楊振華 吳霞珺

遠(yuǎn)紅外線療法對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的影響

楊振華 吳霞珺

目的：探討遠(yuǎn)紅外線(FIR)療法對(duì)于改善維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)狀況、減少AVF并發(fā)癥、提高AVF充盈度、改善血流量，進(jìn)而改善患者透析質(zhì)量及舒適度等方面的影響。方法：比較我院血液凈化中心60例采用AVF進(jìn)行維持性血液透析的患者在使用FIR療法前和使用6個(gè)月后AVF流量、透析中可達(dá)到血流量、透析中血壓、透析中高血壓及低血壓發(fā)生次數(shù)、血管性血友病因子活性等變化情況。結(jié)果：FIR療法使用6個(gè)月后患者AVF流量和透析中血流量明顯高于治療前(P<0.05),透析充分性亦高于治療前(P<0.05)，血管性血友病因子活性低于治療前(P<0.05)，透析中高血壓及低血壓發(fā)生次數(shù)低于治療前(P<0.05)。結(jié)論：(1)FIR療法安全、可靠，不會(huì)增加護(hù)士穿刺難度。(2)FIR療法能提高AVF流量及透析中血流量，提高透析充分性。(3)FIR療法對(duì)于患者透析中的血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，有利于改善患者對(duì)于透析的耐受度，改善透析舒適度。(4)FIR療法有利于改善AVF血管炎癥狀態(tài)及內(nèi)皮功能。

血液透析；遠(yuǎn)紅外線療法；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血流量

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎衰竭(end-stage renal disease，ESRD)患者賴(lài)以生存的重要治療方法，而要達(dá)到充分的血液透析效果并提高生活質(zhì)量，擁有運(yùn)行良好的血管通路是必備的條件。因此，如何有效維護(hù)血管通路是醫(yī)護(hù)人員及患者共同關(guān)注的問(wèn)題。目前在各種血管通路中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)具有最佳的長(zhǎng)期技術(shù)成活率。根據(jù)美國(guó)“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”指南推薦，AVF是首選的血管通路選擇[1]。在臺(tái)灣，超過(guò)80%的血液透析患者采用AVF作為血管通路，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也被稱(chēng)為血液透析患者的生命線[2]。但在長(zhǎng)期的血液透析治療中，AVF因受反復(fù)穿刺易造成內(nèi)皮損傷、慢性?xún)?nèi)皮炎性反應(yīng)，從而造成內(nèi)瘺狹窄栓塞。內(nèi)瘺的狹窄栓塞，除了造成疼痛外，還會(huì)使透析時(shí)血流量、透析清除率下降，降低血液透析質(zhì)量，增加并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率。在美國(guó)，導(dǎo)致血液透析患者住院的原因中，大約20%是血管通路并發(fā)癥造成的，每年為此耗費(fèi)的醫(yī)療成本近十億美元[3]。因此對(duì)血管通路的長(zhǎng)期維護(hù)，確保良好功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高透析質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命、減少醫(yī)療支出的保證。

以往對(duì)內(nèi)瘺狹窄、阻塞所致的血管通路不暢、血流量不足是醫(yī)療界極難克服的問(wèn)題。臨床上通常會(huì)使用熱敷對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行預(yù)防和維護(hù)，但效果有限，并存在有感染及燙傷的風(fēng)險(xiǎn)。而根據(jù)目前一些國(guó)內(nèi)外的研究和報(bào)道，在美國(guó)、英國(guó)、瑞典、韓國(guó)、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)的血液凈化中心采用了遠(yuǎn)紅外線(far-infrared ray，F(xiàn)IR)療法維護(hù)血液透析患者的AVF，有研究表明，F(xiàn)IR治療作為一種非侵入性的和便捷的治療方法，可以借助其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)有效提高血液透析患者動(dòng)靜脈瘺的血流量和成活率[2]。而這項(xiàng)技術(shù)尚未在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，對(duì)FIR療法用于血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的相關(guān)研究?jī)?nèi)容并不多。因此我們?cè)噲D研究FIR療法應(yīng)用于本中心MHD患者AVF維護(hù)的效果，了解FIR療法對(duì)于改善內(nèi)瘺狀況、減少內(nèi)瘺并發(fā)癥、提高內(nèi)瘺及透析血流量、改善透析質(zhì)量及透析舒適度等方面的作用，最終為血液透析患者的內(nèi)瘺提供全面維護(hù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生，降低穿刺難度，并減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提升護(hù)患關(guān)系，為內(nèi)瘺護(hù)理提供一種無(wú)創(chuàng)、方便、有效、全新的護(hù)理方法和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液凈化中心2013年6～12月采用AVF作為血管通路的MHD患者共60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)清楚，無(wú)明顯并發(fā)癥，同意接受FIR治療。(2)年齡≥20歲。(3)使用AVF作為血管通路者。(4)MHD≥6個(gè)月。(5)每周固定透析3次,每次治療4 h的患者。(6)納入時(shí)無(wú)AVF狹窄或栓塞情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入時(shí)已存在AVF并發(fā)癥的患者。(2)年齡<20歲或>75歲。其中男27例，女33例。平均年齡(45.8±12.1)歲。原發(fā)病診斷：原發(fā)性腎小球腎病47例,糖尿病腎病6例,高血壓腎病4例,其他3例。患者透析時(shí)間≥6個(gè)月，平均內(nèi)瘺齡5.5年。

1.2 研究方法

1.2.1 方法 研究前與研究時(shí)患者使用的透析機(jī)型號(hào)及透析器型號(hào)一致，患者血液透析治療1 h后予以FIR照射自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處肢體，每周3次，每次治療40 min。

1.2.2 材料 FIR療法采用型號(hào)為T(mén)Y-101 N的寬普遠(yuǎn)紅外線治療儀，患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量運(yùn)用SonoSite超聲儀檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄FIR療法開(kāi)始前及治療6個(gè)月后患者AVF流量、透析中可達(dá)到血流量、透析前血壓、透析中高血壓及低血壓發(fā)生次數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中血管性血友病因子(vWF因子)以及透析充分性評(píng)估(spKt/V)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者FIR前后AVF流量及透析中血流量比較(表1)

表1 患者FIR療法前后AVF流量及透析中血流量比較

2.2 患者FIR療法前后透析前血壓、透析中高血壓及低血壓發(fā)生次數(shù)比較(表2)

表2 患者FIR療法前后透析前血壓、透析中高血壓及低血壓發(fā)生次數(shù)比較±s)

2.3 患者FIR療法前后 vWF因子、透析充分性比較(表3)

表3 患者FIR療法前后 vWF因子、spKt/V比較

3 討 論

國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)研究都提示慢性腎臟病發(fā)病率在11%左右[4]，高慢性腎臟病發(fā)病率帶來(lái)的則是大量的終末期腎病及維持性血液透析人群。而讓血液透析患者擁有功能良好的血管通路則是每個(gè)腎臟科醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題。在臨床工作中，MHD患者血管通路不暢通常表現(xiàn)為靜脈流出道血管狹窄或血栓而導(dǎo)致的血流量不足[5]，其中超過(guò)80%是由動(dòng)靜脈瘺狹窄引起的[6]。從病理上講，血管狹窄是由于內(nèi)膜增生、平滑肌在介質(zhì)內(nèi)增生導(dǎo)致內(nèi)膜轉(zhuǎn)移以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)量累積而造成的[7]，要防止狹窄的形成就要從病理上阻止或者逆轉(zhuǎn)這些過(guò)程的發(fā)生。但以往對(duì)于如何指導(dǎo)血液透析患者有效預(yù)防血管通路狹窄是缺乏確切有效的護(hù)理方法的[8]，但隨著FIR療法的出現(xiàn)，我們看到了解決這一問(wèn)題的全新護(hù)理方法。波段在3～30 μm的紅外線稱(chēng)為遠(yuǎn)紅外線波段，在所有射線中，遠(yuǎn)紅外線能深入皮膚和皮下組織，并與人體內(nèi)細(xì)胞分子的振動(dòng)頻率接近，因而遠(yuǎn)紅外線極易被人體吸收。遠(yuǎn)紅外線滲入體內(nèi)之后，會(huì)通過(guò)共振、共鳴吸收及分子間形成的熱反應(yīng)，促使皮下深層溫度上升、微血管擴(kuò)張、加速血液循環(huán)，有利于清除血管囤積物?？赡芫偷靡嬗谶@一機(jī)制，本研究在使用FIR治療后：(1)所有研究對(duì)象的AVF在使用FIR療法6個(gè)月期間，未發(fā)生狹窄或栓塞，不會(huì)增加護(hù)士穿刺內(nèi)瘺的難度，這一結(jié)果還需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間、更好的研究方案進(jìn)一步驗(yàn)證。(2)研究中證實(shí)，使用FIR療法維護(hù)患者AVF不僅能夠非常顯著的提高透析中血流量，而且可以顯著增加自體內(nèi)瘺血流量。(3)本研究已證實(shí)血流量的改善對(duì)提高患者spKt/V具有顯著意義。

有研究報(bào)道，F(xiàn)IR療法還可以提高內(nèi)皮功能[9]，改善血漿中不對(duì)稱(chēng)二甲基精氨酸含量、誘導(dǎo)血紅素加氧酶-1引起的抗炎反應(yīng)，從而在血管功能的長(zhǎng)期保護(hù)和內(nèi)瘺養(yǎng)成率方面起到關(guān)鍵作用[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明遠(yuǎn)紅外輻射可以提高皮膚血流量[11-12]，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)FIR治療透過(guò)誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的早幼粒細(xì)胞白血病鋅指蛋白的磷脂酰肌醇3-激酶的轉(zhuǎn)錄因子易位，抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。本研究中，在使用FIR治療后,患者vWF因子活性出現(xiàn)顯著下降(P<0.05)，而vWF因子是體現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷的指標(biāo)之一。因此在臨床上瘺管護(hù)理時(shí)，F(xiàn)IR療法不僅可以改善患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血量，同時(shí)可以起到保護(hù)內(nèi)瘺血管，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)患者動(dòng)靜脈瘺功能的意義。

FIR療法還可降低部分心血管疾病的發(fā)病率[13]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在使用FIR治療后,患者透析中高血壓發(fā)生的次數(shù)及低血壓發(fā)生次數(shù)均顯著下降(P<0.05)，這一結(jié)果可能與通過(guò)FIR治療改善了回心血量、增加有效搏出量、降低外周循環(huán)阻力相關(guān)。因此，F(xiàn)IR療法可能對(duì)于患者透析中的血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用。透析中血壓的穩(wěn)定，無(wú)疑會(huì)減少透析過(guò)程中心血管疾病的發(fā)病率，這有益于患者對(duì)于血液透析的接受度和舒適度的改善，有利于改善患者對(duì)于血液透析的耐受度，并能更好的確保透析時(shí)間、提高透析質(zhì)量，同時(shí)也減輕了透析過(guò)程中的護(hù)理壓力，減輕了護(hù)士工作強(qiáng)度。

4 小 結(jié)

通過(guò)將FIR療法應(yīng)用于血液透析患者自體動(dòng)靜脈瘺維護(hù)的相關(guān)研究，起到預(yù)防護(hù)理的目的，改善MHD患者AVF狀況、減少內(nèi)瘺并發(fā)癥、提高瘺管充盈度、改善血流量，降低因血液透析內(nèi)瘺并發(fā)癥而造成的手術(shù)或住院，減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，為血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)帶來(lái)了一個(gè)全新的選擇，進(jìn)而改善患者透析質(zhì)量及舒適度，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提升護(hù)患關(guān)系，為內(nèi)瘺護(hù)理提供一種無(wú)創(chuàng)、方便、有效、嶄新的護(hù)理方法和依據(jù)。對(duì)于FIR療法，我們還需要大樣本、長(zhǎng)期、對(duì)照研究予以進(jìn)一步的驗(yàn)證，同時(shí)也需要探討其在促進(jìn)新瘺成熟、改善人造血管功能等方面的作用。

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(本文編輯 白晶晶)

Title:The effects of far infrared therapy on arteriovenous fistula of maintenance hemodialysis patients

YANG Zhen-hua,WU Xia-jun

(Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200025)

Objective：To investigate the effectiveness of far-infrared therapy (FIR) for improving arteriovenous fistula filling degree,blood flow,dialysis quality and comfort among maintenance hemodialysis patients.Methods:60 patinents with hemodialysis therapy used an FIR before and six months after the use of AVF flow,dialysis,blood flow can be achieved,dialysis blood pressure,hypertension and hypotension in hemodialysis occurrences,von Willebrand factor activity and the like changes.Results:After 6 months with FIR therapy the AVF flow and blood flow was significantly higher than hemodialysis treatment (P<0.05),dialysis adequacy is also higher than before treatment (P<0.05),von Willebrand factor were lower than before treatment (P<0.05),hypertension and hypotension dialysis times lower than before treatment (P<0.05).Conclusions:(1)FIR therapy is safe,reliable,does not increase the difficulty of nurse puncture.(2)FIR therapy can improve the flow and dialysis AVF blood flow,improve dialysis adequacy.(3)FIR therapy for dialysis patients in the regulation of blood pressure with two-way,help to improve tolerance for dialysis patients, improve dialysis comfort.(4)FIR therapy will help to improve AVF vascular inflammation and endothelial function.

Maintenance hemodialysis;Far infrared therapy;Arteriovenous fistula;Blood flow

200025 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

楊振華：女，本科，主管護(hù)師

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院級(jí)科研基金資助項(xiàng)目(RJHK-2013-02)

2014-08-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.11.019