楊琳

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長(zhǎng)春 130051

兒童糖尿病酮癥酸中毒，是糖尿病的急性并發(fā)癥之一。該病是血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗、胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征。兒童期糖尿病多是Ⅰ型糖尿病，容易并發(fā)酮癥及酮癥酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，是兒童糖尿病常見(jiàn)的死亡原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)死亡率約為2%～10%，造成死亡的原因低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。因此，Ⅰ型糖尿病早期確診、及時(shí)治療尤為重要。臨床通常診斷糖尿病酮癥酸中毒以尿酮體試驗(yàn)用的是硝普鹽半量試驗(yàn)，尿酮體試紙與乙酚乙酸起反應(yīng)較強(qiáng)，與丙酮反應(yīng)較弱，而與β-羥丁酸無(wú)任何反應(yīng)。當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生早期時(shí)β-羥丁酸明顯升高，而乙酚乙酸指標(biāo)無(wú)明顯變化，尿酮體試紙無(wú)法檢測(cè)出來(lái)，容易產(chǎn)生漏診現(xiàn)象。當(dāng)糖尿病合并腎功能損傷時(shí)，由于腎血循環(huán)障礙、腎小球?yàn)V過(guò)率減少，尿酮陽(yáng)性變小，使得尿酮體試紙無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行判斷。因此，血清β-羥丁酸測(cè)定在糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療監(jiān)測(cè)中比尿酮體更靈敏、可靠。該研究選取2012年12月—2014年6月來(lái)該院就診的55例Ⅰ型糖尿病患者，通過(guò)血清β-羥丁酸檢測(cè)，探討β-羥丁酸在糖尿病酮癥酸中毒早期診斷、治療中臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院健康體檢中心體檢正常健康體檢者32名為對(duì)照組，其中男性21名，女性11名，年齡3～13歲，平均為(6.5±1.3)歲，心電圖、B超、胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查正常者。選取來(lái)該院就診的55例Ⅰ型糖尿病患者，所有患者全部符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)依據(jù)患兒糖尿病酮癥能指標(biāo)正常與否，將其分為糖尿病酮癥中毒25例（觀察1組）、Ⅰ型糖尿病非酮癥30例（觀察2組），觀察1組(25例)中男性16例，女性9例，年齡1～14歲，平均為(4.4±1.6)歲，觀察2組(30例)中男性19例，女性11例，年齡2～13歲，平均為(5.2±1.4)歲。該組55例Ⅰ型糖尿病患者臨床出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等癥狀，同時(shí)有脫水、酸中毒，嚴(yán)重的出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、節(jié)律不正，呼吸帶有酮味。標(biāo)本收集采集空腹靜脈血未使用促凝劑和促凝劑，無(wú)溶血、黃疽及脂血樣本。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與試劑

β-羥丁酸試劑，采用酶速率法，正常參考值0.031～0.263 mmol/L;FBG試劑，葡萄糖已糖激酶法測(cè)定，正常參考值3.9～6.1mmol/L；HbA1c試劑，采用免疫凝集法測(cè)定，正常參考值3.8%～5.8%。上述檢查均采用xxx型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀，尿酮體采用尿液分析儀檢測(cè)，采用干化學(xué)法測(cè)定。尿酮體檢測(cè)：乙酰乙酸在堿性環(huán)境下與亞硝基鐵氰化鈉反應(yīng),生成紫紅色化合物。檢測(cè)結(jié)果用（-）、（±）、（+）、（++）、 （+++）半定量表示，（-）0mmoI/L ，（±）0.5mmoI/L，（+）1.5mmoI/L，（++） 4.0mmoI/L，（+++）≥8.0mmoI/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件,計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示,計(jì)量資料采用t分布檢驗(yàn)方法。計(jì)數(shù)資料采用χ2分布檢驗(yàn)方法，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較采用β-羥丁酸酶法測(cè)定和尿酮體化學(xué)法測(cè)定兒童糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽(yáng)性指標(biāo)差異情況

判斷的標(biāo)準(zhǔn)值β-羥丁酸參考范圍0.031～0.263mmol/L，尿酮體化學(xué)法測(cè)定以±為界線值。經(jīng)過(guò)測(cè)定，本組糖尿病酮癥中毒觀察1組（25例）患兒，采用β-羥丁酸酶速率法測(cè)定結(jié)果24例為陽(yáng)性，1例為陰性，陽(yáng)性率96%；尿酮體化學(xué)法測(cè)定結(jié)果19例為陽(yáng)性，6例為陰性，陽(yáng)性率76%，β-羥丁酸酶速率法測(cè)定陽(yáng)性率明顯高尿酮體化學(xué)法測(cè)定陽(yáng)性率，兩種方法檢定結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.15，P＜0.05）,從而表明血 β-羥丁酸酶法測(cè)定的靈敏度優(yōu)于尿酮體的檢測(cè)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組β-羥丁酸酶速率法測(cè)定和尿酮體化學(xué)法測(cè)定方法比較

2.2 比較三組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）結(jié)果情況

糖尿病酮癥酸觀察1組與正常健康體檢者對(duì)照組比較：從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看糖尿病酮癥酸觀察1組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于正常健康體檢者對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)；糖尿病非酮癥觀察2組與正常健康體檢者對(duì)照組比較：糖尿病非酮癥觀察2組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)；糖尿病酮癥酸觀察1組與糖尿病非酮癥觀察2組比較：糖尿病酮癥酸觀察1組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于糖尿病非酮癥觀察2組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 三組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白結(jié)果比較（±s）

表2 三組血清中的β-羥丁酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白結(jié)果比較（±s）

注：觀察 1 組與對(duì)照組比較■t=47.03，▲t=30.58，●t=19.98，P＜0.01；觀察2 組與對(duì)照組比較■t=41.10，▲t=10.58，●t=6.99，P＜0.01；觀察 1 組與觀察 2組比較■t=22.24，▲t=12.74，●t=8.11，P＜0.01。

組別 β-羥丁酸（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察1組（25例）觀察2組（30例）對(duì)照組（32例）(0.76±0.08)■(0.39±0.04)■(0.09±0.01)■(21.18±3.04)▲(10.46±3.16)▲(4.46±0.54)▲(9.97±1.24)●(6.67±1.69)●(4.28±0.91)●

3 討論

兒童的糖尿病絕大多數(shù)為胰島素依賴型糖尿?、裥吞悄虿。亲陨砻庖咝约膊?，引起自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷和破壞，最終胰島β細(xì)胞功能喪失。1型糖尿病患兒進(jìn)餐后，無(wú)胰島素分泌高峰。餐后血糖持續(xù)在較高水平不能下降，超過(guò)腎糖閾值而從尿中排出，出現(xiàn)多飲、多尿。脂肪分解代謝增加、酮體大量產(chǎn)生，出現(xiàn)高酮體血癥；機(jī)體能量不足使體重下降；當(dāng)糖尿病病發(fā)時(shí)升糖激素分泌增加，如生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高血糖素，加重了代謝紊亂，進(jìn)一步加重高血糖、高血脂、高酮體血癥，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓增高、代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒主要死因，不是酸中毒和高血糖，而是脫水。年齡越小酮癥酸中毒發(fā)生率越高，該病常會(huì)造成腎臟或其他內(nèi)臟的器官功能衰竭，嚴(yán)重重時(shí)能危及兒童性命。由于糖尿病起病隱匿，常規(guī)體征和相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的敏感度低，難以察覺(jué)，早期診斷易出現(xiàn)誤診和漏診，延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，使病情加重，造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。因此，能夠早期快速準(zhǔn)確地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),可為臨床最佳治療方案提供可靠的數(shù)據(jù)，是治療兒童糖尿病的捷徑。

傳統(tǒng)的檢測(cè)酮體的方法是在堿性條件下，尿中的乙酰乙酸，丙酮與亞硝基鐵氰化鈉反應(yīng)，生成紫色的復(fù)合物，這種測(cè)定方法對(duì)乙酰乙酸的敏感度為5～10mg/dL，對(duì)丙酮敏感度為40～70mg/dL，而且對(duì)β-羥丁酸根本不反應(yīng)，而部分糖尿病酮癥酸中毒的患者早期尿液中是以β-羥丁酸為主，此時(shí)容易造成漏檢。當(dāng)患者無(wú)尿或腎功能嚴(yán)重?fù)p壞，腎血循環(huán)障礙，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，此時(shí)尿酮體可減少或消失，也無(wú)法通過(guò)尿液判斷患者酮癥酸中毒的狀況。所以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)為，傳統(tǒng)的檢測(cè)酮體的方法雖然簡(jiǎn)便易行，但它對(duì)酮酸中毒的診斷或監(jiān)測(cè)治療可靠性差，血β-羥丁酸的定量檢測(cè)是取代尿酮體檢測(cè)的一個(gè)可靠有效的方法。

血清β-羥丁酸測(cè)定方法有酸氧化比色法、氣相色譜法、酶法和毛細(xì)管、速電泳法等。脫氫酶法是血清β-羥丁酸測(cè)定的常用方法。脫氫酶法測(cè)定是在β-羥丁酸脫氫酶的催化下，被氧化生成乙酰乙酸，同時(shí)NAD+被還原為NADH，在pH8.5時(shí)測(cè)定340 nm波長(zhǎng)NADH吸光度上升的速率，就可以計(jì)算出血漿中β-羥丁酸的濃度。β-羥丁酸是酮體的主要成分，酮體構(gòu)成是由乙酚乙酸、β-羥丁酸和丙酮三者組成的，β-羥丁酸是脂肪酸在肝臟進(jìn)行正常分解代謝所生成的特殊中間產(chǎn)物，酮體是脂肪代謝的產(chǎn)物。正常人血液中β-羥丁酸含量很小，約為2.0～4.0mg／L，這是人體利用脂肪氧化供能的正常反應(yīng)現(xiàn)象，往往出現(xiàn)饑餓禁水或糖尿病等生理病理情況β-羥丁酸出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，β-羥丁酸增高，這是因?yàn)樘堑膩?lái)源或氧化供能障礙，脂動(dòng)員增強(qiáng)，脂肪酸就成了人體的主要供能物質(zhì)。脂肪酸分解代謝產(chǎn)生的酮體β-羥丁酸含量越多，其中乙酰乙酸占酮體20%、β-羥丁酸占酮體78%、丙酮占酮體2%。酮體在體內(nèi)的變化可以反映體內(nèi)的脂肪代謝。糖尿病酮癥酸中毒會(huì)使體內(nèi)NADH生成增加，從而促使乙酰乙酸形成β-羥丁酸。正常人的β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值是2：1，而在嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒時(shí)其β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值是16：1，如果在這種情況下只檢尿液中的乙酰乙酸濃度可能造成漏診現(xiàn)象。β-羥丁酸的酸性最強(qiáng)，是導(dǎo)致酮癥酸中毒的主要產(chǎn)物，而糖尿病酮癥酸中毒最敏感的指標(biāo)β-羥丁酸，檢測(cè)β-羥丁酸可直接反映體內(nèi)酮體的情況和酸中毒的真實(shí)程度。

β-羥丁酸檢測(cè)在糖尿病酮酸中素的診斷，治療中起著了決定性的作用，糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病主要的死亡原因之一，為了控制住病情的惡化及降低死亡率，非常需要一個(gè)靈敏度高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)參數(shù)，來(lái)準(zhǔn)確判斷病情，檢測(cè)β-羥丁酸能準(zhǔn)確的反映出酸中毒的程度。本組實(shí)驗(yàn)顯示，從表1中對(duì)25例糖尿病酮癥酸患兒采用β-羥丁酸檢測(cè)結(jié)果其陽(yáng)性率96%，而采用尿酮體定性結(jié)果其陽(yáng)性率76%，兩種之間比較差異具有顯著性(χ2=4.15，P<0.05)。 表 2 中顯示，糖尿病酮癥酸 25例（觀察 1 組）β-羥丁酸均值（0.76±0.08)mmol/L，糖尿病非酮癥 30例（觀察 2 組）β-羥丁酸均值(0.39±0.04)mmol/L，正常健康體檢者32例（對(duì)照組）β-羥丁酸(0.09±0.01)mmol/L。它們之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而兩組患兒經(jīng)的治療后，β-羥丁酸恢復(fù)正常，這說(shuō)明檢測(cè)β-羥丁酸指標(biāo)值能真實(shí)反映出糖尿病酮酸中毒程度。

綜上所述，β-羥丁酸檢測(cè)能及時(shí)診斷，對(duì)早期控制酮癥酸中毒，阻止代謝紊亂惡化及降低死亡率起著重要的作用，而其靈敏度比傳統(tǒng)尿酮體方法準(zhǔn)確度更高。

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