文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
doi:10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.027
文章編號(hào):1004-5619(2015)04-0333-02
作者簡(jiǎn)介:程荷英(1982—),女,江蘇金壇人,主檢法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究;E-mail:ggon528@tom.com
通信作者:劉紅梅,女,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究;E-mail:27393947@qq.com
1 案例
1.1案例1
1.1.1簡(jiǎn)要案情
蔣某,男,52歲,某年1月24日因交通事故致左小腿不全離斷傷、左眼鈍挫傷被送至醫(yī)院就診。入院眼科查體:左眼球結(jié)膜充血,視物模糊,瞳孔對(duì)光反射靈敏。急診予行左小腿清創(chuàng)血管肌腱神經(jīng)探查修復(fù)術(shù),預(yù)防性抗感染治療、甘露醇消腫、洛美沙星眼液滴眼。蔣某于1月30日下午出現(xiàn)左眼流淚、腫脹、疼痛加重,左眼球結(jié)膜充血,左瞳孔直徑約5 mm,對(duì)光反射消失,視力光感,后轉(zhuǎn)院治療。經(jīng)??漆t(yī)院診斷為左眼閉角型青光眼急性發(fā)作、右眼閉角型青光眼臨床前期。專科檢查:右眼視力0.8,左眼手動(dòng)/眼前,左眼結(jié)膜混合性充血,角膜水腫,前房淺,瞳孔中度開(kāi)大呈豎橢圓形,對(duì)光反射遲鈍,晶體可,眼壓T+3。右眼未見(jiàn)特殊,眼壓Tn。治療中行左眼青光眼濾過(guò)術(shù)(小梁切除術(shù))、右眼虹膜周邊切除術(shù),治愈出院。
1.1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
眼科檢查:右眼裸眼視力0.4,矯正視力0.8;左眼裸眼視力光感,矯正不能提高。右眼角膜明,前房偏淺,2點(diǎn)位見(jiàn)虹膜根切孔,瞳孔直徑3 mm,晶狀體透明;眼底視盤邊界清,色正常,網(wǎng)膜平,中心凹光反射(+);眼壓15.5mmHg。左眼12點(diǎn)位球結(jié)膜見(jiàn)濾枕,角膜明,前房偏淺,瞳孔對(duì)光反射消失;眼底視盤邊界清,色蒼白,網(wǎng)膜平,中心凹光反射(+)。房角檢查:右房角狹窄開(kāi)放,左房角粘連。診斷:右眼閉角型青光眼間歇期、左眼閉角型青光眼進(jìn)展期、右眼虹膜根切除術(shù)后、左眼小梁切除術(shù)后、左視神經(jīng)萎縮。
輔助檢查:光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)示左眼視盤周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度廣泛變薄,黃斑區(qū)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。視誘發(fā)電位示左側(cè)視覺(jué)傳導(dǎo)通路障礙。
鑒定意見(jiàn):蔣某左眼鈍挫傷、左眼急性閉角型青光眼后遺左眼光感,屬盲目4級(jí),右眼矯正視力為0.8,比照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第4.8.2a條構(gòu)成八級(jí)傷殘。
1.2案例2
1.2.1簡(jiǎn)要案情
謝某,女,45歲,某年8月10日因交通事故致右側(cè)脛骨近端粉碎性骨折被送至某人民醫(yī)院就診,于8月15日行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)眼部疼痛,眼科會(huì)診診斷為雙眼閉角型青光眼發(fā)作期,建議減少輸液量、脫水、毛果蕓香堿等治療。12月19日經(jīng)??漆t(yī)院診斷為雙眼青光眼(左眼急性大發(fā)作)。??茩z查:右眼視力0.6,左眼視力0.4,雙眼結(jié)膜不充血,角膜明,前房清,前房淺,瞳孔圓,直徑3mm,對(duì)光反射遲鈍,虹膜部分萎縮,晶狀體透明,眼底視盤邊界清,色淡,右眼杯盤比(C/D)0.4,左眼0.5,視網(wǎng)膜平,右側(cè)眼壓15mmHg,左側(cè)眼壓40mmHg。視野示雙眼均有缺損。治療中行左眼青光眼小梁切除術(shù)、右眼青光眼小梁切除術(shù)、左眼虹膜周邊切除術(shù)、右眼虹膜周邊切除術(shù),治愈出院。
1.2.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
眼科檢查:右眼裸眼視力0.6,矯正不能提高;左眼裸眼視力0.6,矯正不能提高。右眼角膜明,前房(-),12點(diǎn)位球結(jié)膜見(jiàn)濾枕,晶體(-);眼底視盤邊界清,色淡,中心凹光反射(+);眼壓11.1mmHg。左眼12點(diǎn)位球結(jié)膜見(jiàn)濾枕,角膜明,前房清,前房深度正常,瞳孔直徑5mm,晶狀體透明;眼底視盤邊界清,色淡,中心凹光反射(+)。房角檢查:雙側(cè)房角廣泛粘連。診斷:雙眼視神經(jīng)萎縮,視網(wǎng)膜色素變性。輔助檢查:OCT示左眼視盤周邊視網(wǎng)膜纖維層厚度廣泛變薄,黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加(0.213mm);右眼視盤周邊視網(wǎng)膜纖維層廣泛變薄,右眼黃斑區(qū)前玻璃體腔條帶粘連,網(wǎng)膜中心凹視網(wǎng)膜厚度增加(0.209mm)。超聲生物顯微鏡檢查示左眼前房中央深度約1.69 mm,前房淺,各象限房角閉;右眼前房中央深度約1.75 mm,前房淺,各象限房角閉,上方虹膜根部斷開(kāi)。
鑒定意見(jiàn):謝某雙眼視力稍有下降,裸眼視力均為0.6,不能矯正,對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款不構(gòu)成傷殘等級(jí)。
2 討論
急性閉角型青光眼(acute angle closure glaucoma,AACG)是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?,常有遠(yuǎn)視,雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。眼部局部的解剖結(jié)構(gòu)變異是其主要發(fā)病機(jī)理。隨著年齡的增長(zhǎng),晶狀體厚度增加,前房更淺,瞳孔阻滯加重,發(fā)病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸,房角即告關(guān)閉,眼壓急劇升高,引起急性發(fā)作。除解剖因素外,一般認(rèn)為AACG與血管神經(jīng)的穩(wěn)定性有關(guān),情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、氣候突變以及暴飲暴食等常為AACG的誘因 [1]。此時(shí)血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生故障致使血管舒縮功能失調(diào),睫狀體毛細(xì)血管擴(kuò)張,血管滲透性增加,房水增多,后房壓力升高,并在有解剖因素的基礎(chǔ)上,睫狀體充血水腫使房角阻塞加重,眼壓急劇升高,導(dǎo)致青光眼的急性發(fā)作 [1]。
外傷性閉角型青光眼的病因有晶狀體脫位引起的瞳孔阻滯、出血或炎癥機(jī)化引起的虹膜周邊前黏連等導(dǎo)致房水排出受阻引起眼壓升高,從而繼發(fā)青光眼。出血或炎癥機(jī)化引起的繼發(fā)性青光眼一般在眼部挫傷后數(shù)月或數(shù)十年后出現(xiàn)眼壓升高,短時(shí)間內(nèi)不會(huì)形成,且一般為傷眼單獨(dú)起病。原發(fā)性閉角型青光眼者年齡多在40歲以上,且前房淺,房角狹窄,有青光眼暈、虹膜萎縮等改變 [2],多為雙眼同時(shí)發(fā)病。
就案例1而言,相關(guān)病史資料顯示蔣某的急性閉角型青光眼似乎與交通事故在時(shí)間上存在一定連續(xù)性,并且因?yàn)槭軅?dāng)時(shí)診斷為左眼鈍挫傷,體格檢查示左眼球結(jié)膜充血、視物模糊等,且急性起病,很容易與外傷聯(lián)系在一起,從而認(rèn)定為與外傷存在直接因果關(guān)系;但由于蔣某雙眼同時(shí)發(fā)病,且受傷當(dāng)時(shí)其右眼并無(wú)明確外傷史,而其左眼部亦無(wú)明顯眼部外傷的表現(xiàn),根據(jù)蔣某受傷當(dāng)時(shí)及此后的一系列病理生理過(guò)程,綜合分析認(rèn)為蔣某當(dāng)時(shí)左眼鈍挫傷的診斷依據(jù)不足,應(yīng)考慮為急性閉角型青光眼的先兆期。外傷性閉角型青光眼的病因有晶狀體脫位、炎癥或出血機(jī)化,其他眼外傷如前房出血、玻璃體出血、房角后退等會(huì)導(dǎo)致開(kāi)角型青光眼,且一般為單眼起病。病史中未發(fā)現(xiàn)蔣某眼部有上述外傷性改變的記載,且晶狀體脫位、炎癥或出血機(jī)化所致的急性閉角型青光眼一般在傷后數(shù)月至數(shù)十年后出現(xiàn),而蔣某傷后一周左右發(fā)病,不符合外傷性閉角型青光眼的病理生理過(guò)程。病史中眼科檢查及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)蔣某雙眼前房淺,可以認(rèn)定其存在發(fā)生AACG的高危解剖因素。案例2謝某交通事故中無(wú)眼部外傷史,傷后第五天因骨折行手術(shù)治療后出現(xiàn)雙眼急性閉角型青光眼,病史中眼科檢查雖無(wú)前房淺,但虹膜部分萎縮,目前法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)示雙眼前房亦偏淺,整個(gè)病程中未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致外傷性青光眼的病因存在,根據(jù)目前檢查結(jié)果顯示,考慮其亦存在發(fā)生AACG的高危解剖因素。
本文兩個(gè)案例均存在發(fā)生AACG的解剖結(jié)構(gòu)變異,在AACG發(fā)作前均有交通事故外傷史,多發(fā)傷、手術(shù)創(chuàng)傷等會(huì)導(dǎo)致被鑒定人情緒變化及一定程度的精神創(chuàng)傷,從而容易誘發(fā)AACG。綜上,通過(guò)對(duì)以上案例分析可見(jiàn)自身的解剖結(jié)構(gòu)變異是導(dǎo)致AACG的主要因素,而交通事故所受的外傷是導(dǎo)致其發(fā)生的誘發(fā)因素,外傷參與程度為5%~15%。
綜上所述,在法醫(yī)學(xué)鑒定案件中若出現(xiàn)閉角型青光眼,要注意以下幾點(diǎn):(1)綜合分析其病因,有無(wú)眼外傷,如晶狀體脫位、出血或炎癥機(jī)化等;有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)變異,如眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄、晶狀體較厚等;(2)詳細(xì)了解病史,是在誘發(fā)因素(情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、氣候突變,以及暴飲暴食等常為本癥的誘因)作用下短時(shí)間內(nèi)發(fā)病,還是眼外傷后數(shù)月或數(shù)十年起病。全面分析,綜合評(píng)定,闡明傷病關(guān)系,確定外傷的參與程度,以確保鑒定意見(jiàn)的客觀與公正,為審判提供科學(xué)的依據(jù)。