萬(wàn)正英

河南省南陽(yáng)市張仲景醫(yī)院內(nèi)一科，河南南陽(yáng) 473000

臨床上廣泛應(yīng)用的氣囊導(dǎo)尿管操作簡(jiǎn)便，固定穩(wěn)妥，但在使用過(guò)程中經(jīng)常會(huì)發(fā)生尿液外滲現(xiàn)象。留置尿管后，安靜狀態(tài)、膀胱充盈的情況下未夾尿管或夾住尿管后，尿液自然沿尿道口滲出，出現(xiàn)“尿褲”或“尿床”現(xiàn)象即可判斷為滲尿。我科患者多為老年患者，由于器官發(fā)生退行性變化，使得滲尿現(xiàn)象更為普遍。需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的慢性病臥床患者，尿管出現(xiàn)滲尿時(shí)，容易導(dǎo)致感染、壓瘡等并發(fā)癥，延長(zhǎng)治療時(shí)間，浪費(fèi)醫(yī)療資源。品管圈工作模式（quality control circle working mode,QCCWM）是一種較為新興的模式，其對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的提高起著重要作用[1]。我科的護(hù)理質(zhì)量QCC小組通過(guò)對(duì)留置尿管滲尿防范措施執(zhí)行現(xiàn)狀情況進(jìn)行調(diào)查、分析，找出導(dǎo)致滲尿的主要因素，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施并落實(shí)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成立品管圈確定主題遵循“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[2]，成立QCC活動(dòng)小組：QCC小組成員8人，其中主管護(hù)師1人，護(hù)師3人，護(hù)士4人，均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。推選組長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名（護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任）。聘請(qǐng)科主任為咨詢顧問(wèn)，在參與人員中選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強(qiáng)的組員擔(dān)任圈長(zhǎng)，全程負(fù)責(zé)活動(dòng)的策劃、質(zhì)控、落實(shí)情況以及各項(xiàng)工作的分工協(xié)調(diào)、資料校對(duì)等?；顒?dòng)主題為：降低留置尿管滲尿發(fā)生率。主題選定的理由為：確保臥床患者醫(yī)療護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

“降低留置尿管滲尿發(fā)生率”為主題的“品管圈”活動(dòng)實(shí)施時(shí)間為2012年9月—2013年3月，共24周。第1周：主題選定；第2周：計(jì)劃擬定；第3～4周：把握現(xiàn)狀；第5周：目標(biāo)設(shè)定；第6周：解析；第7周：擬定對(duì)策；第8～17周：對(duì)策實(shí)施與檢討；第18～19周：效果確認(rèn)；第20～22周：標(biāo)準(zhǔn)化：第23～24周：檢討與改進(jìn)。

1.3 把握現(xiàn)狀

要因分析2012年9月—2013年3月，我科留置導(dǎo)尿患者146例，滲尿發(fā)生32例，發(fā)生率21.9%。留置尿管出現(xiàn)滲尿不僅影響患者的康復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。QCC小組采用頭腦風(fēng)暴法得出留置尿管滲尿原因的魚骨圖（見圖1）。根據(jù)80/20原則[3]，（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），圈員針對(duì)魚骨圖的原因評(píng)選出4個(gè)主要因素:尿道括約肌松弛，伴或不伴前列腺增生；引流管折疊、扭曲，受壓；氣囊注水量不當(dāng)；尿管堵塞。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)32例留置尿管滲尿患者中：尿道括約肌松弛，伴或不伴前列腺增生4例，占12.5%；引流管折疊、扭曲，受壓13例，占40.6%；氣囊注水量不當(dāng)5例，占15.6%；尿管堵塞10例，占31.3%。

表2 活動(dòng)后全體圈員各方面能力的比較（分）

圖1 留置尿管滲尿發(fā)生原因分析

1.4 目標(biāo)設(shè)定擬定圈能力為80%，據(jù)品管圈相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=21.9%-（21.9%×71.9%×80%）=9.3%。確定目標(biāo)為到2013年9月將留置導(dǎo)尿滲尿率降低至9.3%。

1.5 擬定對(duì)策并組織實(shí)施針對(duì)以上4個(gè)要因，召開全體圈員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法找到解決問(wèn)題的對(duì)策

8名QCC圈員按照：優(yōu)5分、可3分、差1分的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。每項(xiàng)分值范圍為8～40分，根據(jù)80／20法則，32分以上為可施行對(duì)策，共選出6個(gè)對(duì)策：①選擇型號(hào)較大，管腔較粗的尿管，導(dǎo)尿時(shí)認(rèn)真掌握尿道的生理及解剖特點(diǎn)，尿管置入長(zhǎng)度適宜，男性患者注意三個(gè)狹窄，動(dòng)作輕柔，長(zhǎng)度為20～22 cm[4]，見尿后再插入1～2 cm，不可過(guò)深，注液后將尿管向外輕拉至尿液不外滲為止。②避免膀胱內(nèi)壓力過(guò)高：尿管定時(shí)開放，一般2～3 h開放一次。③避免腹部壓力過(guò)高：囑患者進(jìn)食粗纖維食物，必要時(shí)給予緩瀉劑保持大便通暢，吸煙者禁煙，避免因用力排便或咳嗽、咳痰致腹壓增高。④由于老年人膀胱結(jié)構(gòu)，容量的變化，球囊內(nèi)注液量應(yīng)適當(dāng)減少，避免球囊在膀胱內(nèi)浮動(dòng)，注液量6～8 mL較適宜，并將尿管輕輕外牽使水囊緊扣于尿道內(nèi)口，減少滲尿。⑤保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整[5]。導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免多次反復(fù)插入，減少尿道機(jī)械性損傷及感染機(jī)會(huì)，每周定時(shí)以0.02%呋喃西林行膀胱沖洗，以減少血塊或結(jié)石堵塞尿管。⑥引流袋位置要合適，避免患者翻身時(shí)尿管受壓或扭曲以及過(guò)度牽拉造成尿道撕裂傷或尿管脫出。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 有形成果

由表1可知，留置導(dǎo)尿患者漏尿率由活動(dòng)前的21.9%降低至活動(dòng)后的8.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.53>6.63，P＜0.01）。

表1 活動(dòng)前后留置導(dǎo)尿患者滲尿發(fā)生情況

2.2 無(wú)形成果

經(jīng)過(guò)QCC小組全體圈員就品管手法、責(zé)任心、自信心、解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)、工作積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力及和諧度這8個(gè)內(nèi)容進(jìn)行自我評(píng)價(jià)（每項(xiàng)最高分5分，最低分1分），活動(dòng)后全體圈員評(píng)分均較改善前明顯提高，見表2、圖2。

圖2 無(wú)形效果雷達(dá)圖

3 討論

①開展品管圈活動(dòng)，降低留置導(dǎo)尿患者滲尿率。留置尿管滲尿使尿液刺激皮膚，增加了臥床患者感染和壓瘡的發(fā)生幾率；滲尿后污染被服，也加大了護(hù)理人員的工作量。品管圈活動(dòng)小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制定針對(duì)實(shí)施對(duì)策，使留置導(dǎo)尿患者滲尿的發(fā)生率由活動(dòng)前的21.9%降至活動(dòng)后的8.3%，超過(guò)了目標(biāo)值，提高了護(hù)理質(zhì)量。將留置尿管引起的不適降至最小，使患者在生理上、心理上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或降低其不愉快的程度，使患者身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。品管圈的活動(dòng)主題解決了患者需求的熱點(diǎn)問(wèn)題和護(hù)理工作中的難題，保證護(hù)理安全的同時(shí)，減輕了患者痛苦，提高了留置導(dǎo)尿患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

②開展品管圈活動(dòng)充分激發(fā)了護(hù)理人員積極參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識(shí)，調(diào)動(dòng)了圈員進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性；提高了圈員自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、科研思維能力及策劃能力；通過(guò)共同參與和努力，圈員的管理能力、專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)均得到了提高；圈員自身價(jià)值得到實(shí)現(xiàn)，使他們?cè)诠ぷ髦蝎@得滿足感與成就感，這是無(wú)形成果[7]?；顒?dòng)中運(yùn)用了PDCA管理理念、頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚骨圖等基本管理工具，使質(zhì)量管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

雖然本次活動(dòng)已取得一定成果，但距離零缺陷目標(biāo)還有一定距離，仍需品管圈成員不斷努力，持續(xù)改進(jìn)。

[1]章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動(dòng)提升護(hù)理人員綜合素質(zhì)的實(shí)踐[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）:127-130.

[2]邢文英.QC小組基礎(chǔ)教材[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2008：30.

[3]張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：5.

[4]張海英，李媚姬，黃蔚華.危重癥患者留置導(dǎo)尿漏尿原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，7（24）：1316.

[5]穆淑玲，任麗生.留置導(dǎo)尿患者膀胱訓(xùn)練的護(hù)理[J].山西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(5):468.

[6]崔國(guó)峰.留置導(dǎo)尿患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（8）：1825-1826.

[7]許晨耘，柯雅娟，陳茹妹，等.品管圈活動(dòng)在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（1）：20-23.