楊銳 陳先祥

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·綜 述·

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的研究進(jìn)展

楊銳 陳先祥

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)已經(jīng)在很多學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，利用腹腔鏡技術(shù)治療粘連性腸梗阻取得了良好的臨床療效。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡有其獨(dú)特的優(yōu)勢。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，腹腔鏡應(yīng)用于粘連性腸梗阻手術(shù)是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方式，值得推廣。本文就腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優(yōu)勢、適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)操作技巧及要點(diǎn)、粘連性腸梗阻的預(yù)防等的研究進(jìn)展作簡要綜述。

腹腔鏡；治療；粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，多由腹腔內(nèi)手術(shù)后引起，占各種類型腸梗阻的20%～40%。如治療不及時，可出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率約為15%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至威脅病人的生命安全[1]。手術(shù)療法是治療粘連性腸梗阻的主要方法[2]，自1984年Kleinhaus等提出腹腔鏡下解除腸梗阻后，近年腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用也越來越廣泛，腔鏡下松解粘連治療粘連性腸梗阻取得了良好的短期及長期臨床療效，得到了病人以及醫(yī)生的認(rèn)可，成為治療粘連性腸梗阻的最具潛力的手術(shù)方式。我們復(fù)習(xí)了國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合本單位實(shí)踐經(jīng)驗，對腔鏡治療粘連性腸梗阻綜述如下。

一、腔鏡粘連松解術(shù)的優(yōu)勢

Molinaro等[3]選取了2 243例可以同時選擇開腹和腹腔鏡手術(shù)的病人，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，選擇腔鏡手術(shù)的病人術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率顯著降低；腔鏡手術(shù)可避免肥胖以及腹壁肥厚的影響，降低切口疝的發(fā)生[4]。李勝文[5]143例腔鏡下松解術(shù)與127例傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比研究表明：腔鏡松解術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，有效防止再次粘連，縮短住院周期。Byrne等[6]收集269例粘連性腸梗阻病人手術(shù)治療效果表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腔鏡下松解術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)方式安全可靠。張大明等實(shí)施的40例腹腔鏡下粘連松解術(shù)回顧性研究表明(腹腔鏡外科雜志,2012,17:48-49.)，利用腹腔鏡可全面、清楚、系統(tǒng)地觀察腹腔內(nèi)情況，準(zhǔn)確判斷粘連的程度和位置，避免損傷粘連腸管和內(nèi)臟器官，具有可診斷腹腔病變情況，手術(shù)切口小，術(shù)后感染率低，再梗阻復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

二、適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證 目前認(rèn)為，手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻和非手術(shù)治療無效病人(非手術(shù)治療12～48 h無效)。Al-Salem等[7]回顧性研究發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻癥狀多發(fā)生于術(shù)后1年左右，早期及時的手術(shù)治療，可避免腸缺血壞死的發(fā)生。粘連性腸梗阻有腸絞窄趨勢或出現(xiàn)腸絞窄之前應(yīng)早期及時行手術(shù)治療[8]，全身情況較好，無嚴(yán)重合并癥者為腔鏡手術(shù)前提條件?？偨Y(jié)國內(nèi)外資料[9-13]，腔鏡治療粘連性梗阻手術(shù)適宜于：①單純性腸梗阻，有1～2次的腹部手術(shù)史，慢性疼痛，反復(fù)發(fā)作可伴輕度或中度腹脹者；②粘連性腸梗阻有局限性包塊，并且固定于某一個部位者；③既往有梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作史，經(jīng)保守治療有一定效果，但仍伴有粘連引起的牽拉癥狀或長期不能完全解除的亞急性腸梗阻者；④腸粘連長時間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻，且腹脹不重病人。Chu等[14]通過控制手術(shù)時機(jī)，發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻早期手術(shù)治療，可明顯減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力，降低術(shù)后并發(fā)癥和住院周期。腸粘連癥狀出現(xiàn)后，通常2周左右加重，3個月最為顯著，3個月后，粘連開始松解，因此，陳胤等提出腹腔粘連性疾病病人最好在腸粘連發(fā)生2周以內(nèi)或者3個月以后行腔鏡治療[中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2011,5:102-103.]。

2.禁忌證 手術(shù)禁忌證為：嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能不全，全身情況差不能耐受全身麻醉者；難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙或存在出血性疾病者。腹腔鏡松解術(shù)的主要禁忌證為[4,11,15]：①粘連性腸梗阻并發(fā)腹膜炎者；②粘連性腸梗阻合并妊娠者；③粘連性腸梗阻腹脹嚴(yán)重者；④癌性粘連并腸梗阻者；⑤粘連性腸梗阻部位難以定位者；⑥有多次手術(shù)史估計腹腔粘連嚴(yán)重者，或考慮合并腸管狹窄、腸壞死者為腔鏡粘連松解術(shù)的禁忌證。但隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，今后腔鏡下治療粘連性腸梗阻的禁忌證范圍會不斷縮小。

三、術(shù)前判斷腸管粘連程度及腔鏡下分開的可能性

1．判斷粘連程度 具有慢性腸梗阻癥狀或反復(fù)急性發(fā)作病史者，多為腹腔內(nèi)廣泛粘連；腹部手術(shù)后長時間無癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻者，可能是局限性粘連帶引起的腸梗阻。體格檢查，若腹部較韌，則表明腹腔粘連嚴(yán)重；若腹部柔軟，則表明粘連腸管容易分開。輔助檢查，CT表現(xiàn)為梗阻部位以上腸管見擴(kuò)張與氣液平；病灶呈條索狀、三角狀或片狀高密度影；腸管一處或多處局部牽拉變形，可呈鉤狀；局部小腸粘連呈團(tuán)狀。CT對腸管粘連和腸管擴(kuò)張程度具有較強(qiáng)臨床診斷價值，可為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供重要參考依據(jù)[16]。Lee等[17]對21例急性粘連性腸梗阻病人術(shù)前行腹部CT檢查，判斷梗阻部位及腹腔粘連程度，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，使實(shí)施腔鏡手術(shù)的病人治愈率顯著提高，降低術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2．腔鏡下治療可行性分析 ①腹腔粘連越廣泛腔鏡手術(shù)操作難度越大，腔鏡解除梗阻手術(shù)成功率也越低，術(shù)中可能需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準(zhǔn)備；②腹部體檢有局部隆起或觸及有壓痛的不對稱包塊，腹部X線顯示見孤立擴(kuò)大的腸袢，且不因時間而改變位置，多為閉袢性腸梗阻，術(shù)中需做好行小切口腸段切除的準(zhǔn)備；③有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史者，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療不能解決，但此類病人保守治療多能緩解癥狀，可在由完全性腸梗阻轉(zhuǎn)至不完全性梗阻時行腔鏡下松解術(shù)，此時術(shù)中容易尋找腸梗阻的部位，可提高手術(shù)成功率；④急性期的粘連性腸梗阻者，腸管由粗變細(xì)，容易找到腸梗阻的部位，但在腔鏡下松解和牽拉粘連帶時，因嚴(yán)重的腸襻水腫易出現(xiàn)腸管裂開和腸壁漿膜開裂的情況，需做好開腹準(zhǔn)備。大量臨床試驗研究表明[18]，腹脹程度是影響手術(shù)操作難度的一個重要因素，腹脹明顯不宜行腔鏡治療。Sheianov等[19]提出對粘連性腸梗阻病人建立腹腔壓力監(jiān)測，可為急性粘連性腸梗阻的治療方式的選擇作指導(dǎo)。

四、手術(shù)技巧及操作要點(diǎn)

1．穿刺孔位置選擇 第一穿刺孔的選擇非常重要，只有將第一個穿刺套管成功放置，才能夠更好地建立人工氣腹[20]。因粘連性腸梗阻病人大部分具有腹部手術(shù)史，多數(shù)切口離臍部比較近，如果第一穿刺孔選擇臍部，容易損傷腹腔臟器。因此最好選擇在病人的左上腹或者左下腹距離原切口5～8 cm的部位做第一穿刺孔，并置入套管，這樣不但遠(yuǎn)離原手術(shù)切口降低了對于臟器的損傷，而且使腹腔鏡有足夠的活動范圍和視野，有利于對腹腔全面、清楚的探查。研究表明[21]，用氣腹針在左腋前線第9肋間穿刺造氣腹也是不錯的選擇，此位置較少發(fā)生粘連。氣腹壓力控制在11～15 mmHg的范圍，置入腔鏡，觀察腹腔情況，在腹腔壁上選擇穿刺點(diǎn)，構(gòu)建操作孔。通常需建立2～3個操作孔，且各操作孔位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)情況及術(shù)中需要進(jìn)行調(diào)整，以利于手術(shù)操作為準(zhǔn)，一般要求操作孔距梗阻部位6～8 cm，為使手術(shù)操作器械夾角為60°左右，各個操作孔間距離應(yīng)為10 cm左右。

2．探查腹腔內(nèi)臟器 手術(shù)中要輕柔操作，盡量減少對腸管以及組織的傷害，尋找梗阻的方法可以通常采用擴(kuò)張腸管來進(jìn)行判定，一般情況下，梗阻部位位于擴(kuò)張腸管和非擴(kuò)張腸管的交界處。根據(jù)觀察孔的位置不同，術(shù)者采用從下到上或者從上到下的順序進(jìn)行探查，用兩把無創(chuàng)抓鉗交替抓持病人小腸，最后尋找到腸梗阻位置[21]。如果在檢查中發(fā)現(xiàn)病人患有腫瘤等疾病，術(shù)者可依據(jù)自己的操作水平、臨床經(jīng)驗等進(jìn)行靈活處理。在手術(shù)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)情況復(fù)雜或出現(xiàn)臟器穿孔等并發(fā)癥即應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹，以充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、避免其缺點(diǎn)[22]。

3．分離粘連 術(shù)中兩把腸鉗須始終處于腔鏡的監(jiān)視中，以便能及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中引起的腸管損傷，避免術(shù)后腸瘺的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)病人腹腔內(nèi)只有一條纖維束粘連帶，術(shù)中只需鏡下切斷束帶即可將粘連松解開，其余的粘連帶無需要處理，以免術(shù)后引起新的、更廣泛的粘連。若未能探查到確切的梗阻部位，應(yīng)先分離腸管與腹壁的粘連，為下一步手術(shù)操作創(chuàng)造條件，之后松解所有可疑的粘連帶。術(shù)中對于較薄的膜狀粘連，行銳性分離，以擴(kuò)大視野；小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者，用超聲刀或剪刀分離；腸與腸間的粘連，常用分離剪或分離鉗分離，或用超聲刀切斷其粘連。若病人的粘連在腹壁手術(shù)切口的瘢痕處，術(shù)者可根據(jù)實(shí)際情況選擇采用剪刀、超聲刀或電刀，在分離腹壁與腸管壁的粘連時，一定要依從寧傷腹部，勿傷腸管的原則，盡量不傷及腸管，保持腸管的完整。若梗阻部位處存在多處致密粘連或片狀粘連，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

五、粘連性腸梗阻的預(yù)防研究

粘連性腸梗阻的發(fā)生常由腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等原因引起，腹膜及內(nèi)臟受到刺激后發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥因子激活活化，纖維蛋白滲出，沉積至纖維組織增生，形成粘連，進(jìn)而發(fā)生腸梗阻。文獻(xiàn)指出[23]，腹部外科手術(shù)后90%有粘連，40%以上會引起粘連性腸梗阻，因此在術(shù)中和術(shù)后積極采取預(yù)防措施對預(yù)防粘連性腸梗阻具有重要意義。為預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生，我們歸納了有效減少腸粘連發(fā)生的幾點(diǎn)措施[24-25]: ① 術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，盡量減少腹腔污染，對已嚴(yán)重污染的腹腔，應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗； ② 術(shù)中操作要細(xì)柔，不反復(fù)揉搓擠壓組織，避免長時間的阻斷血管導(dǎo)致組織缺血，減少血凝塊、線結(jié)、滑石粉等異物存留腹腔；同時，應(yīng)盡量避免腸管漿膜的缺損及損傷，并保持腸管漿膜的光滑與完整性，盡量避免大張力的縫合； ③ 術(shù)中減少創(chuàng)面的滲出，嚴(yán)密止血，并及時清除腹腔壁及創(chuàng)面上的纖維蛋白和炎性介質(zhì)，這樣能降低再次梗阻發(fā)生； ④ 手術(shù)結(jié)束前在手術(shù)創(chuàng)面和炎癥明顯部位涂布透明質(zhì)酸鈉[26]、醫(yī)用幾丁糖或用可吸收生物膜覆蓋可防止術(shù)后腸粘連； ⑤ 術(shù)后予注射生長抑素和持續(xù)胃腸減壓，可減少腸道積氣、積液、擴(kuò)張現(xiàn)象和腹腔內(nèi)膠原纖維的產(chǎn)生，降低術(shù)后粘連的發(fā)生； ⑥ 合理運(yùn)用抗生素防治腹腔內(nèi)的感染，也利于減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[9]；⑦術(shù)后給于一些活血化瘀、行氣的中藥或應(yīng)用一些促進(jìn)腸蠕動的西藥，待身體條件允許的情況下，盡早的下床活動，以促進(jìn)腸蠕動，幫助恢復(fù)，出院后生活要有規(guī)律，防止暴飲暴食。

六、局限性及展望

由于術(shù)前難以精準(zhǔn)判斷腹部粘連的具體情況，且腹腔鏡粘連松解術(shù)的適應(yīng)證沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)者的臨床經(jīng)驗和技術(shù)要求高，術(shù)中易發(fā)生腸管等其他臟器醫(yī)源性損傷，同時腹腔鏡下松解術(shù)也未從根本上解決粘連腸梗阻的治療等問題[27]，使得臨床運(yùn)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻受到一定的限制。相信隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累、技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，腔鏡器械的不斷改進(jìn)，目前所存在的一些問題會得到改善或解決，腔鏡治療粘連性腸梗阻會得到更好的發(fā)展。

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The research progress of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction

Yang Rui, Chen Xianxiang. Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery, Renmin Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan 442000,China

Chen Xianxiang,Email: chenxian881@hotmail.com

With the rapid development of laparoscopic techniques,which has been widely applied in many fields.It has achieved significantly clinical effect in treatment with adhesive intestinal obstruction.Compared with traditional laparotomy,laparoscopic has its unique advantages.Laparoscope for the treatment of adhesive intestinal obstruction was proved to be safe, economic and effective as long as we can master the indications and contraindications of operation, which is worth of being generalized.This review discussed the advantages of laparoscopic, the indications and contraindications, the surgical skills and points as well as the prevention of adhesive intestinal obstruction of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction.

Laparoscopy; Therapy; Adhesive intestinal obstruction

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院肝膽胰腺外科

陳先祥，Email: chenxian881@hotmail.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.021

2015-04-02)