胡 新，徐 佳

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

近年，隨著腔鏡技術(shù)的成熟及治療理念的革新，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)開展廣泛［1］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)不僅創(chuàng)傷小、康復(fù)快并可保留膽囊功能。雖然手術(shù)療效明顯，但專業(yè)的護理對患者恢復(fù)同等重要。現(xiàn)結(jié)合2011年1 月至2013 年12 月我科為79 例膽囊疾病患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的治療與護理經(jīng)驗，將圍手術(shù)期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組79 例患者中男34 例，女45 例;16 ～58歲，平均(47.2±5.7)歲。其中膽囊單發(fā)結(jié)石29 例，多發(fā)42例，合并膽固醇性息肉8 例。術(shù)前患者均經(jīng)脂餐實驗證實膽囊功能良好，結(jié)石短徑不小于0.3 cm。術(shù)前經(jīng)MRCP 或EUS除外膽總管結(jié)石，既往無膽囊炎、膽管炎、泥沙樣結(jié)石及心肺功能異常等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法全麻效果滿意后行腹部切口消毒并建立氣腹，3 孔法穿刺置入Trocar，腹腔鏡探查膽囊周圍情況，游離膽囊底部，用尖刀切開膽囊底，吸出膽汁后行膽道鏡探查。通過網(wǎng)籃套取結(jié)石或膽固醇息肉。結(jié)石及膽固醇息肉取凈后經(jīng)膽囊底切口緩慢注入泛影葡胺30 ml，C 形臂攝像確定膽道無殘留結(jié)石后縫合膽囊壁，留置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.3 結(jié)果79 例均在腹腔鏡下完成保膽取石術(shù)。手術(shù)時間68 ～115 min，平均(81.3±11.9)min。6 例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的膽漏，經(jīng)營養(yǎng)支持、充分引流等保守治療后痊愈，1 例出現(xiàn)墜積性肺炎，行抗炎化痰治療后痊愈。余者均無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院3 ～9 d，平均(5.7±2.9)d。術(shù)后隨訪1～4 年，無膽道損傷等術(shù)后遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院評估 入院后了解患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師制定手術(shù)方案及個體化護理方案。結(jié)合患者既往史，對患者的肝腎功能、循環(huán)、呼吸功能進行評估調(diào)整［2］。制定術(shù)前飲食方案，適當(dāng)增加營養(yǎng)，以經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)為主，停止引起消化負擔(dān)及產(chǎn)氣食物的攝入，預(yù)防術(shù)中腹脹。2.1.2 心理護理 患者多畏懼手術(shù)，心理承受能力差，且質(zhì)疑新技術(shù)的療效。護理過程中應(yīng)及時了解患者的心理活動，并針對其心理特點進行個體化溝通、疏導(dǎo)，以心理治療減輕患者的心理壓力［3］。

2.1.3 術(shù)前護理指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進行呼吸功能的鍛煉，并適應(yīng)床上排便與翻身;協(xié)助醫(yī)師對合并循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)性疾病患者對癥治療，進行相應(yīng)護理，以提高患者的手術(shù)耐受，并預(yù)防相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。告知吸煙患者至少戒煙2周。術(shù)日晨禁飲食，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。腹脹患者，術(shù)前留置胃腸減壓管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 返回病房后患者頭側(cè)偏，并去枕平臥，以防止嗆咳引發(fā)的誤吸，心電監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，并進行吸氧治療。麻醉蘇醒后可半坐臥位，以緩解切口牽拉引起的疼痛，并促進引流。指導(dǎo)并協(xié)助家屬叩背排痰、翻身及肢體按摩，待體征平穩(wěn)后早期離床，以防墜積性肺炎、褥瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后飲食護理 手術(shù)當(dāng)日禁飲食并予以靜脈補液治療;術(shù)后第1 天留置胃管者拔除胃管，如無惡心、嘔吐可進低脂流食，待排氣后改為低脂半流食至普食。糖尿病患者應(yīng)監(jiān)控血糖并予以糖尿病飲食，血糖控制不佳時進行胰島素治療。

2.2.3 黃疸的觀察與護理 術(shù)后黃疸可能與膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽總管或術(shù)中操作不當(dāng)引發(fā)膽道損傷有關(guān)。為預(yù)防黃疸引起的瘙癢，術(shù)后需修剪患者指甲，保持皮膚清潔，預(yù)防因指甲過長抓破皮膚引起感染。護理過程中需觀察并記錄患者尿、便及皮膚顏色的變化，并及時告知醫(yī)師，進行相應(yīng)護理。本組術(shù)后無黃疸發(fā)生。

2.2.4 腹腔引流管的護理 保持引流管通暢不僅利于降低腹腔感染、排出腹腔滲液，還可通過引流量及引流液顏色的改變早期發(fā)現(xiàn)膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥。如果膽汁性引流大于100 ml/d，即可診斷為膽漏。鮮血樣引流液持續(xù)大于200 ml/h、伴隨肢端濕冷及循環(huán)衰竭等休克癥狀時存在腹腔出血;膿性引流并伴發(fā)腹痛發(fā)熱或頑固性呃逆，查體有腹膜炎體征時多合并腹腔感染。以上癥狀發(fā)現(xiàn)時應(yīng)立即向醫(yī)師匯報，并做好相應(yīng)的護理措施。本組6 例患者手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3 d 發(fā)生膽漏，伴局限性腹膜炎，告知醫(yī)師后遵醫(yī)囑予以保持引流通暢、營養(yǎng)支持及抗炎等治療后瘺口愈合，經(jīng)以上治療與護理后2 ～7 d 經(jīng)影像學(xué)檢查證實瘺口愈合，拔除引流管，患者均痊愈出院。

2.2.5 其他并發(fā)癥的觀察與護理 腹腔鏡保膽取石術(shù)后亦會發(fā)生切口感染、墜積性肺炎、粘連性腸梗阻、肺栓塞等并發(fā)癥。如果腹部觸診切口下液體波動并伴局部腫痛及滲液，多是切口感染的征象;患者術(shù)后血氧飽和度驟降，并伴胸悶痛或咳黃痰等癥狀應(yīng)注意墜積性肺炎及肺栓塞的可能;腹部脹痛明顯且腸音活躍時應(yīng)考慮腸粘連;如果癥狀持續(xù)加重并出現(xiàn)嘔吐及停止排便、排氣時可診斷為腸梗阻。發(fā)現(xiàn)以上征象時應(yīng)立即告知醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)護理措施。本組1例患者因長期臥床出現(xiàn)墜積性肺炎，經(jīng)痰液引流、抗炎、霧化治療后痊愈出院。

2.3 出院健康指導(dǎo)膽囊結(jié)石及膽固醇息肉的發(fā)生與脂類攝入不均衡及不規(guī)律飲食習(xí)慣直接相關(guān)。制定個體化飲食方案可有效降低結(jié)石及膽固醇息肉復(fù)發(fā)率，促進患者康復(fù)。術(shù)后營養(yǎng)應(yīng)以富含維生素的易消化食物為主，兼顧營養(yǎng)平衡，3 個月后逐漸過渡為正常飲食。術(shù)后以有氧運動為主，以促進胃腸蠕動，防止腸粘連及腸梗阻。出院前制定復(fù)診計劃，以了解患者恢復(fù)情況，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定下一步的治療、康復(fù)方案。

［1］ 馬晗，李平，江濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)109 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):696-698.

［2］ 徐佳.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)的圍手術(shù)期護理體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):651，676.

［3］ 董秀萍，孫中慧.術(shù)前導(dǎo)入式健康教育對患者心理狀態(tài)的影響［J］.護理學(xué)雜志，2005，20(22):64-65.