孔延龍，于建平，朱萬坤，張 軼，劉宏斌(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050)

甲狀腺的良性腫瘤可發(fā)生于各年齡階層的女性，以中老年女性患者多見。臨床表現(xiàn)為頸前腫物，極少數(shù)患者可伴有壓迫氣管、食管，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽不適等癥狀。傳統(tǒng)開放手術(shù)頸部會(huì)留下瘢痕，影響美觀，對患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)，女性更為明顯。隨著腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)在國內(nèi)逐漸開展，其具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、頸部無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)［1-2］，深受我國青、中年女性患者的歡迎?，F(xiàn)回顧2013 年8 月至2014 年8 月我院為46 例甲狀腺良性腫瘤患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床資料，并與同期60 例開放甲狀腺腫瘤切除術(shù)進(jìn)行比較，對比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、引流量、術(shù)后血清IL-6 與TNFα 水平、術(shù)后并發(fā)癥及患者對美容效果的滿意度等?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料遴選2013 年8 月至2014 年8 月在我院行甲狀腺切除術(shù)的106 例患者為研究對象，選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后行病理檢查均明確診斷為甲狀腺良性腫瘤;(2)術(shù)前甲狀腺功能無明顯異常;(3)無頸部手術(shù)史;(4)腫塊直徑≤5 cm。根據(jù)患者意愿分為觀察組(胸乳入路腔鏡手術(shù)，n=46)與對照組(傳統(tǒng)開放手術(shù)，n=60)。兩組患者一般資料具有可比性，見表1。術(shù)前查體均可觸及甲狀腺腫大，腫物單發(fā)或多發(fā)、囊性或?qū)嵭?。甲狀腺功能正常。甲狀腺彩超或CT 檢查證實(shí)為甲狀腺占位性病變并初步確定腫瘤大概部位。電子喉鏡檢查喉部及聲門病變，鑒別術(shù)后聲音嘶啞。術(shù)中均行快速冰凍切片證實(shí)為良性病變。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

1.2 手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)禁飲食12 h。均氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.1 觀察組 行腔鏡甲狀腺切除術(shù)。全身麻醉后，患者取仰臥頸部過伸位，常規(guī)消毒、鋪巾。取兩乳間1 cm 縱行切口，達(dá)深筋膜層，剝離棒沿深筋膜向上至胸骨上窩，鈍性分離胸前間隙建立手術(shù)空間，置入腔鏡，分別于左、右兩乳暈上緣取5 mm、12 mm 切口，穿刺12 mm、5 mm Trocar，置入超聲刀及分離鉗，剝離棒沿深筋膜向上至胸骨上窩，在腔鏡直視下建立腔隙，超聲刀分離頸前筋膜，向上至甲狀軟骨環(huán)，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。超聲刀沿頸白線分離頸前肌群，皮外7號絲線縫入，向兩側(cè)牽引，牽開頸前肌群，充分顯露雙側(cè)甲狀腺，分離甲狀腺外科被膜，向內(nèi)上方輕推甲狀腺患側(cè)葉，暴露甲狀腺周圍血管，超聲刀慢檔電凝并離斷血管;繼續(xù)用超聲刀離斷甲狀腺患側(cè)葉峽部，銳性分離甲狀腺后被膜(保護(hù)甲狀腺后被膜完整，以免損傷喉返神經(jīng));向上繼續(xù)游離組織，離斷甲狀腺懸韌帶及側(cè)韌帶，超聲刀慢檔離斷甲狀腺上動(dòng)脈。標(biāo)本完全游離后，置入無菌標(biāo)本袋，沿Trocar 腔隙取出，標(biāo)本送快速冰凍病理檢查以排除惡性腫瘤。沖洗創(chuàng)面，徹底止血。鏡下用可吸收線縫合頸前肌群，創(chuàng)面放置引流管1根，自右側(cè)切口引出，拔除穿刺管，排盡皮下氣體，縫合胸壁切口。

1.2.2 對照組 行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)。麻醉方式及體位與觀察組基本相同。于胸骨柄上兩橫指取頸前切口長約5 cm，逐層切開，暴露術(shù)野，超聲刀沿腫瘤組織周圍切除病變腺體，創(chuàng)面嚴(yán)格止血，放置引流管于切口旁引出，逐層縫合。根據(jù)引流情況于術(shù)后1 ～2 d 拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)對比觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥、術(shù)后引流時(shí)間、引流量、手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α 水平及術(shù)后美容滿意度評分。分別于術(shù)前及術(shù)后6 h 應(yīng)用ELISA方法檢測血清IL-6、TNF-α 水平。美容滿意度評估采用10分制表示，0 代表不滿意，10 代表很滿意，由患者根據(jù)主觀感受選擇分?jǐn)?shù)，進(jìn)行評價(jià)測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后引流量較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后美容滿意度評分觀察組優(yōu)于開放組。觀察組術(shù)后發(fā)生皮下氣腫1 例，無聲音嘶啞及飲水嗆咳等其他并發(fā)癥發(fā)生。開放組術(shù)后2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中聲音嘶啞和飲水嗆咳各1 例，早期予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物及地塞米松后逐漸好轉(zhuǎn)。見表2。

2.2 IL-6 與TNF-α 水平的比較兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(ˉ±s)

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表3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α 水平的比較(±s，ρ/pg·ml-1)

表3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α 水平的比較(±s，ρ/pg·ml-1)

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤的傳統(tǒng)開放性手術(shù)由于切口位于頸前區(qū)，術(shù)后會(huì)在患者頸部留下永久性瘢痕，對于東方女性而言，除了影響美觀，還會(huì)給患者帶來巨大的心理影響。隨著工業(yè)技術(shù)的進(jìn)步，外科技術(shù)也迎來了蓬勃的發(fā)展。外科手術(shù)不僅要治療疾病，更應(yīng)兼顧術(shù)后美觀。甲狀腺腫瘤多以中青年女性為好發(fā)人群，所以兼具美容與微創(chuàng)特性的腔鏡甲狀腺切除術(shù)更容易被患者接受。

自1997 年Hüscher 等［3］開展首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)以來，雖然術(shù)后頸部仍留有手術(shù)瘢痕，但相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)有了顯著改善。這為甲狀腺腫瘤手術(shù)的發(fā)展指明了方向，隨著眾多臨床外科醫(yī)師的探索，腔鏡甲狀腺切除技術(shù)得到了不斷發(fā)展與完善，鎖骨上入路、胸乳入路、完全乳暈入路及腋窩入路等術(shù)式相繼出現(xiàn)并蓬勃發(fā)展，手術(shù)切口更小、更隱匿，甚至達(dá)到了術(shù)后頸部無瘢痕的美容效果。

經(jīng)鎖骨上入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是入路距離病變位置較近，便于中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，對意外情況可進(jìn)行緊急處理［4］，損傷范圍較小，術(shù)后康復(fù)較快。缺點(diǎn)是入路較傳統(tǒng)手術(shù)切口稍低，仍不能滿足現(xiàn)代女性的美容要求［5］，適合初期階段的腔鏡甲狀腺技術(shù)。胸乳入路、完全乳暈入路及腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)瘢痕位置比較隱蔽，可獲得相對滿意的美容效果［6］。經(jīng)腋窩入路甲狀腺切除術(shù)路徑及操作相對復(fù)雜，手術(shù)操作有一定的難度，適合技術(shù)比較純熟、度過學(xué)習(xí)曲線的團(tuán)隊(duì)。自2013 年開始我科施行經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，取得了較好的臨床治療效果。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn):(1)腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長。國內(nèi)學(xué)者靳小建等［7］曾率先對乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對比研究，他們認(rèn)為這兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間應(yīng)無差異。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者考慮可能與我們手術(shù)操作的熟練程度不足及超聲刀使用不熟練有關(guān)。(2)兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要因?yàn)殡S著超聲刀的普及，傳統(tǒng)開放手術(shù)及腔鏡甲狀腺手術(shù)的病變切除均由超聲刀完成，減少了組織、血管的大量結(jié)扎。兩種術(shù)式術(shù)中出血均極少。(3)觀察組術(shù)后引流量多，筆者考慮可能與術(shù)者的手術(shù)熟練水平及腔鏡手術(shù)操作范圍與創(chuàng)面較大有關(guān)。(4)觀察組術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，考慮可能觀察組由于腔鏡放大的作用及超聲刀的良好止血效果，使得術(shù)野更加清潔、清晰，提高了辨識(shí)度，大大降低了損傷神經(jīng)、血管及甲狀旁腺的幾率。觀察組術(shù)后發(fā)生皮下氣腫1 例，腔鏡術(shù)后皮下淤血、積液及氣腫發(fā)生率高的問題仍需在臨床工作中進(jìn)一步摸索，尋求解決的方法。開放組聲音嘶啞、飲水嗆咳各1 例，早期予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物及地塞米松后逐漸好轉(zhuǎn)。筆者考慮可能與開放組手術(shù)牽拉、熱輻射刺激及術(shù)后局部組織水腫有關(guān)。

IL-6、TNF-α 是臨床常見的炎性因子，常態(tài)下體內(nèi)含量非常低，在受到創(chuàng)傷或手術(shù)后機(jī)體內(nèi)含量會(huì)明顯升高［8］。IL-6 由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，能誘導(dǎo)B 細(xì)胞分化及產(chǎn)生抗體，參與機(jī)體免疫應(yīng)答，是機(jī)體、組織損傷的重要標(biāo)志物［9］。TNF-α 主要由巨噬細(xì)胞、活化的淋巴細(xì)胞、B 細(xì)胞等產(chǎn)生，是在炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)。它可作為組織損傷及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的一個(gè)主要指標(biāo)［10］。忻穎等［11］通過對比術(shù)后IL-6 表明，腔鏡甲狀腺手術(shù)后引流量雖然多于開放手術(shù)，但兩組術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耿中利等［12］通過甲狀腺腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)后C 反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-2 及TNF-α 等指標(biāo)的對比，證明腔鏡手術(shù)對機(jī)體的損傷不高于甚至低于傳統(tǒng)手術(shù)。我們通過兩組患者的對比發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后IL-6、TNF-α 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明觀察組對機(jī)體組織損傷小于對照組。

在手術(shù)操作中，腔鏡甲狀腺切除術(shù)需廣泛分離皮下組織，創(chuàng)傷面積大，因此有學(xué)者提出疑問，腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)大，是否為微創(chuàng)手術(shù)?通過兩組炎性因子對比，證實(shí)腔鏡甲狀腺切除術(shù)確實(shí)比開放式手術(shù)對機(jī)體組織損傷小，但目前尚未真正達(dá)到微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)(創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快)。因此筆者認(rèn)為，腔鏡甲狀腺手術(shù)僅對患者有良好的心理效應(yīng)，可認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)為美容手術(shù)，目前尚不屬于微創(chuàng)手術(shù)，或可稱之為易占波等學(xué)者提出的“心理微創(chuàng)”［13］。

綜上所述，雙側(cè)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷較小，美容效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)。雖然手術(shù)要求較高，但其優(yōu)勢明顯，對甲狀腺腫瘤患者尤其現(xiàn)代女性患者是較好的選擇。

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