張廷濤 張秋雷 錢群 江從慶 劉志蘇

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

少見病因腸梗阻的診治

張廷濤 張秋雷 錢群 江從慶 劉志蘇

目的 探討少見腸梗阻的診斷及治療。方法 回顧性分析5年收治的20例少見腸梗阻的臨床資料。結(jié)果 20例病人中，3例膽石性腸梗阻，4例柿石性腸梗阻，4例放射性腸炎致腸梗阻，小腸扭轉(zhuǎn)2例，小腸內(nèi)疝3例，乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥3例，腸系膜根部攣縮致血運(yùn)性腸梗阻1例，均經(jīng)手術(shù)治愈。結(jié)論 正確認(rèn)識(shí)少見病因引起的腸梗阻的臨床特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)診斷和治療有著重要的意義。

少見病因；腸梗阻；診斷；治療

腸梗阻是外科常見急腹癥之一。常見原因多為腫瘤、粘連、嵌頓疝、腸套疊等所致，已為臨床醫(yī)生所熟悉，而其他病因所導(dǎo)致的腸梗阻譬如：膽結(jié)石、柿石性、放射性腸炎、小腸扭轉(zhuǎn)、小腸內(nèi)疝、乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥、腸系膜根部攣縮致血運(yùn)性腸梗阻等，臨床上少見。如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方案，進(jìn)而延誤病情。2010年2月至2015年3月武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治20例少見原因腸梗阻病人，現(xiàn)對(duì)其臨床診治資料總結(jié)如下。

資料與方法

一、病例資料

本組20例病人中，男性12例，女性8例；年齡14～82歲，平均56歲。20例病人中不全腸梗阻16例，完全性腸梗阻4例，皆有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，體檢可見腹脹、胃腸型、蠕動(dòng)波或非對(duì)稱性隆起，腸鳴音亢進(jìn)或消失；病人術(shù)前均常規(guī)行腹部X線平片(KUB)、全腹盆腔CT或MRI。

20 例病人具體情況如下：①膽石性腸梗阻3例：病人既往均有膽囊結(jié)石病史，術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)石直徑均在3cm以上。②柿石性腸梗阻4例：病人既往有柿子攝入史而無(wú)手術(shù)史(對(duì)梗阻病因診斷不難)。③放射性腸炎并小腸梗阻4例：本組3例病人為直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)后放療結(jié)束后3個(gè)月，1例病人為宮頸癌術(shù)后行放化療相繼出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，腹痛，造口排便排氣少，惡心嘔吐等癥狀，腹部X線示小腸擴(kuò)張，CT提示未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象，部分小腸增厚，腸壁狹窄，近端小腸不同程度擴(kuò)張，伴氣液平面，消化道碘水造影均提示不全腸梗阻，梗阻部位為空腸上段。④小腸扭轉(zhuǎn)2例：本組1例病人既往無(wú)腹部手術(shù)史，發(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)史，由于腸袢的重力作用及體位的突然改變而導(dǎo)致小腸扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐腸梗阻癥狀，此外該病例有背部的疼痛(由于腸系膜扭轉(zhuǎn)、牽拉引起的疼痛)，再結(jié)合腹部X線、CT檢查診斷小腸扭轉(zhuǎn)；另1例病人既往有腹部手術(shù)史，劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀。⑤小腸內(nèi)疝3例：其中2例病人入院前無(wú)腹部手術(shù)史，但既往有闌尾炎腹膜炎體征且均經(jīng)保守治療治愈；本次入院病人均伴有腹痛、腹脹、嘔吐等急慢性腸梗阻癥狀，腹部X線平片、腹部超聲、CT提示局限性腸管擴(kuò)張積氣，胃腸道碘水造影提示小腸梗阻，術(shù)前檢查排除腫瘤可能。⑥乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥3例：病人既往均有周期性肛門墜脹、里急后重、經(jīng)期便血、腸梗阻等臨床癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療或經(jīng)期結(jié)束后癥狀緩解，外院未行腸鏡檢查，此次均因急性腸梗阻入院。⑦腸系膜根部攣縮致血運(yùn)性腸梗阻1例：本例病人既往有多次腹部手術(shù)史，多家醫(yī)院腹部B超、X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示小腸不全梗阻、腸系膜結(jié)節(jié)，考慮腸系膜脂膜炎。

二、治療

本組病人均經(jīng)禁飲食、胃腸減壓、抗感染、抑制消化液分泌、灌腸和對(duì)癥治療等保守治療，癥狀不緩解、加重或考慮梗阻原因保守治療無(wú)法解除行手術(shù)治療：①膽石性腸梗阻根據(jù)病史及影像學(xué)診斷明確結(jié)石直徑均在3 cm以上，考慮結(jié)石自行排出可能性較小，有手術(shù)指征即行手術(shù)治療；術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸末端距回盲部約50～60 cm處有結(jié)石嵌頓，同時(shí)合并有膽囊十二指腸瘺，行膽囊切除術(shù)、十二指腸修補(bǔ)及結(jié)石取出術(shù)。②4例柿石性腸梗阻根據(jù)病史、輔助檢查和體格檢查明確病因診斷，均行手術(shù)治療；術(shù)中見糞石位于回腸，腸管無(wú)缺血壞死征象；1例行手法碎石，3例行腸管切開取石。③4例放射性腸炎并腸梗阻病人其中3例行腸切除吻合術(shù)，1例因小腸廣泛粘連、梗阻而無(wú)法行腸切除吻合術(shù)，行梗阻腸管置管減壓術(shù)。④2例小腸扭轉(zhuǎn)致部分小腸缺血壞死行病變腸管切除吻合術(shù)。⑤小腸內(nèi)疝致部分小腸缺血壞死行病變腸管切除吻合。⑥乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥行Dixon術(shù)。⑦腸系膜根部攣縮致血運(yùn)性腸梗阻排除腫瘤及其他疾病后，松解包繞固縮血管的膜狀粘連帶。

結(jié) 果

本組確診：膽石性腸梗阻3例，柿石性腸梗阻4例，放射性腸炎致腸梗阻4例，小腸扭轉(zhuǎn)2例，小腸內(nèi)疝3例，乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥3例，腸系膜根部攣縮致血運(yùn)性腸梗阻1例；手術(shù)后梗阻癥狀均消失，所有病人均痊愈出院。

討 論

一、膽石性腸梗阻

膽石性腸梗阻是膽石病的少見并發(fā)癥，多因結(jié)石的慢性機(jī)械性摩擦、刺激、侵蝕，造成膽囊或膽管與鄰近空腔臟器的壞死、穿孔，形成內(nèi)瘺，結(jié)石由內(nèi)瘺或通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入腸道而引起機(jī)械性腸梗阻，在機(jī)械性小腸梗阻的比率為1%～3%[1]。只有最小直徑大于2.5 cm的膽石才會(huì)造成阻塞[2]。梗阻的部位多在回腸末端，其次為空腸，個(gè)別結(jié)石可通過(guò)回盲瓣而下移至乙狀結(jié)腸，引起乙狀結(jié)腸梗阻。本組術(shù)中探查結(jié)石在回腸末端距回盲部約50 cm處，同時(shí)合并有膽囊十二指腸瘺，行膽囊切除術(shù)、十二指腸修補(bǔ)及結(jié)石取出術(shù)。膽石性腸梗阻早期癥狀不明顯，對(duì)膽石性腸梗阻的診斷不僅要有一般腸梗阻的表現(xiàn)，可能還會(huì)有以下特征：①既往膽道疾病史。②B超發(fā)現(xiàn)原有膽囊結(jié)石消失，且有膽囊內(nèi)積氣。③X線或CT上發(fā)現(xiàn)除膽道以外區(qū)域有結(jié)石；膽石性腸梗阻特征性CT表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征[3-4]：腸梗阻、膽道積氣及腸道內(nèi)異位膽結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道膽石性腸梗阻術(shù)前正確診斷率僅占10%～44%[2,5-6]，明確診斷后，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)以在正常腸管壁上切開取石解除梗阻為其主要治療方法，同時(shí)行膽囊切除及內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。

二、柿石性腸梗阻

柿石性腸梗阻一般發(fā)生在長(zhǎng)期或一次進(jìn)食大量柿子后形成，由于回腸末端的特殊解剖結(jié)構(gòu)回盲瓣，團(tuán)塊狀柿石容易停留在此處引起小腸梗阻。術(shù)中探查柿石位于回腸末端，1例腸管無(wú)壞死狹窄，行手法捏碎柿石并將其擠入結(jié)腸，術(shù)后輔以灌腸導(dǎo)瀉；另3例腸管雖無(wú)壞死，但柿石較大、較硬，不能強(qiáng)行碎石，遂行腸管切開取石。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)胃腸并存或腸道多部位結(jié)石的存在，以免遺留結(jié)石或漏診其他病變。對(duì)柿石性腸梗阻的診斷首先要根據(jù)病史、體格檢查、立位腹平片檢查初診，再結(jié)合相關(guān)病史及影像學(xué)檢查不難對(duì)其診斷，Ko等[7]報(bào)道在擴(kuò)張與萎陷腸管移行區(qū)腸腔內(nèi)見到含氣泡的花斑樣腫塊是診斷糞石性小腸梗阻的CT征象。對(duì)不全腸梗阻可先行對(duì)癥保守治療，一旦保守治療無(wú)效或發(fā)展為完全性腸梗阻，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。術(shù)式選擇根據(jù)腸管是否壞死、有無(wú)狹窄，以及柿石的大小、硬度和部位等情況而定。

三、放射性腸炎并發(fā)小腸梗阻

放射性腸炎并發(fā)小腸梗阻在臨床上僅占小腸梗阻的0.5%[8]，為腹、盆腔惡性腫瘤術(shù)后行放療所致，如宮頸癌、卵巢癌、直腸癌、膀胱癌等。因腫瘤手術(shù)后盆腔手術(shù)創(chuàng)面的存在、未關(guān)閉盆底腹膜、小腸墜入盆腔再加上術(shù)后放療，致使下腹部、盆腔小腸廣泛粘連導(dǎo)致梗阻發(fā)生。本組病例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)放射性損傷局限于盆腔的腸管，腸管灰白色，腸壁明顯增厚、彈性變差、無(wú)蠕動(dòng)，腸壁與腹壁、盆腔及腸管間粘連。其中3例病人分離粘連后行病變腸管切除，腸管兩斷端應(yīng)確定為正常腸管，術(shù)中用強(qiáng)生Echelon腔鏡直線形切割吻合器行回腸側(cè)側(cè)吻合；另1例病人為宮頸癌術(shù)后行放化療，因小腸廣泛粘連、梗阻，無(wú)法行腸切除吻合術(shù)，行梗阻腸管置管減壓術(shù)。放射性腸炎并腸梗阻，依據(jù)病史及輔助檢查不難診斷，對(duì)其治療應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，其具體的手術(shù)方式以術(shù)中探查情況、病變小腸部位、腸管局部血供、腸管炎癥情況及病人營(yíng)養(yǎng)狀況等因素來(lái)定。

四、小腸扭轉(zhuǎn)

小腸扭轉(zhuǎn)是指游離腸管的一段或全部沿其系膜為軸線旋轉(zhuǎn)超過(guò)180°，牽涉腸袢的兩端及腸系膜血管受壓而形成閉袢性腸梗阻，因伴有腸系膜血管受壓亦稱絞窄性腸梗阻，如處理不及時(shí)，死亡率較高，約10%～33%。本組病例剖腹探查發(fā)現(xiàn)末端回腸與側(cè)腹壁粘連，部分腸管粘連扭轉(zhuǎn)并疝入其中，仔細(xì)分離粘連，充分游離腸管，回腸距回盲部約100 cm，約有15 cm腸管壞死，行壞死腸管切除吻合。小腸扭轉(zhuǎn)術(shù)前診斷較困難，需要臨床、影像相結(jié)合的方法。對(duì)其治療目前還是以手術(shù)為主，具體手術(shù)方式的選擇是單純復(fù)位還是復(fù)位加腸管固定或腸系膜成型術(shù)抑或是壞死腸管切除吻合或造口術(shù)，要以術(shù)中具體情況來(lái)定。

五、腹內(nèi)疝

腹內(nèi)疝是由腸管或腹腔內(nèi)容物從其原來(lái)位置穿過(guò)腹腔內(nèi)正?；虍惓５目椎肋M(jìn)入另一腹膜囊內(nèi)而形成，約占腸梗阻病因的2%。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)2例病人大網(wǎng)膜與乙狀結(jié)腸致密粘連形成粘連帶，2/3小腸疝入其中，部分腸管見明顯血運(yùn)障礙，鈍性分離粘連，完全游離出小腸后回腸距回盲部100 cm，約20 cm腸管壞死，行壞死腸管切除吻合；1例病人探查時(shí)發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜距回盲部150 cm小腸系膜有一大小約10 cm×8 cm裂孔，約150 cm的小腸穿過(guò)該孔形成內(nèi)疝，將疝入腸管退出，觀察腸管顏色恢復(fù)后修補(bǔ)系膜裂孔，松解粘連，手術(shù)切除缺血腸管約15 cm，吻合腸管，均治愈出院。臨床所見腹內(nèi)疝的主要表現(xiàn)與其所引起的腸梗阻相關(guān)癥狀有關(guān)。腹內(nèi)疝術(shù)前診斷困難，一般都是在剖腹探查時(shí)才明確診斷，并且病程急，易絞窄壞死，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死比例高達(dá)71.9%，因而早期診斷、盡早手術(shù)是治愈的關(guān)鍵[9]。

六、子宮內(nèi)膜異位癥

女性子宮內(nèi)膜異位癥是引起腸梗阻的一個(gè)少見原因，以子宮內(nèi)膜腺體在宮體外種植并增殖為特征。累及腸管者約占子宮內(nèi)膜異位癥的15%～37%[10]，其中乙狀結(jié)腸與直腸累及者約占85%[11-12]。行急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫塊并堵塞腸腔，術(shù)中考慮為腸道進(jìn)展期腫瘤行Dixon手術(shù)，術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。由于內(nèi)分泌反應(yīng)，腸壁內(nèi)子宮內(nèi)膜殘?bào)w滲出的血液和細(xì)胞碎屑進(jìn)入腸壁內(nèi)，導(dǎo)致纖維化、瘢痕和腸腔狹窄；亦可為漿膜種植，滲出物可引起腸漿膜粘連，造成梗阻。本病術(shù)前診斷較為困難[13-16]，腸道子宮內(nèi)異癥病人輕者無(wú)癥狀，重者可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻，婦女同時(shí)合并有周期性消化道癥狀應(yīng)高度懷疑本病。在月經(jīng)周期的不同時(shí)間段做B超、CT、MRI及鋇劑造影、腸鏡等檢查，病灶有不同的表現(xiàn)或變化則有助于診斷。MRI、內(nèi)鏡超聲及內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢可作為術(shù)前檢查手段[17]。直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥病人腸壁病灶纖維化，易引起腸梗阻，對(duì)于直腸腫物直徑在1 cm以上的病人考慮手術(shù)治療，主張低前切除時(shí)手術(shù)切緣大于1 cm[18-19]，要根據(jù)術(shù)中探查情況盡量徹底切除異位病灶。

七、血運(yùn)性腸梗阻

血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜動(dòng)靜脈血管栓塞或血栓形成致使腸管缺血發(fā)生麻痹性腸梗阻。本文此例病人轉(zhuǎn)入我院后有明顯手術(shù)指征，行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)距屈氏韌帶約70 cm可見腸系膜根部攣縮，腸系膜血管輕度迂曲擴(kuò)張，小腸血運(yùn)尚可，小腸系膜根部有大小約3 cm×2 cm膜狀物覆蓋于腸系膜表面，并使系膜攣縮；保護(hù)腸系膜血管，仔細(xì)分離松解系膜表面膜狀物。病檢提示腸系膜內(nèi)結(jié)節(jié)間纖維結(jié)締組織增生伴局部玻璃樣變。

腸梗阻的病因相對(duì)復(fù)雜，90%以上系粘連、腫瘤、套疊等原因引起，其他原因引起的腸梗阻不到10%。膽結(jié)石、柿石性、放射性腸炎、小腸扭轉(zhuǎn)、小腸內(nèi)疝、乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥、腸系膜根部攣縮致血運(yùn)性腸梗阻、Meckel憩室誘發(fā)腸梗阻[16]等等，這些少見原因引起的腸梗阻的臨床診斷，往往是在剖腹探查手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前診斷很困難，準(zhǔn)確判斷和有效的治療(手術(shù)治療與非手術(shù)治療)是少見急性腸梗阻診治的關(guān)鍵。

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Diagnosis and treatment of rare intestinal obstruction

Zhang Tingtao, Zhang Qiulei, Qian Qun, Jiang Congqing, Liu Zhisu. Department of Colorectal & Anal Surgery, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, China

Jiang Congqing, Email:chqjiang@hotmail.com

Objective To elucidate the diagnosis and treatment of rare intestinal obstruction.Methods The clinical data of 20 cases of rare intestinal obstruction admitted on Department of Colorectal & Anal Surgery of our hospital during 5 years were retrospectively.Results The rare intestinal obstruction was induced by gallstone ileus in 3 cases, by persimmon stone in 4 cases, by radiation enteritis in 4 cases, by enteric volvulus in 2 cases, by hernia in the small intestine in 2 cases, by sigmoid endometriosis in 3 cases, and vascular supply origin caused by contracture in mesentery root in 1 cases. All the patients were cured surgically. Conclusions To recognize the clinical features of the rare intestinal obstruction is significant for its diagnosis and treatment.

Rare case; Intestinal obstruction; Diagnosis; Treatment

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心 湖北省衛(wèi)計(jì)委結(jié)直腸肛門外科質(zhì)量控制中心

江從慶，Email：chqjiang@hotmail.com

R656.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.003

2015-04-10)