甄杰生　袁超杰　蔡世少

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床療效。 方法 選取2010～2013年我院收治的膽總管結(jié)石患者30例，隨機(jī)分為對照組及觀察組，對照組行四孔法手術(shù)，術(shù)后留置T管、腹腔引流管，腹腔鏡直視下留置入膽總管并間斷縫合膽總管，觀察組則選取經(jīng)B超或者M(jìn)RI膽管造影證實(shí)膽總管結(jié)石存在的患者切開取石后一期縫合，對比兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸恢復(fù)時間以及并發(fā)癥等。 結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時間、出血量、恢復(fù)時間以及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在把握手術(shù)適應(yīng)證的前提條件下，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)臨床效果優(yōu)異，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽總管；切開取石術(shù)；一期縫合；膽總管結(jié)石

[中圖分類號] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct stone treatment of choledocholithiasis after primary suture. Methods Selected from 2010 to 2013 of 30 patients with choledocholithiasis in our hospital， and they were randomly divided into control group and observation group， the control group for 4 hole method of operation， T tube， peritoneal drainage after surgery， laparoscopic common bile duct retained into and interrupted suture of common bile duct， while the observation group was selected by the B ultrasound or MRI cholangiography confirmed the presence of common bile duct stones in patients after lithotomy suture. Operation time， bleeding volume， postoperative recovery time， complications and other aspects of the situation in two groups were compared. Results The two groups patients in the operation time， bleeding volume， recovery time and the complication rate had statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Adaptive grasp prerequisite license in surgery， laparoscopic choledocholithotomy with primary suture excellent clinical effect， it is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopy； Common bile duct； Lithotomy； Primary suture； Common bile duct stones

隨著腹腔鏡以及膽道鏡領(lǐng)域設(shè)備的進(jìn)步以及技術(shù)的發(fā)展，使用腹腔鏡行膽總管切開取石成為臨床上治療膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方式[1]，不過傳統(tǒng)上的切開術(shù)后要留置T管，這就給患者帶來了額外的創(chuàng)傷及痛苦，同時也給患者帶來嚴(yán)重的生理及心理負(fù)擔(dān)。我院在行膽總管切開取石手術(shù)之后[2]，為了進(jìn)一步降低對患者的創(chuàng)傷，在切開取石后對患者進(jìn)行一期縫合治療，取得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010～2013年我院收治的膽總管結(jié)石患者30例，其中男17例，女13例，患者年齡32～67歲，平均45歲。隨機(jī)分為對照組、觀察組各15例，對照組行4孔法手術(shù)，術(shù)后留置T管、腹腔引流管，腹腔鏡直視下留置入膽總管并間斷縫合膽總管，觀察組則選取經(jīng)B超或MRI膽管造影證實(shí)膽總管結(jié)石存在的患者切開取石后一期縫合，并且膽總管直徑>1.0 cm，確認(rèn)患者膽道的下端通暢，無括約肌病變，同時膽總管內(nèi)壁沒有顯著糜爛以及水腫等炎癥表現(xiàn)，排除結(jié)石復(fù)發(fā)以及有膽道手術(shù)病史患者[3]。兩組患者在病情、年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者手術(shù)之前均進(jìn)行常規(guī)的B超、X線胸片心電圖及肝、腎功能方面的檢查，必要時行CT膽管造影或者M(jìn)RI膽管造影等方面的檢查?；颊哂谛g(shù)前2 h靜脈應(yīng)用抗生素以作預(yù)防。

1.2.2手術(shù)方法 對照組患者切開的膽總管置入T 管后可吸收線間斷縫合膽總管，注水試驗(yàn)證實(shí)無膽漏， 切除膽囊并于右鎖骨中線Trocar孔處引出T管，沖洗腹腔，溫氏孔旁放置引流管經(jīng)腋前線Trocar孔處引出[4]。觀察組患者氣管插管全身麻醉，常規(guī)四孔法操作（封三圖7），患者取頭高足低位，解剖、顯露膽囊三角后，予游離、夾閉、離斷膽囊動脈，游離膽囊管，近端夾閉，但不離斷，助手牽拉膽囊底至前上方以顯露膽總管，于距十二指腸上緣約1～2 cm[5]，避開左右肝管匯合部，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm，切口附近的結(jié)石[6]可通過鈍頭鉗輕輕擠壓膽總管將其推出膽總管，或借助膽道鏡經(jīng)此開口插入，探查整個膽道，明確結(jié)石數(shù)目、位置，通過網(wǎng)籃、鹽水沖洗等方法取出結(jié)石。后膽道鏡向膽總管下方及上方肝總管及肝內(nèi)膽管探查，證實(shí)結(jié)石已取盡、肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留、膽道遠(yuǎn)端通暢、Vater 壺腹無狹窄、觀察Oddi括約肌功能正常[7]，即行一期膽道縫合。用可吸收縫線在腔鏡下間斷縫合膽總管前壁切口。檢查無膽漏，再常規(guī)切除膽囊，嚴(yán)密止血后吸盡腹腔殘留液體，并常規(guī)于膽總管旁置引流管1根。

兩組患者術(shù)后均酌情應(yīng)用抗生素或者輸液，在其腸蠕動正常之后拔除胃腸減壓管，同時恢復(fù)患者飲食。術(shù)后1周之內(nèi)要按照引流狀況來進(jìn)一步確定拔除患者腹腔引流管的時間，同時對照組患者在術(shù)后14 d根據(jù)T管造影的結(jié)果來決定拔管的時間。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時間、出血量、恢復(fù)時間及住院時間，同時比較兩組患者術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留等并發(fā)癥情況[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果

兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無病例死亡，腹腔引流管一般于術(shù)后4～6 d 拔除，術(shù)后30～60 d膽道造影（留T管者行T管造影，觀察組行MRCP）證實(shí)患者的膽總管未出現(xiàn)殘余結(jié)石。

2.2兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥比較

觀察組患者的手術(shù)時間、出血量、功能恢復(fù)時間、住院時間及并發(fā)癥均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者4例因引流不暢而導(dǎo)致黃疸，3例患者拔管后因膽漏而出現(xiàn)腹膜炎。

3討論

3.1 膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療

在膽總管結(jié)石的臨床治療方面，因四孔法腹腔鏡術(shù)有患者創(chuàng)傷輕、對機(jī)體環(huán)境影響小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)而受到青睞，不過一些基層醫(yī)院開展四孔法腹腔鏡術(shù)的過程中因?yàn)槭艿礁鞣N條件的限制及特殊病例存在，并發(fā)癥的發(fā)病率比較高，尤其是嚴(yán)重膽管并發(fā)癥。所以要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，確保患者既往無黃疸病史并且近3個月內(nèi)無膽囊炎急性發(fā)作史；患者無上腹部手術(shù)史；患者家屬愿意接受四孔法腹腔鏡術(shù)。醫(yī)院要掌握適應(yīng)證，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生；對有黃疸病史患者，常規(guī)行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，明確膽總管有無結(jié)石[10]。

3.2膽總管結(jié)石的一期縫合治療

腹腔鏡切開取石后一期縫合能夠避免T管放置，有著突出的優(yōu)勢。首先能夠保證患者膽道系統(tǒng)完整，盡可能地避免膽汁丟失，便于患者術(shù)后恢復(fù)胃腸功能，同時避免因?yàn)門管刺激或者脫落而引發(fā)的并發(fā)癥。其次是避免患者因?yàn)殚L期放置T管而帶來的機(jī)體痛苦以及精神負(fù)擔(dān)。再次是同T管引流比較而言，一期縫合患者術(shù)后的疼痛明顯減輕，并且術(shù)后的住院時間大大縮短。一期縫合適應(yīng)證主要有以下幾個方面。一方面是術(shù)前檢查確定膽總管結(jié)石伴隨膽總管擴(kuò)張超過1.0 cm，沒有膽管狹窄或者畸形問題，排除膽管及惡性腫瘤患者。對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石或者膽管狹窄及在術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膽總管感染或者膽囊壞疽的患者，建議使用T管引流術(shù)。另一方面是患者如果需要插入導(dǎo)尿管，需要用生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，在插入膽道鏡后要仔細(xì)探查，并使用取石籃來取出小結(jié)石，一邊抽出膽道鏡一邊用生理鹽水沖洗患者的膽道，從而去除附壁絮狀物。一旦發(fā)現(xiàn)患者的膽道結(jié)石嵌頓，要去除Trocar，使用碘伏紗條來覆蓋手術(shù)切口，插入X型取石鉗來取石。取出結(jié)石后，等到膽總管切口膽汁清亮，再仔細(xì)探查患者的左右肝管，排除結(jié)石殘留、膽道出血及管壁夾層等問題。膽道鏡深入十二指腸是要加壓注生理鹽水確保其順暢，從而排除反復(fù)膽道梗阻而導(dǎo)致的感染及因?yàn)槭改c腫瘤等問題而導(dǎo)致的膽總管引流不暢問題。

3.3治療體會

根據(jù)觀察組患者手術(shù)狀況，在此對一期縫合手術(shù)的操作要點(diǎn)予以總結(jié)。首先，主治醫(yī)生需要有熟練的膽道鏡及腹腔鏡操作技巧，特別是需要掌握腹腔鏡下取石及膽總管切口縫合技巧。其次是膽總管的切開位置方面，應(yīng)當(dāng)選擇患者膽囊管的匯入所在，向下用尖刀切開或者用電鉤凝開膽總管前壁1.0 cm左右，能夠避免對患者側(cè)膽管壁的損傷，同時切口不能過大，這樣能降低膽管壁出血。通過使用分離鉗的引導(dǎo)，能夠讓膽道鏡頭朝上，然后讓膽道鏡順著膽總管插入，在使用取石籃取石時，動作要輕準(zhǔn)快，盡量避免通過取石鉗來取石，取石的過程重要輕柔進(jìn)行，一旦遭遇阻力不能強(qiáng)行通過，從而避免損傷患者的膽管壁而導(dǎo)致膽道出血及膽管破口等。應(yīng)當(dāng)使用長約15 cm的雪橇針來全層縫合患者的膽總管切口5～6針，同時針距以及邊距要均勻，控制在0.1～0.2 cm之間，同時，間斷縫合十二指腸的韌帶漿膜，能夠有效減少縫線反應(yīng)引發(fā)的膽管狹窄；并且全層縫合膽管壁可以確保漿膜化，從而有效降低術(shù)后膽漏癥狀的出現(xiàn)。

綜上，腹腔鏡膽總管切開治療膽總管結(jié)石有著損傷小及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在掌握患者適應(yīng)證及熟悉操作技術(shù)的前提條件下，患者行腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合在有效性及安全性等方面都有理想的臨床效果，同時能夠在一定程度上避免因?yàn)門管引流而導(dǎo)致的并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-11）