王亞輝，程亦斌，朱廣友

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某年9月11日21：30許，鄭某被他人持刀砍傷頸部左側(cè)。傷后急送醫(yī)院就診，診斷為“頸部血管、神經(jīng)斷裂，失血性休克等”。急診行“頸部斷裂血管結(jié)扎止血術(shù)+頸部左側(cè)傷口清創(chuàng)術(shù)”等治療，于9月26日出院。

1.2 病史摘要

鄭某，男，29歲，9月11日21：30許，因糾紛被他人持刀砍傷頸部左側(cè)。傷后20min被送往某市人民醫(yī)院急診科搶救。查體：神志譫妄，無(wú)頭暈出冷汗，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。R 30~40次/min，血壓測(cè)不出，脈搏細(xì)速，呈失血性休克表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射（+）。頸部由衣物包扎，頸部左側(cè)隱約見(jiàn)傷口，皮膚裂創(chuàng)長(zhǎng)7~10 cm，傷口深達(dá)頸椎，有大量鮮血噴出，無(wú)法探查創(chuàng)口。初步診斷：頸部刀砍傷，頸部血管、神經(jīng)斷裂，失血性休克。予棉墊壓迫傷口，行右股靜脈置管補(bǔ)液，送入手術(shù)室。

9月11日22：25入手術(shù)室。查體：T 37℃，P 120次/min，R 21次/min，BP 6.67/4.00kPa（50/30mmHg），大劑量升壓藥維持中。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對(duì)光反射（+）。于22：55行“頸部斷裂血管結(jié)扎止血術(shù)+頸部左側(cè)傷口清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)頸部左側(cè)皮膚裂口約7 cm，傷口深達(dá)頸椎，部分頸闊肌、部分胸鎖乳突肌、斜角肌及斜方肌斷裂，頸外靜脈及各上述斷裂肌層血管斷裂、頸部左側(cè)淺層神經(jīng)斷裂。術(shù)中繼續(xù)使用大劑量升壓藥，血壓基本維持在12.00~13.33/6.00~7.33 kPa（90~100/45~55 mmHg）。期間心臟曾停止搏動(dòng)兩次，行心肺復(fù)蘇后心搏恢復(fù)。臨床估計(jì)患者手術(shù)前、后總出血量3 500 mL，術(shù)前及術(shù)中共輸紅細(xì)胞懸液1500mL，血漿600mL。9月12日00：30術(shù)畢帶管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。

9月12日至9月25日患者住院期間，神志清，共輸注紅細(xì)胞懸液300 mL及血漿300 mL補(bǔ)充血容量，血壓恢復(fù)正常，尿量增加，拔除氣管插管后自主呼吸。血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積均低于正常值。出院時(shí)患者頸部酸痛不適伴頭痛，面色略蒼白，頸部傷口干潔。

1.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人鄭某被他人持刀砍傷，致失血性休克（中度以上）等，已構(gòu)成重傷。

2 討論

休克是指機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。主要致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過(guò)敏及心臟泵功能衰竭等。臨床上，休克主要根據(jù)病因?qū)W進(jìn)行分類，包括低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克以及神經(jīng)源性休克等，其中低血容量性休克包括失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克。《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱“新標(biāo)準(zhǔn)”）[1]中“各種損傷引起的休克”是指由于機(jī)體受到各類損傷，包括物理性、化學(xué)性及生物性等因素引起的，達(dá)到新標(biāo)準(zhǔn)休克中度者，鑒定為重傷二級(jí)，達(dá)到輕度者，鑒定為輕傷二級(jí)。

本案中，被鑒定人鄭某被他人持刀砍傷，據(jù)外傷當(dāng)日急診病歷記載，其受傷當(dāng)時(shí)即有失血性休克的臨床表現(xiàn)，臨床診斷為“頸部血管、神經(jīng)斷裂，失血性休克等”。入院后半小時(shí)，在大劑量升壓藥維持下，BP 6.67/4.00 kPa（50/30 mmHg），P 120次/min，急診行“頸部斷裂血管結(jié)扎止血術(shù)+頸部左側(cè)傷口清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)頸部多處肌群、血管及神經(jīng)斷裂，臨床估計(jì)手術(shù)前、后總出血量為3 500 mL。據(jù)臨床病歷記載，其“術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后共輸紅細(xì)胞懸液1 800 mL、血漿900mL”。經(jīng)抗休克治療約4h后血壓恢復(fù)正常，經(jīng)抗休克、補(bǔ)液治療10日后，臨床實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果提示其紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均持續(xù)低于正常參考值范圍。綜上分析，被鑒定人鄭某本次外傷后存在大量出血致失血性休克（中度）的病理基礎(chǔ)并出現(xiàn)了相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如不經(jīng)積極搶救治療可危及生命。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.12.2d條等條款之規(guī)定，鄭某本次損傷致失血性休克（中度）等，已構(gòu)成重傷二級(jí)。

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“輕傷標(biāo)準(zhǔn)”）第四十九條規(guī)定“各種損傷出血出現(xiàn)休克前期癥狀體征的”鑒定為輕傷，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱“重傷標(biāo)準(zhǔn)”，輕傷標(biāo)準(zhǔn)和重傷標(biāo)準(zhǔn)合稱“舊標(biāo)準(zhǔn)”）第八十七條規(guī)定“損傷引起創(chuàng)傷性休克、失血性休克或者感染性休克”鑒定為重傷。事實(shí)上，輕傷標(biāo)準(zhǔn)[2]中“休克前期癥狀體征”指的就是休克代償期（輕度）臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為神志清楚，口渴，皮膚黏膜開(kāi)始蒼白，皮溫發(fā)涼，脈搏低于100次/min，收縮壓尚正?；蛏陨撸鎻垑荷?，脈壓差縮小，周圍循環(huán)正常以及尿量尚正常等，估計(jì)失血量尚未達(dá)到全身血容量的20%（800mL以下）。重傷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]中“失血性休克”指的是休克程度達(dá)到抑制期，即出現(xiàn)了休克失代償期（中、重度）臨床表現(xiàn)，如神志尚清楚至神志淡漠甚至意識(shí)障礙，口渴明顯，皮膚黏膜蒼白至肢端青紫，四肢發(fā)冷、以肢端明顯，脈搏細(xì)速、微弱，頻率大于100次/min，收縮壓低于12.00kPa（90mmHg）至測(cè)不出，脈壓差進(jìn)一步縮小，周圍淺表靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩以及少尿甚至無(wú)尿等表現(xiàn)，估計(jì)失血量超過(guò)全身血容量的20%（800mL以上）。

新標(biāo)準(zhǔn)中的“各種損傷引起中度休克和輕度休克”分別鑒定為重傷二級(jí)和輕傷二級(jí)。由此可見(jiàn)，新、舊標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于“損傷引起休克”的損傷程度鑒定在內(nèi)容表述上有所變動(dòng)，但在休克程度（分期）與所對(duì)應(yīng)的傷情方面，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)完全保持一致。重傷標(biāo)準(zhǔn)中的休克抑制期（失代償期）等同于新標(biāo)準(zhǔn)中度以上休克，輕傷標(biāo)準(zhǔn)中的休克前期（代償期）相當(dāng)于新標(biāo)準(zhǔn)中的輕度休克。與輕、重傷標(biāo)準(zhǔn)略有差異的是，新標(biāo)準(zhǔn)中休克分度重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是血壓（收縮壓）、脈搏以及全身狀況，將各種損傷引起的休克分為輕度、中度、重度以及垂危。但在實(shí)踐檢案中，每一位傷者損傷后出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)不同，且傷者在損傷后短時(shí)間內(nèi)亦可出現(xiàn)休克不同分度的臨床表現(xiàn)。如其收縮壓接近或略低于12.00kPa（90mmHg），但脈搏和全身狀況尚未達(dá)到中度休克的臨床表現(xiàn)，此時(shí)又該如何判斷休克的分度？因此，在鑒定過(guò)程中，不能簡(jiǎn)單地僅依賴附錄B.8.7條去判斷休克分度。鑒定人需掌握較為詳盡的病歷資料，根據(jù)委托人送鑒的病歷資料綜合、分析判斷。

筆者認(rèn)為，關(guān)于新標(biāo)準(zhǔn)涉及的“各種損傷引起休克”的損傷程度鑒定，宜掌握以下鑒定原則：（1）牢牢把握新標(biāo)準(zhǔn)中重傷及輕傷的定義及劃分原則。一般來(lái)說(shuō)，中度以上的失血性休克可對(duì)人體造成重大傷害，若不及時(shí)搶救，可危及生命；輕度失血性休克通常可對(duì)人體造成中度損害，不至于危及生命，經(jīng)積極對(duì)癥治療后生命體征較快趨于平穩(wěn)。（2）認(rèn)真分析原發(fā)損傷，判斷是否具備引起休克的損傷基礎(chǔ)。失血性休克的發(fā)生一般系大血管破裂或者肝、脾等重要器官破裂出血，一般失血量達(dá)全身血容量20%以上時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，且需積極搶救治療，否則極有可能危及生命。（3）根據(jù)收縮壓、脈搏及全身狀況等臨床表現(xiàn)對(duì)失血性休克進(jìn)行分度。當(dāng)上述三項(xiàng)指標(biāo)處于同一分度，一般不難判斷休克程度；若休克各項(xiàng)表現(xiàn)分度不等，則需綜合原發(fā)損傷以及病歷記載傷者的神志、口渴程度、皮膚黏膜色澤、血常規(guī)檢查結(jié)果（如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量以及紅細(xì)胞壓積等）、輸血輸液量、周圍循環(huán)以及尿量等，綜合判斷休克程度。（4）根據(jù)臨床治療情況判斷患者休克的恢復(fù)程度。一般說(shuō)來(lái)，臨床干預(yù)前、后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)休克患者的各項(xiàng)生命體征及指標(biāo)變化情況尤為重要，如經(jīng)升壓藥、擴(kuò)血管藥、輸血及補(bǔ)液后，患者收縮壓、脈搏、全身狀況及尿量等變化情況。另外，肱動(dòng)脈收縮壓下降至12.00 kPa（90 mmHg）以下時(shí)，是休克的直接指標(biāo)，但不能僅以一次血壓的測(cè)量結(jié)果為準(zhǔn)。對(duì)于基礎(chǔ)血壓偏低的個(gè)體而言，尤其是女性，損傷后收縮壓雖然低于12.00kPa（90mmHg），但并無(wú)休克表現(xiàn)，不能認(rèn)為存在休克。對(duì)于高血壓患者而言，當(dāng)收縮壓下降25%以上，并有早期休克表現(xiàn)時(shí)，可以認(rèn)為存在休克[4]。

[1]司法部司法鑒定管理局.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》適用指南[M].北京：法律出版社，2013：69-70，151.

[2]夏文濤，廖毅，朱廣友，等.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》理解與適用——頸部損傷[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（5）：375-377，381.

[3]陳佩璋.人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京：中國(guó)檢察出版社，1991：75-76.

[4]吳軍，夏文濤.人體損傷程度司法鑒定指南[M].北京：中國(guó)檢察出版社，2005：133-134.