李曉明，顏萍

1.山東省煙臺南山學(xué)院，山東煙臺 265713；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院，山東煙臺 265713

隨著公立醫(yī)院改革不斷深入和推進(jìn)，醫(yī)院人力資源管理經(jīng)歷了單位人向職業(yè)人過渡的重大變化，基層醫(yī)院所有工作人員都實行崗位聘任制管理。但是一個不爭的事實是雖然從表面上基層公立醫(yī)院的人員都是聘任制管理模式，而人員實際身份還存在醫(yī)院在編在崗和聘任制模式兩種身份。特別是護(hù)理隊伍聘任護(hù)士已經(jīng)占到整個隊伍的80%以上，他們已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的主體。但基層醫(yī)院護(hù)理隊伍存在極大的不穩(wěn)定性，人員流進(jìn)流出十分頻繁，聘任護(hù)士流失也十分嚴(yán)重[1]，整個隊伍的不穩(wěn)定現(xiàn)狀極大的影響護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定，存在嚴(yán)重的護(hù)理安全隱患，掣肘醫(yī)院整體服務(wù)能力的提升，降低患者就醫(yī)中對醫(yī)院整體服務(wù)的正向感受。聘任護(hù)士隊伍的不穩(wěn)定因素成為醫(yī)院能力提升、業(yè)務(wù)發(fā)展、正常運行中亟待解決的重大問題。為此，本課題選取某市三家市縣級醫(yī)院的聘任護(hù)士隊伍，就隊伍不穩(wěn)定因素進(jìn)行深入的調(diào)查研究和分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施和管理策略。

1 資料與方法

選取的3家醫(yī)院均是某市的公立綜合醫(yī)院,資料提取3家公立醫(yī)院聘任護(hù)士人事檔案（已簽訂的聘任合同為準(zhǔn)）。采取聘任護(hù)士問卷調(diào)查表發(fā)放模式，對三甲醫(yī)院370名聘任護(hù)士進(jìn)行流動原因的調(diào)查，共發(fā)放問卷調(diào)查表366份，收回351份，收回率為95.5%。

表2 3家公立綜合醫(yī)院聘任護(hù)士流動一覽表

表1 3家公立綜合醫(yī)院聘任護(hù)士一覽表（2014年數(shù)據(jù)）

2 結(jié)果

2.1 聘任護(hù)士情況

從3家綜合公立醫(yī)院聘任護(hù)士占護(hù)士總數(shù)比例可以看出，聘任護(hù)士已經(jīng)占有臨床護(hù)士隊伍的80%以上，成為醫(yī)院護(hù)理工作的主力軍（見表1）。

2.2 聘任護(hù)士流動情況統(tǒng)計

通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)收集和對比，聘任護(hù)士在3家基層醫(yī)院流動人數(shù)都是比較大的，約達(dá)到聘任護(hù)士總?cè)藬?shù)的10%～15%。流動趨勢呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性，而且聘任護(hù)理人員離開護(hù)理隊伍改行做其他工作的流失護(hù)士幾乎達(dá)到50%左右。以上數(shù)據(jù)不包括醫(yī)院末位淘汰的聘任護(hù)士，均為主動辭職方式流動（見表2）。

2.3 聘任護(hù)士隊伍不穩(wěn)定因素分析

從3家基層公立醫(yī)院的聘任護(hù)士隊伍結(jié)構(gòu)，以及聘任護(hù)士流動現(xiàn)狀，結(jié)合調(diào)查表調(diào)查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，聘任護(hù)士流動原因最主要的有四個方面，集中反映聘任制護(hù)士流動造成隊伍不穩(wěn)定的主要原因。

2.3.1 待遇低壓力大，從業(yè)心理狀態(tài)不穩(wěn)定 聘用制護(hù)士認(rèn)為福利及待遇問題的壓力最大,約占98.0%。從聘任護(hù)士個人而言，工作的最終目的是獲得一份體面的工作和豐厚的報酬。而聘任護(hù)士的工資平均在1800元左右，略低于某市其他行業(yè)的平均工資水平。而且護(hù)理工作責(zé)任性大，技術(shù)要求高，工作量大，加班加點的情況多，這些綜合因素與其收入之間的反差，影響聘任護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性。同時，聘任護(hù)士往往被分配到正式護(hù)士不愿去的崗位，崗位不公平引發(fā)聘任護(hù)士的心理不平衡，也成為護(hù)理離崗離職的潛在性因素。待遇低還集中體現(xiàn)在護(hù)士中高級職稱無法解決，在單位從事管理崗位、職工代表由于身份問題受限等現(xiàn)實問題，這些都會加劇護(hù)士隊伍的不穩(wěn)定。

2.3.2 能力差素質(zhì)低，職業(yè)發(fā)展機(jī)會少缺平臺 一方面，聘任護(hù)士學(xué)歷普遍偏低，85%的聘任護(hù)士為中專和中職學(xué)歷，只有15%為大專學(xué)歷。聘任護(hù)士本身底子薄，在進(jìn)入護(hù)理崗位后疲于奔命卻難以適應(yīng)醫(yī)院能力建設(shè)不斷提升的需求，因此無形之中造成聘任護(hù)士自身的壓力和自卑感。但是醫(yī)院除了日常的培訓(xùn)工作外，進(jìn)修、學(xué)習(xí)、交流等工作不會考慮聘任護(hù)士，這就造成了聘任護(hù)士只能做低端工作而無職業(yè)發(fā)展希望、平臺、出口的惡性循環(huán)；另一方面，聘任護(hù)士自身成長與醫(yī)院整體發(fā)展需要之間存在矛盾。一方面醫(yī)院需要高素質(zhì)的護(hù)士；另一方面又怕護(hù)士技術(shù)成熟后跳槽流動。醫(yī)院提供平臺和機(jī)會給聘任護(hù)士，一旦技術(shù)成熟，能力提升，聘任護(hù)士會選擇待遇更好，環(huán)境更佳的醫(yī)院。技術(shù)成熟的聘任護(hù)士更具有流動的不確定性，繼而加速聘任護(hù)士隊伍的不穩(wěn)定性。

2.3.3 付出與收獲不對稱，身份導(dǎo)致的不公引發(fā)融入醫(yī)院整體的困難 在調(diào)查中，聘任護(hù)士認(rèn)為自己的付出和收獲極為不對稱一是無論聘任護(hù)士怎樣努力，永遠(yuǎn)沒有晉升的通道，永遠(yuǎn)不可能走向護(hù)理管理崗位，永遠(yuǎn)不可能在醫(yī)院決策層有任何話語權(quán)。二是無論表現(xiàn)多么優(yōu)秀，也得不到院方實質(zhì)性的獎勵，很多表揚(yáng)只是表層的。三是流動性大，不穩(wěn)定的隊伍現(xiàn)狀，也使得醫(yī)院決策層在很多重點護(hù)理崗位不會使用聘任護(hù)士的重要原因。這些都會引發(fā)聘任護(hù)士融入醫(yī)院整體的巨大障礙，而這種融入的困難使得聘任護(hù)士沒有主人翁感、依托感和歸宿感。因此聘任護(hù)士辭職率高，流動性大造成護(hù)理隊伍的不穩(wěn)定就成為必然。

2.3.4 護(hù)患關(guān)系矛盾大，是臨時應(yīng)付隨時離開的工作狀態(tài)所致 在護(hù)士滿意度調(diào)查和醫(yī)院滿意度調(diào)查中，可以看出，醫(yī)患糾紛中聘任制護(hù)士占有較大比例。與患者發(fā)生護(hù)患糾紛的護(hù)士，聘任護(hù)患占90%左右?？陀^上分析護(hù)患糾紛是聘任護(hù)士責(zé)任心差、溝通不到位、技術(shù)不過關(guān)、服務(wù)技巧欠缺、護(hù)理服務(wù)中不主動等造成的。但是實質(zhì)是聘任護(hù)士對工作的應(yīng)付態(tài)度和隨時準(zhǔn)備離開的心態(tài)，正是這種心態(tài)使聘任護(hù)士產(chǎn)生護(hù)患糾紛的主要原因。

當(dāng)然，在調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)聘任護(hù)士隊伍不穩(wěn)定的原因有個人、社會、家庭等多方面的因素，如自己對護(hù)理工作難以勝任，感覺力不從心，聘任護(hù)士地位低被人瞧不起，家庭兩地分居，孩子入托上學(xué)等因素，這些因素在鎮(zhèn)區(qū)的市一院反應(yīng)的比較突出。

3 討論

要尋求聘任護(hù)士隊伍穩(wěn)定的對策，首先要認(rèn)識到聘任護(hù)士逐漸增多已成為醫(yī)院護(hù)理人員不可缺少的力量,與正式護(hù)士共同擔(dān)負(fù)起繁重的臨床護(hù)理任務(wù)[2]，要準(zhǔn)確定位聘任護(hù)士在醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展中的重要地位，正視聘任護(hù)士隊伍成為一醫(yī)院護(hù)理的主體這一現(xiàn)實。其次，重視聘任制護(hù)士的成長，為他們創(chuàng)造融入的條件，使其自覺成為醫(yī)院的主人翁，才會迸發(fā)出自我發(fā)展的積極性和創(chuàng)造力，轉(zhuǎn)化為為醫(yī)院能力建設(shè)的正能量和強(qiáng)勁動力。

3.1 著力解決好聘任護(hù)士待遇問題

待遇問題是聘任護(hù)士最大的壓力之一[3]。多論著中用“同工同酬”來回概括，但是在實際醫(yī)院推行同工同酬過程中，難度極大。正式護(hù)士占有行政事業(yè)單位編制，而聘任護(hù)士是名副其實的合同制，受體制和機(jī)制影響，不可能一蹴而就拉在一個平臺。因此盡量縮小聘任護(hù)士和正式在編護(hù)士收入的差距是解決好聘任護(hù)士薪酬待遇的最佳途徑。特別是醫(yī)院推行績效考核方案后，績效工資與個人工作量、護(hù)理風(fēng)險、業(yè)績好壞掛鉤，聘任護(hù)士在績效工資范疇可以享有和正式護(hù)士一樣的分配權(quán)力。同時改善聘任護(hù)士的政治權(quán)利、管理權(quán)力和參與權(quán)力，特別優(yōu)秀的聘任護(hù)士提拔到護(hù)士長管理崗位、推薦為職工代表、先進(jìn)典型等，并不斷嘗試增加聘任護(hù)士在管理領(lǐng)域、職工權(quán)益領(lǐng)域、先進(jìn)示范領(lǐng)域的數(shù)量，切實破解聘任護(hù)士與醫(yī)院正式職工之間待遇鴻溝，為聘任護(hù)士融入醫(yī)院大家庭創(chuàng)造條件，為聘任護(hù)士隊伍穩(wěn)定引導(dǎo)示范。

3.2 全力構(gòu)建聘任護(hù)士職業(yè)發(fā)展平臺

一是破除聘任護(hù)士身份限制，一律納入醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)修培養(yǎng)的體系之中。為了確保聘任護(hù)士隊伍技術(shù)骨干的穩(wěn)定性，可以采取護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與服務(wù)醫(yī)院年限的契約管理措施[4]，使醫(yī)院培養(yǎng)投入有回報保障，破除醫(yī)院在聘任護(hù)士投入培養(yǎng)上的顧慮。二是采取聘任護(hù)士末尾淘汰辦法，激勵聘任護(hù)士不斷提升自身的護(hù)理能力和水平，不斷激發(fā)學(xué)習(xí)護(hù)理技能豐富業(yè)務(wù)知識的能動性。在職業(yè)發(fā)展和培養(yǎng)上為聘任護(hù)士打造可供發(fā)展的空間和平臺，改變聘任護(hù)士低端發(fā)展的現(xiàn)狀。三是建立聘任護(hù)士技術(shù)骨干培養(yǎng)計劃和聘任護(hù)士培訓(xùn)計劃，并加以實施。改變聘任護(hù)士充當(dāng)?shù)投舜蚬ふ叨鵁o技術(shù)業(yè)務(wù)發(fā)展機(jī)會的現(xiàn)狀。

3.3 深入推進(jìn)聘任護(hù)士人性化管理模式

一是從醫(yī)院護(hù)理隊伍梯隊建設(shè)的長遠(yuǎn)培育聘任護(hù)士隊伍，特別是護(hù)士在成長成才中采取各種有效手段，助其成長促其成才。破除聘任護(hù)士臨時使用的觀念，讓他們在醫(yī)院平臺上成長成才，更好的服務(wù)醫(yī)院，形成自我成就和醫(yī)院發(fā)展的雙贏局面[5]。二是關(guān)心聘任職工的生活、情感和家庭等，特別是醫(yī)院通過改進(jìn)聘任制職護(hù)士的住宿條件、食堂，為其創(chuàng)造良好的生活娛樂設(shè)施，舉辦各種關(guān)愛的文藝活動等，讓醫(yī)院的人文化管理深入到聘任護(hù)士管理的各環(huán)節(jié)，使醫(yī)院對護(hù)士穩(wěn)定就業(yè)產(chǎn)生吸引，繼而產(chǎn)生依感和歸屬感。三是加大聘任護(hù)士人性化服務(wù)教育，通過人性化服務(wù)標(biāo)兵，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)明星等活動，讓聘任護(hù)士感知人文服務(wù)的真諦，在護(hù)理服務(wù)中更容易與患者建立良好的合作溝通關(guān)系，在患者認(rèn)可和激勵中不斷豐富護(hù)理人文管理和服務(wù)的內(nèi)涵，形成結(jié)構(gòu)合理狀態(tài)穩(wěn)定的護(hù)理隊伍。

[1]潘玉煥，單慶順，潘玉艷.合同制聘用護(hù)士流失原因分析與對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013,11（19）:135-137.

[2]郭淑明，高琳，邰素琴.聘任護(hù)士職業(yè)發(fā)展的管理策略[J].護(hù)理研究：下旬版，2008（1）:257-258.

[3]劉保萍，陳海英，李建青，等,護(hù)士滿意度現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理實踐與研究，2013，10（7）：9-11.

[4]謝月琴，蓋青萍.縣級醫(yī)院聘用護(hù)士現(xiàn)狀調(diào)查分析及對策建議[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（8）：124-125.

[5]李從容，宋曉陽.公立醫(yī)院對知識型員工實施心理契約管理的策略研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）：64-66.

[6]蘆鴻，張渝.人性化管理在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（24）：695-696.