★ 陳昉 甘球恩 (東莞市清溪醫(yī)院 廣東 東莞523660)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)是指肘關(guān)節(jié)后脫位，且伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的癥狀。由于其治療困難，預(yù)后常常不理想，因而具有“恐怖”之稱，該病癥由Hotchkiss1996年提出并命名［1］。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療水平的不斷提高，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)方式有所改善，但是由于具有復(fù)雜的損傷機(jī)制和預(yù)后影響因素，因而仍然是骨科手術(shù)治療的難點(diǎn)。本文采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取我院2010年4月—2014年3月收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者資料36例，結(jié)果顯示，采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者中，男性26例，女性10例;最小年齡21歲，最大年齡54歲，平均年齡(38±5.3)歲;受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間最短為2d，最長(zhǎng)為12d，平均間隔時(shí)間為(4.2±0.7)d?；颊叩闹怅P(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為(62.36±8.0)o，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為(72.35±9.0)o。

所有患者均采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療方法。以上患者經(jīng)過(guò)診斷，均符合肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，發(fā)生左側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折的患者11例，發(fā)生右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折的患者25例?；颊咧聜脑虬?因運(yùn)動(dòng)受傷的患者4例，因摔倒受傷的患者7例，因車禍?zhǔn)軅幕颊?0例，因高處墜落受傷的患者5例。所有患者性別、年齡、受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間等一般臨床資料經(jīng)過(guò)分析，均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 骨折分型 橈骨頭骨折CT掃描后按照Hotchkiss改良的Mason-Johnson法分類［2］，I型(橈骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊移位＜2mm)2例;II型(關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊移位＞2mm)17例;III型(粉碎骨折)7例。尺骨冠狀突骨折按照Regan-Morrey分型法［3］，I型(冠狀突尖部骨折)20例，II型(冠狀突骨塊大小≤50%冠狀突高度)12例，III型(冠狀突基底骨折)4例。

1.3 治療方法 所有患者先排除血管神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后均進(jìn)行肘關(guān)節(jié)X線及三維CT檢查，同時(shí)檢查患者肘關(guān)節(jié)韌帶及周圍軟組織的損傷情況。術(shù)前制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，根據(jù)患者的病情，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，也可以采取全麻的方式。手術(shù)必須有序修復(fù)受損傷的結(jié)構(gòu)［4］，由深至淺依次修復(fù)冠狀突、前關(guān)節(jié)囊、橈骨小頭、外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶。

手術(shù)步驟［5-7］:(1)修復(fù)冠狀突及前關(guān)節(jié)囊:采用前內(nèi)側(cè)“S”入路固定尺骨冠突骨折，在患者的肱骨內(nèi)上髁上約3cm處，經(jīng)過(guò)內(nèi)上髁弧形向遠(yuǎn)端延伸，此入路直接分開肱肌就能暴露出冠狀突，也可以修復(fù)斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶。冠狀突骨折塊根據(jù)大小采用Herbert螺釘或者愛(ài)惜邦線進(jìn)行固定。對(duì)于足夠大的骨塊，盡量采用Herbert螺釘固定［8］，固定效果確實(shí)。如果骨塊過(guò)小，無(wú)法螺釘固定，則利用骨隧道，將關(guān)節(jié)囊、肱肌止點(diǎn)及骨塊通過(guò)愛(ài)惜邦線固定打結(jié)于尺骨背側(cè)面。固定冠狀突骨折塊后修復(fù)前方的關(guān)節(jié)囊。(2)修復(fù)橈骨頭骨折及外側(cè)副韌帶:采用肘后做外側(cè)切口，從肱骨的外上髁肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，同時(shí)暴露橈骨小頭及外側(cè)副韌帶，采用Herbert螺釘將橈骨小頭骨折端進(jìn)行固定，橈骨小頭骨折塊盡量復(fù)位固定，如確實(shí)粉碎嚴(yán)重?zé)o法固定也應(yīng)行橈骨小頭置換術(shù)，單純切除橈骨小頭會(huì)嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能。Herbert螺釘不可過(guò)長(zhǎng)，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng);需要反復(fù)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確定無(wú)阻礙和異常摩擦。錨釘或不吸收線縫合固定斷裂的外側(cè)副韌帶。(3)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶:冠狀突、橈骨小頭及LCL修復(fù)后，檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如果仍有不穩(wěn)定，則需要通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路，修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。術(shù)后予患肢石膏托固定3周，每日予輕柔被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］，主要分為四個(gè)方面:疼痛45分，運(yùn)動(dòng)20分，穩(wěn)定性10分以及日常生活25分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，60分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后，術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，按照Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，36例患者中評(píng)價(jià)為優(yōu)的20例，良13例，中1例，差2例，優(yōu)良率為91.67%。患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為(110±15.0)o，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為(135±10.0)o。與手術(shù)前進(jìn)行比較，具有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是指人體內(nèi)由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)所組成的復(fù)合關(guān)節(jié)［9］。其中，肱尺關(guān)節(jié)的骨性咬合對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用。

肘關(guān)節(jié)在人們的日常生活中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，能夠有效地保證手臂持重和上肢的任意移動(dòng)。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多發(fā)于青年群體，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力所引起，屬于一種復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位。相關(guān)研究結(jié)果表明，橈骨頭和尺骨頭冠狀突在維持人體肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面具有積極作用［10］，因此，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)，一定要注意對(duì)橈骨頭和尺骨冠狀突的骨組織和骨折周圍的軟組織進(jìn)行解剖復(fù)位。

手術(shù)治療重視對(duì)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建，使其處于環(huán)中的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。尺骨冠狀突骨折需要對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定治療，以保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于發(fā)生橈骨骨折的患者，根據(jù)需要和骨折類型，選擇合適的固定方式對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定治療，可以有效地對(duì)肘關(guān)節(jié)的前、內(nèi)、外側(cè)柱的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，從而保持穩(wěn)定?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诠δ芑謴?fù)訓(xùn)練，能夠極大地促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征外科手術(shù)能夠及時(shí)地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，而且還能夠促進(jìn)患者術(shù)后的早期活動(dòng)，對(duì)恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能具有積極意義。

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