡癥狀進(jìn)行評(píng)估。

6 治療前后醫(yī)患溝通

6.1 CPAP治療前

約談患者解讀PSG報(bào)告，介紹目前治療OSAS常用方法以及各自特點(diǎn)。同時(shí)了解患者對(duì)于治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)承受能力，是否患有糖尿病、高血壓等與代謝綜合癥相關(guān)的疾病，患者本人及家庭對(duì)OSAS危害的認(rèn)識(shí)和接受治療的意愿。安排愿意接受CPAP治療的患者預(yù)約CPAP滴定試驗(yàn)，進(jìn)一步明確治療模式和擬采用的治療壓力范圍。然后再次約談患者，解讀CPAP滴定試驗(yàn)結(jié)果。討論確定治療模式和治療壓力設(shè)定范圍。

6.2 CPAP治療后

患者使用CPAP1～2周后復(fù)診，由醫(yī)生和技術(shù)員共同接診?；颊呤褂肅PAP后初次白日嗜睡癥狀評(píng)估，同時(shí)回顧性評(píng)估使用CPAP前白日嗜睡癥狀。了解患者使用情況和出現(xiàn)的問(wèn)題，檢查CPAP設(shè)備和患者佩戴情況。特別關(guān)注鼻面罩佩戴方法和位置，系帶松緊度等。對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題加以指導(dǎo)改正，直至患者感覺(jué)滿意。

6.3 再次復(fù)診

3～6月后再次復(fù)診，進(jìn)行白天嗜睡癥狀評(píng)估、CPAP使用時(shí)間和PSG復(fù)查。

結(jié)果

1 CPAP依從性隨訪結(jié)果

84例患者中，隨訪時(shí)間1～26個(gè)月，隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月者55例（65.5%），超過(guò)1年者39例（46.2%），失訪8例（9.5%）。

1.1 第一次隨訪

76例患者使用CPAP1～2周接受隨訪，有25例患者使用時(shí)間＜4h/24h，依從性為70.2%（59/84）。檢查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)與鼻面罩佩戴方法不正確有關(guān)（表1），經(jīng)指導(dǎo)后多能立即改善，1個(gè)月后隨訪所有25例患者使用CPAP時(shí)間均＞4h/24h。

1.2 第二次隨訪

76例患者分別在3～6個(gè)月接受第二次隨訪，所有患者CPAP使用時(shí)間均＞4h/24h。

表1 25例患者CPAP低依從性原因分析

2 治療前后臨床癥狀和PSG參數(shù)的比較

2.1 白天嗜睡癥狀評(píng)估

首次ESS評(píng)估平均值為10.4，使用CPAP一周后ESS平均值為4.2，回顧性評(píng)估治療前ESS值為平均12.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖2）。

2.2 PSG參數(shù)的比較

所有患者使用CPAP后AHI下降，最低血氧飽和度提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖2）。

圖2 CPAP治療前后白天嗜睡癥狀和PSG參數(shù)的比較

討論

隨著生活水平提高和飲食方式的改變，以及人們對(duì)于疾病重視程度提高，OSAS就診人數(shù)有逐年上升趨勢(shì)，而且發(fā)病人群年齡有下降趨勢(shì)。但是，目前在診斷和治療OSAS方面還存在很大誤區(qū)。在過(guò)去兩年多時(shí)間內(nèi)，我們通過(guò)PSG確診OSAS成年患者402例，其中大多數(shù)是中度（AHI＞15）以上患者。但是最后接受CPAP治療的患者只有不到25%。一方面普通民眾對(duì)采用CPAP治療OSAS還存在一定顧慮，特別是年輕患者不能接受長(zhǎng)期使用機(jī)械輔助通氣裝置的治療方案。另一方面，CPAP治療過(guò)程出現(xiàn)的一些問(wèn)題未能得到及時(shí)解決，導(dǎo)致CPAP依從性不高也影響了這種治療方法的推廣。我們經(jīng)過(guò)近十年的探索，逐漸形成OASA診療規(guī)范[11]。

1 上呼吸道通氣功能評(píng)估和糾正

多個(gè)研究報(bào)告提示，上呼吸道，特別是鼻腔通氣功能障礙與OSAS發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[17,18]。鼻腔通氣功能障礙導(dǎo)致呼吸時(shí)上呼吸道壓力變化異常，同時(shí)鼻腔阻塞導(dǎo)致張口呼吸，逐漸引起上呼吸道組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和睡眠時(shí)上呼吸道反復(fù)塌陷，出現(xiàn)呼吸停頓或通氣量減少，導(dǎo)致呼吸暫?；虻屯?。另外，在使用CPAP治療OSAS時(shí)，必須采用鼻面罩通氣的方法。因此，鼻腔通氣功能是影響CPAP治療效果的重要因素。在本組84例OSAS患者中，有60例患有不同程度的鼻腔通氣功能障礙，其中有超過(guò)半數(shù)患者主訴長(zhǎng)期鼻塞，經(jīng)體檢和鼻腔通氣功能檢查證實(shí)有慢性鼻炎或鼻中隔偏曲。值得注意的一個(gè)問(wèn)題是，在60例患者中，有許多患者存在不同程度的鼻中隔偏曲，大多數(shù)可通過(guò)藥物治療改善鼻腔通氣，而不需要手術(shù)治療。本組只有8例患者最終接受鼻中隔矯正術(shù)。因此，在實(shí)施CPAP治療過(guò)程中，鼻腔通氣功能改善的目的和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以患者能否接受CPAP治療為宜。另外，通過(guò)鼻腔通氣功能檢測(cè)，使有鼻腔通氣功能障礙的患者可以預(yù)先了解在使用CPAP過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和治療方法，增強(qiáng)堅(jiān)持使用CPAP的信心。

2 充分評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)能力、對(duì)于疾病危害的認(rèn)識(shí)、家庭支持能力和接受治療意愿

由于CPAP在國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)屬于自費(fèi)治療范疇，治療費(fèi)用在數(shù)千元至數(shù)萬(wàn)元，對(duì)于普通家庭來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加之OSAS作為一種緩慢發(fā)展的疾病，許多患者不能認(rèn)識(shí)其危害性，對(duì)于接受CPAP治療方案存在較多顧慮。因此在治療前充分溝通，詳細(xì)解答患者的問(wèn)題，對(duì)于打消患者顧慮，認(rèn)識(shí)治療的必要性，堅(jiān)定治療信心有非常重要的作[19]。影響CPAP治療效果的另外一個(gè)重要的社會(huì)因素是患者家庭，特別是患者配偶對(duì)于治療的態(tài)度。在本組84例患者中，有近三分之一的患者本人沒(méi)有治療意愿，但是配偶堅(jiān)決要求治療。這樣對(duì)于鼓勵(lì)患者堅(jiān)持使用CPAP有著積極的作用。

3 CPAP裝置模式選擇

呼吸道正壓通氣裝置模式有連續(xù)正壓通氣（CPAP）、自動(dòng)水平正壓通氣（AutoPAP）和雙水平正壓通氣模式（BiPAP）等。有證據(jù)表明CPAP是治療OSAS的標(biāo)準(zhǔn)模式。另外，CPAP的治療費(fèi)用也明顯低于AutoPAP和BiPAP。在本組84例患者中，有74例采用CPAP治療模式，7例患者自主采用AutoPAP模式，另有3例患者無(wú)法適應(yīng)CPAP模式，經(jīng)復(fù)習(xí)患者PSG檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這3例患者睡眠時(shí)呼吸停頓和缺氧只發(fā)生在REM期睡眠，經(jīng)改用AutoPAP治療后，睡眠呼吸停頓現(xiàn)象改善，患者也能很好適應(yīng)AutoPAP治療模式。

4 醫(yī)師和技師團(tuán)隊(duì)工作

目前另外一個(gè)影響CPAP依從性的重要原因是醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和技師團(tuán)隊(duì)之間缺乏協(xié)調(diào)配合，大多數(shù)臨床醫(yī)生在使用CPAP治療OSAS時(shí)，并不能完全了解CPAP的工作原理以及與設(shè)備有關(guān)的問(wèn)題，而治療團(tuán)隊(duì)的技師大多只能機(jī)械執(zhí)行治療模式和壓力設(shè)定醫(yī)囑，對(duì)于可能由于上呼吸道生理和病理生理變化帶來(lái)的使用困難不甚了了。因此當(dāng)患者在使用中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)往往無(wú)所適從。醫(yī)師和技術(shù)員團(tuán)隊(duì)工作的目的是當(dāng)患者使用CPAP出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，同時(shí)評(píng)估造成CPAP依從性不好的原因是患者自身因素還是設(shè)備的機(jī)械因素，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的本質(zhì)并加以正確指導(dǎo)。我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)盡量掌握CPAP的機(jī)械特點(diǎn)和常見(jiàn)故障處理方法，這樣可以及時(shí)指導(dǎo)患者排除故障，正確使用CPAP治療方法。

5 使用CPAP早期隨訪

早期隨訪的優(yōu)點(diǎn)是可以盡早發(fā)現(xiàn)患者使用CPAP出現(xiàn)的問(wèn)題。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，CPAP依從性不高現(xiàn)象多發(fā)生在治療早期，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者已經(jīng)完全體會(huì)CPAP治療的好處，多能自覺(jué)克服治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些問(wèn)題。本組要求患者在使用CPAP 1～2周后，攜帶CPAP設(shè)備來(lái)醫(yī)院復(fù)診。84例患者中有8例患者未接受隨訪，76例隨訪患者中有25例在早期使用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，如果不能盡早發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，勢(shì)必影響患者繼續(xù)使用CPAP的信心。但是通過(guò)早期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以解決。事實(shí)上，25例依從性不好的患者中有20例是由于鼻面罩佩戴不正確造成的，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整立即得到改善。

綜上所述，我們得出以下結(jié)論：①鼻腔通氣功能障礙是影響CPAP使用的重要因素，應(yīng)該早期評(píng)估和改善鼻腔通氣功能；②患者在開(kāi)始使用CPAP治療早期可能因?yàn)閴毫υO(shè)置不當(dāng)或佩戴方法不正確而影響依從性，早期評(píng)估和干預(yù)指正CPAP治療中的問(wèn)題對(duì)提高CPAP依從性有重要意義。

1 Samson P,Casey KR,Knepler J,et al.Clinical characteristics,comorbidities,and response to treatmentof veteranswith obstructive sleep apnea,Cincinnati Veterans A ffairs Medical Center,2005-2007.Prev Chronic Dis, 2012,9:E46.

2 Gleeson K,Zwillich CW,White DP.The influence of increasing ventilatory effort on arousal from sleep.Am Rev Respir Dis,1990,142(2):295-300.

3 Kanagala R,Murali NS,Friedman PA,et al.Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation,2003,107(20):2589-2594.

4 Shamsuzzaman AS,Gersh BJ,Somers VK.Obstructive sleep apnea:implications for cardiac and vascular disease. JAMA,2003,290(14):1906-1914.

5 Bagai K.Obstructive sleep apnea,stroke,and cardiovascular diseases.Neurologist,2010,16(6):329-339.

6 Marshall NS,Wong KK,Liu PY,et al.Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality:the Busselton Health Study.Sleep,2008,31(8):1079-1085.

7 韓德民.鼻腔擴(kuò)容技術(shù)的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(2):89-90.

8 Houser SM,Mamikoglu B,Aquino BF,et al.Acoustic rhinometry findings in patients with mild sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126(5):475-480.

9 Liu SA,Su MC,Jiang RS.Nasal patency measured by acoustic rhinometry in East Asian patients with sleepdisordered breathing.Am J Rhinol,2006,20(3):274-277.

10 Rodrigues MM,Dibbern RS,Goulart CW.Nasal obstruction and high Mallampati score as risk factors for obstructive sleep apnea.Braz JOtorhinolaryngol,2010,76 (5):596-599.

11 Qian W,Haight JS,Ma Y,et al.Strategies to improve CPAP adherence-Zhenjiang experience.Otolaryngol Head Neck Surg,2012,147(2 Suppl):262-263.

12 Kimoff RJ,Sforza E,Champagne V,et al.Upper airway sensation in snoring and obstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med,2001,164(2):250-255.

13 韓德民,葉京英.睡眠呼吸障礙疾病的綜合防治.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:3097-3098.

14 Weaver TE,Grunstein RR.Adherence to continuous positive airway pressure therapy:the challenge to effective treatment.Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):173-178.

15 Chai CL,Pathinathan A,Smith B.Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstructive sleep apnoea.Cochrane Database Syst Rev,2006,(4): CD005308.

16 Wimms AJ,Richards GN,Benjafield AV.Assessment of the impact on compliance of a new CPAP system in obstructive sleep apnea.Sleep Breath,2013,17(1):69-76.

17 Meen EK,Chandra RK.The role of the nose in sleepdisordered breathing.Am J Rhinol Allergy,2013,27(3): 213-220.

18 Kohler M,Bloch KE,Stradling JR.The role of the nose in the pathogenesis of obstructive sleep apnea.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17(1):33-37.

19 Bollig SM.Encouraging CPAP adherence:it is everyone's job.Respir Care,2010,55(9):1230-1239.

（收稿：2014-04-25 修回：2014-08-15）

How to improve the CPAP adherence in OSAS treatment

QIANWei,ZHAO Lin,MA Yongming
Departmentof Otorhinolaryngology,Affiliated People's Hospital,Jiangsu University,Zhenjiang,Jiangsu,212002, China.

ObjectiveThe present study introduced strategies to improve the continuous positive airway pressure(CPAP) adherence in obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).MethodsIn 84 OSAS patients with CPAP treatment(male:74,mean aged: 43.3 years old;female:10,mean aged 51.3 years old),the following strategieswere emphasized in addition to the treatment routines: 1)Assessing and treating to the nasal airway dysfunctionswith medication or surgically,2)A team of physician and technician followup patientwithin two weeks of the initiation of CPAP treatment,and 3)The economic status,the recognizing capacity to the disorder and the family support were discussed with the patient to build up a better social supporting circumstance.ResultsThe overall adherence rate was 70.4%at week two follow-up and increased to 90.4%after medical or surgical inference.ConclusionPay attentions to the nasal airway dysfunction,early detect,and correction to the problems in CPAP treatmentm ight p lay important roles to improve the CPAP adherence.

Obstructive sleep apnea;Continuous positive airway pressure;Adherence

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.005

江蘇省“六大人才高峰”（2011-WS-021）；江蘇省衛(wèi)生廳面上科研項(xiàng)目（H201353）

1 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇鎮(zhèn)江，212002）

錢(qián)煒，主任醫(yī)師.Email:maym121@163.com