劉 暢，羅婭紅，于 韜，高巋然，史鐵梅

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110001

三維能量多普勒超聲血管參數(shù)與早期宮頸癌預(yù)后關(guān)系分析

劉 暢1，羅婭紅1，于 韜1，高巋然1，史鐵梅2

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110001

史鐵梅，教授，中國醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。1983年畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1996年考入中國醫(yī)科大學(xué)研究生院，攻讀影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生。1983年畢業(yè)后留中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科工作。

兼任《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》等雜志編委，參編《超聲診斷疑難病例分析》等專著，在國家級超聲期刊上發(fā)表文章數(shù)十篇，其中SCI收錄文章近10篇。同時承擔(dān)遼寧省教育廳、科技廳等多項科研項目。

目的：評價早期宮頸癌三維能量多普勒超聲血管參數(shù)與臨床病理參數(shù)的關(guān)系，及其預(yù)測術(shù)后輔助治療的價值。方法：回顧分析2009年12月—2011年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院以手術(shù)治療為初治療的早期宮頸癌患者50例，收集臨床病理資料，詳細(xì)記錄臨床分期、臨床病理參數(shù)、術(shù)后治療。結(jié)果：對比分析早期宮頸癌患者病灶血流灌注與宮頸癌預(yù)后因素的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)宮頸癌病灶血流灌注與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、間質(zhì)侵襲深度＞10 mm有關(guān)（P＜0.05）。宮頸癌患者的血管形成指數(shù)（VI）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤有關(guān)（P＜0.05）。三維能量多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，血流信號豐富者及血流不豐富但VI＞3.97者術(shù)后接受輔助治療的比值比（OR）為12.5，95%CI：2.92～53.48。結(jié)論：三維能量多普勒超聲參數(shù)VI與病灶血流灌注豐富可作為預(yù)測早期宮頸癌術(shù)后是否應(yīng)用輔助治療的重要參數(shù)。

宮頸腫瘤；血管生成；能量多普勒超聲；血管形成指數(shù)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)病例約13.15萬，約占全世界新發(fā)病例的28.8%，居我國婦女惡性腫瘤前列。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸浸潤癌的發(fā)病率和死亡率已大幅度下降，但年輕患者病例數(shù)仍在增加。因此，婦女宮頸癌的防治形勢仍非常嚴(yán)峻。本研究旨在探討三維能量多普勒超聲對早期宮頸癌檢測的臨床意義，為治療提供新的思路與方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年12月—2011年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院接受手術(shù)治療且有完整臨床資料的宮頸癌患者50例（宮頸癌組），年齡30～65歲。全部病例均于術(shù)前1～3天接受經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查。宮頸癌臨床分期采用2010年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）的分期標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均通過陰道鏡活組織檢查病理確診或液基細(xì)胞學(xué)測試診斷，并均經(jīng)手術(shù)病理證實。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為初診患者，無放療、化療及宮頸手術(shù)史；②經(jīng)2名以上婦產(chǎn)科專家檢查并按FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌；③無大量陰道出血；④均知情同意。

1.2 儀器和方法

采用GE公司Voluson 730 Expert超聲顯像儀，經(jīng)陰道超聲探頭，頻率6～9 MHz。此儀器具有三維能量多普勒成像功能，配備Vocal軟件，可自動測量相關(guān)血管參數(shù)。所有患者均用經(jīng)陰道方法掃查。檢查前囑患者排空膀胱，探頭涂上耦合劑后套上無菌避孕套。常規(guī)掃查子宮及附件，發(fā)現(xiàn)宮頸明顯腫塊者以宮頸腫塊為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）；對于宮頸外生型腫塊者，將探頭外退，仔細(xì)觀察腫塊特征；對于超聲未能發(fā)現(xiàn)宮頸腫塊者，以整個宮頸為ROI進(jìn)行觀察。保持探頭穩(wěn)定，啟用三維能量多普勒模式，對ROI進(jìn)行三維掃描，探頭機(jī)械旋轉(zhuǎn)獲得ROI內(nèi)血流分布的立體圖像，用Vocal軟件中的三維能量多普勒直方圖進(jìn)行分析，得到血管形成指數(shù)（vascularity index，VI）。對每一個ROI掃描3次，取VI最高值用于分析。每位患者由同一超聲醫(yī)師在相同條件下由同一臺超聲儀完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以x±s 表示。各項數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，若呈正態(tài)分布，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。多組數(shù)據(jù)比較，進(jìn)一步分析其是否符合方差齊性，是則采用方差分析，否則采用非參數(shù)檢驗。應(yīng)用相關(guān)和回歸分析，由受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC）預(yù)測最佳值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期宮頸癌的聲像圖特點(diǎn)分析

根據(jù)腫塊血流情況，50例患者中，富血流型28例，腫塊內(nèi)血管走行迂曲，血流豐富，彩色血流呈“火球狀”（圖1）；少血流型22例，腫塊內(nèi)部無血流或僅有“星點(diǎn)狀”血流（圖2）。

圖1 富血流型宮頸癌的能量多普勒超聲圖

圖2 少血流型宮頸癌的能量多普勒超聲圖

2.2 早期宮頸癌臨床病理參數(shù)與能量多普勒超聲參數(shù)的關(guān)系

對比分析早期宮頸癌患者的病灶血流灌注與宮頸癌預(yù)后因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、間質(zhì)侵襲深度、脈管內(nèi)瘤栓、病理類型等）的相關(guān)性，可發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌病灶內(nèi)血流灌注與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤及間質(zhì)侵襲深度＞10 mm有關(guān)（P均＜0.05，表1）。能量多普勒超聲參數(shù)VI在早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤有關(guān)（表2）。

表1 血流灌注與臨床病理參數(shù)關(guān)系（n）

表2 VI與臨床病理參數(shù)關(guān)系

2.3 早期宮頸癌能量多普勒超聲參數(shù)與術(shù)后輔助治療的關(guān)系

術(shù)前三維能量多普勒超聲提示，血流灌注豐富者比血流不豐富者更需術(shù)后輔助治療［單純放療或同步放化療，比值比（odds ratio，OR）為22.2，95%CI：4.85～101.74］。本組術(shù)后需輔助治療者31例，其中血流豐富者24例。早期宮頸癌患者中VI值越高，其術(shù)后需輔助治療的概率越大。VI作為預(yù)測早期宮頸癌術(shù)后需輔助治療的診斷界點(diǎn)為3.97% （曲線下面積為0.75，95% CI：0.61～0.89，圖3）。結(jié)合術(shù)前超聲宮頸癌病灶血流灌注情況、VI與患者高危因素進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌病灶血流灌注豐富或VI＞3.97與高危因素呈相關(guān)性（P＜0.05），術(shù)后接受輔助治療的OR為12.5，95%CI：2.92～53.48（表3）。

表3 血流灌注、VI與高危因素的相關(guān)性（n）

3 討 論

早期宮頸癌的預(yù)后一般較好，5年生存率可達(dá)80%以上，復(fù)發(fā)率一般在20%以下。Ho等［1］分析提示，早期宮頸癌患者的5年無病生存率和總生存率分別為82%和75%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響早期宮頸癌患者的生存期，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年無病生存率和總生存率分別為87.3%和80.4%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為67.2%和56.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者報道，淋巴結(jié)數(shù)目同樣影響患者的生存期［2-3］。Kim等［4］研究證實，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，患者預(yù)后越差。此外，多因素分析提示，腫瘤直徑、宮旁組織浸潤、深肌層浸潤、脈管內(nèi)瘤栓均是影響預(yù)后的獨(dú)立因素［3］。Rotman等［5］報道，除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他影響預(yù)后因素的存在可使3年復(fù)發(fā)率從2%上升至31%。2004年有研究等推測約40%的宮頸癌患者確診時正值生育年齡，這對宮頸癌的治療提出了新的挑戰(zhàn)。為保留患者的生育功能，宮頸根治術(shù)已在臨床開展，但該手術(shù)治療的前提是盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。部分學(xué)者認(rèn)為，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌患者應(yīng)首選手術(shù)治療，而存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時放療為最佳治療方法。Cheng等［6］應(yīng)用經(jīng)陰道能量多普勒超聲檢查Ⅰb～Ⅱa期104例宮頸癌患者，認(rèn)為與未顯示血流信號者者比較，顯示血流信號者的腫瘤體積大、浸潤宮頸間質(zhì)深、宮旁浸潤發(fā)生率及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。大量研究證實，實體腫瘤的生長和代謝需持續(xù)的血管生長，腫瘤血管生成與腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移、分期及預(yù)后有密切關(guān)系。微血管密度能較好地反映血管生成活性，是目前評估腫瘤血管生成狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。有學(xué)者將VI值與微血管密度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者具有顯著的相關(guān)性，并認(rèn)為從反映組織整體血管信息的全面性而言，VI值優(yōu)于微血管密度，因為微血管密度的測量只是選取某一部位進(jìn)行分析［8-9］。Cheng等［10］對35例Ⅰb～Ⅱa宮頸癌患者的三維能量多普勒VI進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)其與腫瘤臨床分期、間質(zhì)浸潤深度、脈管內(nèi)癌栓有無、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無相關(guān)。在另外60例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的研究中，通過經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者彩色血流信號與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無和間質(zhì)浸潤深度相關(guān)［6］。本研究結(jié)果顯示，VI在Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性與陽性、宮旁浸潤陰性與陽性患者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Peters等［11］研究表明，早期高危宮頸癌術(shù)后患者同步放化療可提高患者的局部無進(jìn)展生存率，降低盆腔復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，在總生存率方面也有獲益。Jurado等［12］提出，豐富的血流信號、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）與術(shù)后是否需輔助治療有關(guān)，認(rèn)為腫塊血流信號越豐富且PI＜0.82，術(shù)后需輔助治療的概率越大。臨床對應(yīng)用PI值作為預(yù)測遠(yuǎn)期治療的獨(dú)立參數(shù)仍有爭議，其原因一方面可能是血流動力學(xué)指標(biāo)僅反映腫瘤某一局部血流動力學(xué)特征，不能對腫瘤內(nèi)整體血流作出評價，且測量點(diǎn)選取具有極大的主觀性；另一方面可能是PI值不能代表整個腫瘤組織灌注量。本研究使用的三維能量多普勒超聲能同時獲得ROI的立體灰階信息和能量多普勒圖像，可顯示二維超聲無法顯示的組織血供的整體結(jié)構(gòu)，并在顯示形態(tài)學(xué)變化的同時反映病理生理功能的改變，因此是一種功能成像，具有高時間與空間分辨力。本研究結(jié)果顯示，VI值預(yù)測早期宮頸癌術(shù)后需輔助治療時，ROC曲線下面積為0.75。因此，VI值越大，腫瘤術(shù)后患者接受輔助治療的概率越大。結(jié)合術(shù)前超聲宮頸癌病灶血流灌注情況、VI值與患者高危因素進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲宮頸癌病灶血流灌注豐富或VI＞3.97與高危因素呈相關(guān)性（P＜0.05）。對于早期宮頸癌，如果術(shù)前能預(yù)測其是否有危險因素，那么可指導(dǎo)臨床對無危險因素者選擇放療，不采用宮頸癌根治術(shù)，這樣可避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥。

總之，超聲新技術(shù)可為醫(yī)師和患者提供有用的預(yù)測信息，為宮頸癌患者的治療提供新的思路與方法。由于本研究樣本量相對較小，三維超聲血流參數(shù)與預(yù)測遠(yuǎn)期治療的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

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Relationship between vascular parameters assessed by three-dimensional power Doppler ultrasound and prognosis of early cervical cancer LIU Chang1， LUO Yahong1， YU Tao1， GAO kuiran1， SHI Tiemei2（1.Department

of Medical Image， Liaoning Cancer Hospital， Shenyang Liaoning 110042， China； 2.Department of Ultrasound，Shengjing Hospital Aff i liated to China Medical University， Shenyang Liaoning 110001， China）

SHI Tiemei E-mail： shitm@sj-hospital.org

Objective： To evaluate the relationship between vascular parameters assessed by three-dimensional power Doppler ultrasound and clinicopathologic parameters in early cervical carcinoma patients， and the value of vascular parameters in prediction of postoperative treatment. Methods： The data of 50 patients with early cervical carcinoma who underwent radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from December 2009 to March 2011 were retrospectively analyzed. The parameters of tumor， clinicopathologic records and postoperative treatment were used for analysis. Results： The comparative analysis of the relationship between the focal microvascular status and factors relevant to the prognosis of early cervical cancer showed that the focal blood perfusion was closely correlated with lymph node metastasis， parametrial inf i ltration and depth of stromal invasion ＞10 mm， which were all the key factors for the prognosis of cervical cancer （P＜0.05）. The vascularity index （VI） was signif i cantly associated with pelvic lymph node metastasis and parametrial inf i ltration （P＜0.05）. The presence of poor blood fl ow signal with VI＞3.97 or abundant blood fl ow signal was associated with the need for postoperative treatment （OR： 12.5， 95% CI： 2.92-53.48）. Conclusion： VI and abundant blood fl owsignal can be used as useful indicators for predicting postoperative treatment of early cervical carcinoma .

Cervical neoplasm； Angiogenesis； Power Doppler ultrasound； Vascularity index

R445.1

A

1008-617X（2015）01-0016-05

2015-03-06）

遼寧省自然科學(xué)基金（2013020197）

史鐵梅 E-mail：shitm@sj-hospital.org