文 | 陳淑光

簡析醫(yī)療保險資金管理措施

文 | 陳淑光

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度全面推行以來，人民群眾的醫(yī)療需求也基本得到了滿足。但對醫(yī)療費用支出逐年膨脹問題以及醫(yī)療資金的管理問題還未得到根本解決。如何提高醫(yī)療保險基金的使用效率，已成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中的重要課題。

醫(yī)療保險 資金管理

加快醫(yī)療保險立法，出臺操作性強的配套政策

醫(yī)療保險基金管理是一項長期與艱巨的工作，不僅需要醫(yī)、患、保三方共同努力，同時需要我們不斷完善醫(yī)療保險的各項政策，形成醫(yī)療費用自我制約的機制，最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運營效率。明確醫(yī)療保險管理部門、單位、個人在醫(yī)療保險體系中的權利、義務，明確醫(yī)療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件。規(guī)范醫(yī)療保險立體參保和管理行為，以及同步實施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境。醫(yī)療保險資金的合理管理體制需要一系列嚴格的管理辦法來引導，同時需要可操作性強的政策法規(guī)來指導其實際的管理醫(yī)療保險合理檢查、合理用藥、合理收費。

整合社會醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)療保險基金

醫(yī)療保險基金運作受大數(shù)定律支配，即保險基金規(guī)模越大，基金運作越穩(wěn)健。因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金是我國建立全民醫(yī)保體系的必由之路。建議在有條件的省份進行試點，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金，商業(yè)醫(yī)療保險以及農村合作醫(yī)療保險基金進行整合，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)?；?，做大醫(yī)保基金規(guī)模。我們要合理使用整合的醫(yī)保基金，可以從兩方面進行調查，一方面是在醫(yī)保資金結算的時間進行調查，以往的醫(yī)保結算時間不合理。另一方面就是從醫(yī)院管理方面入手，加強醫(yī)院醫(yī)保資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險基金不合理的支出。最后可以在醫(yī)保資金的支付方式上進行調整。

加強對醫(yī)院和參保人員的管理，合理控制醫(yī)療保險費用增長

嚴格定點醫(yī)療機構準入，加強對定點醫(yī)院醫(yī)療費用監(jiān)管

醫(yī)療保險部門依據國務院相關的文件精神，根據各地情況制定實施細則，本著方便參保人員就醫(yī)原則，結合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，兼顧大、中、小及社區(qū)衛(wèi)生機構，確定醫(yī)保定點醫(yī)療機構。與定點醫(yī)療機構簽訂合同時，明確雙方職責、權利和義務，并不定期的加強對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用監(jiān)督，統(tǒng)一醫(yī)保診療項目收費的電腦化管理，規(guī)范醫(yī)療服務的收費，建立長效監(jiān)控機制。對乙類藥品、大型醫(yī)療設備檢查與治療應設定一定的自付比例，然后才能進入統(tǒng)籌支付范圍，以適應不同層次參保病人的需求。住院統(tǒng)籌支付的起付標準要隨著社會經濟的發(fā)展，全省平均工資水平的提高而適當提高，以杜絕部分達不到住院條件的病人被收入院。

加大醫(yī)學知識宣傳，引導參?；颊呃硇韵M

大力普及醫(yī)學知識，合理引導就醫(yī)行為，擴大基層醫(yī)療機構的利用。通過各種方式宣傳醫(yī)保政策，使參保人員明白基本醫(yī)療保險的意義。樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識，增強費用意識。聯(lián)合利用多種手段，加大違規(guī)就醫(yī)行為的處理。通過建立數(shù)據挖掘等智能工具，按照客戶特征來識別持卡用卡異常現(xiàn)象，對重點對象實行追蹤調查。還可通過匿名信件、網上舉報、電話舉報等渠道建立威懾，警示參保人員規(guī)范就醫(yī)。大力加強醫(yī)學知識宣傳，引導參保患者理性消費，同時定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險組織要定期公開醫(yī)療信息，引導參保患者理性消費。

建立醫(yī)患雙方的自我約束機制，控制醫(yī)療費用的不合理增長

為了保證醫(yī)療保險基金的安全穩(wěn)健的運行，重點是控制醫(yī)療費用的不合理增長，而控制醫(yī)療費用增加的關鍵措施是建立醫(yī)患雙方的自我約束機制。對患者超越基本醫(yī)療服務的需求，可通過商業(yè)醫(yī)療保險途徑解決。而如何有效利用醫(yī)保資金需要醫(yī)方和患方根據病情實際情況來運用，至于那些違反醫(yī)保資金使用規(guī)定的相關醫(yī)院和患者應該視情節(jié)給予不同的處理。

配備高素質的醫(yī)療保險經辦隊伍

每個醫(yī)保管理人員都是醫(yī)保基金的衛(wèi)士。除了保證醫(yī)保管理經辦人員要有高度的事業(yè)心和責任感，還要培養(yǎng)復合型醫(yī)療保險管理人才，按照醫(yī)療專業(yè)人才、醫(yī)保管理人才、計算機應用人才等醫(yī)保工作的需求，按一定比例標準建設配備一支高素質的醫(yī)療保險經辦隊伍，可有計劃地輪流培訓，加強醫(yī)保管理隊伍建設，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動轉為主動管理，方能遏制住醫(yī)?；鹆魇?，保證各項醫(yī)療保險工作有序高效地開展。

（作者單位：莒縣人力資源和社會保障局）

[1]劉桂蘭.論新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理的改革.《中國外資月刊》,2012.10.

[2]蔡豐兵.試析我國醫(yī)療保險基金管理的問題與解決對策[J].現(xiàn)代商業(yè),2012,08.